醫(yī)藥卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷與治療

1、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的定義卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的定義 l卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：指供應(yīng)卵巢囊腫的血管發(fā)生了扭曲， 使卵巢囊腫缺血，甚至壞死、破裂,引起劇烈腹痛。 l特點特點：婦科急腹癥之一，約10%卵巢囊腫發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。 好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動度良、重心偏于一側(cè)的 腫瘤（如囊性畸胎瘤、粘液性及漿液性囊腺瘤最易發(fā) 生蒂扭轉(zhuǎn)），多發(fā)生在體位急驟變動時、妊娠早期或 產(chǎn)后。 l特殊類型特殊類型：卵巢過度刺激綜合征致卵巢/附件扭轉(zhuǎn) 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的解剖學(xué) 臨床表現(xiàn) l典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、 嘔吐甚至休克，系腹膜牽引絞窄引起。 l亦有疼痛發(fā)作輕緩者，則為瘤蒂扭轉(zhuǎn)較慢而不 嚴重。扭轉(zhuǎn)急劇者伴

2、有嘔吐；偶因子宮內(nèi)膜血 管充血而致有少量陰道流血。 體征及輔助檢查 l可有發(fā)熱及腹肌緊張（腹膜刺激征可不明顯） l婦科檢查捫及腫物張力較大，有壓痛，以瘤蒂部最明顯，并有肌緊張。 lB超(1)盆腔內(nèi)見異常腫塊,患側(cè)卵巢消失;(2)腫塊中等大小,以囊性或囊實性多 見,早期瘤壁光滑,晚期可模糊欠清;(3)腫塊位置高,多見于宮底前方;(4)CDFI 示血流減少或消失;(5)腫塊有壓痛,可伴盆腔積液. l血常規(guī)：WBC可升高也有正常者。 病例分析病例分析 l病例1：因“停經(jīng)26+3周，下腹疼痛2天，加重伴惡心、嘔吐半天”入院。入 院查：腹肌軟，右中下腹壓痛，無反跳痛。血常規(guī)：WBC13.09，N81.8

3、%。 入院后普外科會診不排除闌尾炎，予抗炎治療，夜間疼痛發(fā)作，伴惡心、嘔 吐，查腹肌略緊，壓痛、反跳痛均陽性，血常規(guī)12.42，N76.4%。復(fù)查B超 右附件68*62mm的囊性回聲，內(nèi)透聲欠佳。此后腹痛緩解。次日在B超引導(dǎo) 下穿刺抽液，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)14.06，N67.1%。 l較典型的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)病例：有囊腫病史及促性腺激素使用病史，孕3月B 超提示附件囊性占位;有腹痛伴惡心、嘔吐；下腹部壓痛, 有腹膜刺激征但不 是特別嚴重；B超提示右附件包塊直徑6-7cm。 病例分析病例分析 l病例2：因“檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5月，腹痛6天，加重1天”入院。入院查：腹 肌軟，下腹部無壓痛及反跳痛。血常規(guī)：

4、WBC7.11，N79.2%。因合并甲亢 內(nèi)分泌科會診不宜手術(shù)。予對癥處理后腹痛加重，腹肌仍軟，但下腹部壓痛 及反跳痛均陽性。復(fù)查血常規(guī)： WBC5.16，N69.2%。即日在全麻下手術(shù)。 術(shù)中見右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)3周，左側(cè)卵巢畸胎瘤，行右附件切除術(shù)+左側(cè)卵 巢囊腫剝除術(shù)。術(shù)后2天體溫38.2，復(fù)查血常規(guī)10.09，N75.6%。 l病例特點：有囊腫病史且為囊實性腫物；腹痛加重，不伴惡心、嘔吐，但隨 病情發(fā)展出現(xiàn)腹膜刺激征；B超提示右附件包塊直徑10cm，左側(cè)附件包塊9cm。 診斷了蒂扭轉(zhuǎn)，有手術(shù)指征，但應(yīng)合并未正規(guī)治療且未控制的甲亢，故未及 時手術(shù)。腹痛6天，卵巢未壞死，考慮包塊大，蒂寬，血

