院內(nèi)血糖管理及糖尿病護(hù)理新進(jìn)展

1、院內(nèi)血糖管理和糖尿病護(hù)理院內(nèi)血糖管理和糖尿病護(hù)理 新進(jìn)展新進(jìn)展 背景 中國糖尿病患病中國糖尿病患病 率率 20歲以上人群 糖尿病患病率達(dá)9.7% 糖尿病前期患病率達(dá) 15.5%。 背景 在院患者中糖尿病人群比例上升在院患者中糖尿病人群比例上升 各種因素導(dǎo)致血糖代謝紊亂加重各種因素導(dǎo)致血糖代謝紊亂加重 1.疾病、手術(shù)、情緒等應(yīng)激 2.藥物及TPN等治療手段對(duì)血糖影響 3.飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變 血糖等代謝紊亂對(duì)疾病預(yù)后的影響血糖等代謝紊亂對(duì)疾病預(yù)后的影響 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO，1999) 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平靜脈血漿葡萄糖水平 （mmol/L） 1.糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖

2、 11.1 2.或空腹血漿血糖7.0 3.或葡萄糖負(fù)荷后兩小時(shí)血糖11.1 無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù) 檢查，但不做第三次OGTT檢 查 糖代謝狀態(tài)分類（WHO，1999） 糖代謝分類糖代謝分類 靜脈血漿葡萄糖（靜脈血漿葡萄糖（mmol/L） 空腹血糖空腹血糖 FPG 糖負(fù)荷糖負(fù)荷2小時(shí)血糖小時(shí)血糖 PPG 正常血糖正常血糖 NGR6.17.8 空腹血糖受損空腹血糖受損 IFG 6.1-7.07.8 糖耐量減低糖耐量減低 IGT 7.07.8-11.1 糖尿病糖尿病 DM7.011.1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO，1999） 注意： 空腹的定義是至少小時(shí)沒有熱量的攝入； 隨機(jī)是指一天當(dāng)中的任意時(shí)間

3、而無論上次進(jìn)餐的隨機(jī)是指一天當(dāng)中的任意時(shí)間而無論上次進(jìn)餐的 時(shí)間和攝入量。時(shí)間和攝入量。 IFG或IGT的診斷應(yīng)根據(jù)個(gè)月內(nèi)的兩次OGTT結(jié)果 平均值來判斷。 對(duì)無糖尿病癥狀，僅一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷對(duì)無糖尿病癥狀，僅一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷 標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)查結(jié)果未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)定標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)查結(jié)果未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)定 期復(fù)查。期復(fù)查。 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1999） 各種應(yīng)急情況下可出現(xiàn)血糖暫時(shí)升高，不能以此 診斷糖尿病，應(yīng)追蹤隨訪。 同時(shí)，注意鑒別腎性尿糖、非葡萄糖尿糖，甲亢、 胃腸吻合術(shù)后、彌漫性肝病出現(xiàn)的餐后. 小時(shí)血糖升高，以及使用激素后出現(xiàn)的一過性高 糖等 妊娠糖尿病診

4、斷標(biāo)準(zhǔn) 孕孕24-28周行周行75g葡萄糖葡萄糖OGTT試驗(yàn)試驗(yàn) 空腹空腹5.1mmol/L 1h血漿血糖血漿血糖10.0mmol/L 2h血漿血糖血漿血糖8.5mmol/L 達(dá)到或超過至少一項(xiàng)即可診斷妊娠糖尿病達(dá)到或超過至少一項(xiàng)即可診斷妊娠糖尿病 妊娠前的準(zhǔn)備妊娠前的準(zhǔn)備妊娠期間的管理妊娠期間的管理分娩后的管理分娩后的管理 停用口服降糖藥 物，改為用胰島 素控制血糖 1-2周就診一次，抽查 血糖 糖尿病合并妊娠 者注意血糖監(jiān) 測，適時(shí)減少胰島 素用量，避免低血 糖 血糖控制目標(biāo)： 空腹血糖:3.9- 6.5mmol/L 餐后血糖 8.5mmol/L HbA1c7.0%，盡 量6.5% 血壓控