5、運阻斷不完全。 l根據(jù)腫物病史，急劇發(fā)作的腹痛，盆腔觸及包塊和宮 角蒂部的壓痛不難作出診斷。 診斷 鑒別診斷鑒別診斷 l急腹癥的病因：炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔等 l右下腹疼痛：闌尾炎, 腹股溝嵌頓疝, 局限性腸炎, 腸 系膜淋巴結(jié)炎, 小腸穿孔, 腸梗阻, 腸結(jié)核, 腸腫瘤，輸 尿管結(jié)石 l尿潴留, 膀胱炎 l宮外孕破裂, 盆腔及盆腔臟器炎癥, 盆腔膿腫, 。 鑒別診斷鑒別診斷 l穿孔或臟器扭轉(zhuǎn)常發(fā)病突然 l炎癥起病緩慢而呈逐漸加重 l持續(xù)的疼痛常提示炎癥或血運障礙 l間歇而陣發(fā)加重的疼痛常表示空腔臟器的梗阻 鑒別診斷鑒別診斷 l驟然發(fā)作的腹痛若伴有腹瀉和膿血便常提示有腸道的感染； l如腹

6、痛無排便和排氣則可能有腸梗阻； l腹痛伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的 感染或結(jié)石。 鑒別診斷鑒別診斷 l壓痛與肌緊張： l固定部位的、持續(xù)性的深部壓痛伴有肌緊張常為炎 癥。 l表淺的壓痛或感覺過敏，或輕度肌緊張而壓痛不明 顯、疼痛不劇烈，常為鄰近器官病變引起的牽涉痛。 l全腹都有明顯壓痛、反跳痛與肌強直，為空腔臟器 穿孔。 治療原則 l蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確認，應(yīng)盡快行手術(shù)治療。術(shù)時應(yīng)在 蒂根下方鉗夾，將腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂一并切除， 鉗夾前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn)，以防栓塞脫落。 手術(shù)方式及途徑 l附件切除附件切除：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)的治療方法是 行患側(cè)附件切除術(shù) ，避免來自卵巢靜脈血栓栓 塞的危

7、險。 l經(jīng)腹及經(jīng)腹腔鏡經(jīng)腹及經(jīng)腹腔鏡： 手術(shù)方式 保守性手術(shù)：附件松解、囊腫剔除附件松解、囊腫剔除 國外有學(xué)者報道27例妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者22例接受保守手術(shù)后，無 一例發(fā)生術(shù)后血栓栓塞。江靜逸等提出本病可行保守手術(shù)，指征是良性囊腫 直徑412cm（平均8cm）、扭轉(zhuǎn)度數(shù)在360且無卵巢壞死者; 保守性手術(shù)保守性手術(shù) l302醫(yī)院李巨：保持附件處于扭轉(zhuǎn)狀態(tài)，將腫物向?qū)?cè) 提拉，縱行剪開患者骨盆漏斗韌帶表面的腹膜約1cm， 銳性分離卵巢動、靜脈，可見直徑約1-2mm的卵巢動 脈及2-4mm的卵巢靜脈各1-2根，游離卵巢靜脈，并以 7號絲線在扭轉(zhuǎn)蒂的根部上方（近心端）3cm處結(jié)扎。 將附件復(fù)

8、位，觀察輸卵管在15-30秒內(nèi)由紫黑色轉(zhuǎn)為粉 紅色，卵巢在1min內(nèi)轉(zhuǎn)為灰白色后，按常規(guī)方法摘除 卵巢腫瘤。 徐其良等報道36例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者在超 聲下穿刺抽出囊液后注入無水乙醇等藥物治 療，27例癥狀緩解，其認為經(jīng)穿刺后蒂扭轉(zhuǎn) 可自行恢復(fù)。 保守性手術(shù)保守性手術(shù) 卵巢是否壞死的判斷 l單純從卵巢的顏色來判斷卵巢壞死程度不可取， Oelsner報道藍黑色扭轉(zhuǎn)的附件與日后卵巢活力無關(guān)。 67.4%表面呈暗紫色或黑紫色卵巢術(shù)后3d彩超顯示有血 流。 l綜合扭轉(zhuǎn)周數(shù)、松緊、時間。如扭轉(zhuǎn)時間大于4d，術(shù) 前患者有高熱、白細胞明顯高、卵巢壞死或壞疽、腹 膜炎及卵巢、子宮的動脈、靜脈均有血栓形成，造成 卵巢不可逆損傷者不宜保留卵巢。 預(yù)后預(yù)后 l全身狀況：大多數(shù)手術(shù)切除后即可順利恢復(fù)，因腫瘤 多為良性，預(yù)后一般良好。如扭轉(zhuǎn)嚴重或時間過長， 腫瘤已有繼發(fā)感染，或已破裂，內(nèi)容物溢入腹