5、制在 130/80mmHg以下 血糖控制目標(biāo)： 空腹、餐前或睡前血 糖3.3-5.3mmol/L 餐后1h7.8mmol/L 餐后2h6.7mmol/L HbA1c6.0% 血壓控制在 130/80mmHg以下 盡量按預(yù)產(chǎn)期采用陰 道分娩 妊娠糖尿病使用胰 島素者多數(shù)可 在分娩后停用胰島 素 分娩后血糖正常者 應(yīng)在產(chǎn)后6周行OGTT， 重新評(píng)估糖代謝情 況并進(jìn)行終身隨訪 妊娠糖尿病患者的管理 妊娠糖尿病可選用的胰島素 胰島素類型胰島素類型起效時(shí)間起效時(shí)間高峰時(shí)間（小時(shí)）高峰時(shí)間（小時(shí)）持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）持續(xù)時(shí)間（小時(shí)） 人胰島素人胰島素R NPH 預(yù)混人胰島素預(yù)混人胰島素30R 預(yù)混人胰島素預(yù)混

6、人胰島素50R 速效胰島素類似物速效胰島素類似物 -門冬胰島素門冬胰島素 30分鐘分鐘 1.5小小 時(shí)時(shí) 30分鐘分鐘 30分鐘分鐘 10-20分鐘分鐘 1.5-3.5 4-12 2-8 2-8 1-3 7-8 24 24 24 3-5 兒童及青少年糖尿病控制目標(biāo) 血糖控制目標(biāo)范圍（血糖控制目標(biāo)范圍（mmol/L） 餐前餐前睡前睡前/夜間夜間HbA1c理由理由 1型型 糖尿病糖尿病 幼兒幼兒-學(xué)齡前期學(xué)齡前期 （0-6歲）歲） 5.6-10.06.1-11.17.5% 脆性，易發(fā)生低血糖脆性，易發(fā)生低血糖 學(xué)齡期學(xué)齡期 （6-12歲）歲） 5-105-105.6-105.6-108%8%青春期

7、前低血糖風(fēng)險(xiǎn)相青春期前低血糖風(fēng)險(xiǎn)相 對(duì)高，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相 對(duì)低對(duì)低 青春期和青春期和 青少年期青少年期 （13-19歲）歲） 5.0-7.25.0-7.25.0-8.35.0-8.3小于小于7.5%7.5%1.有嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)有嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn) 2.需要考慮發(fā)育和精神需要考慮發(fā)育和精神 健康健康 3.如無過多低血糖發(fā)生如無過多低血糖發(fā)生 ，能達(dá)到，能達(dá)到7%以下更好以下更好 2型型 糖尿病糖尿病 7 7小于小于7.0%7.0%保持正常生長發(fā)育，避保持正常生長發(fā)育，避 免肥胖或超重，避免低免肥胖或超重，避免低 血糖血糖 幼兒及青少年 糖尿病可選用的胰島素 SFDA批準(zhǔn)用于2

8、歲以上的兒童糖尿病患者， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒童遺傳代謝學(xué)組兒童及青 少年糖尿病的胰島素治療指南推薦用藥 門冬胰島素門冬胰島素 可用于12歲以上兒童糖尿病患 者 賴脯胰島素 SFDA批準(zhǔn)可用于6歲以上兒童糖尿 病患者 地特胰島素 可用于12歲以上兒童糖尿病患 者 甘精胰島素 老年糖尿病 年齡60歲的 糖尿病患者 （西方65 歲），包括 60歲以前診 斷和60歲以 后診斷為糖 尿病者 定義 絕大多數(shù)為2型糖 尿病，異質(zhì)性較 大 多數(shù)起病緩慢， 多無癥狀 部分以并發(fā)癥為 首發(fā)表現(xiàn) 部分存在潛在的 伴隨疾病 特點(diǎn) 老年人常伴有器 官功能減退，應(yīng) 注意口服降糖藥 的適應(yīng)癥和禁忌 癥 治療重點(diǎn)是避免 低血糖發(fā)生

9、，而 非強(qiáng)化治療控制 血糖 注意事項(xiàng) 圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)（一）： 擇期手術(shù)： 術(shù)前術(shù)前：FPG（空腹）7.8mmol/L，PPG（餐后血糖） 10.0mmol/L； 術(shù)中術(shù)中：中、大型手術(shù)，血糖宜控制在5.0-11.0mmol/L之 間； 術(shù)后術(shù)后：中、小手術(shù)后FPG7.8mmol/L，隨機(jī)血糖 10.0mmol/L，通過胰島素輸注將血糖控制在7.8- 10.0mmol/L之間。 2013中國糖尿病防治指南 圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)（二）： 急診手術(shù)：急診手術(shù)：如胃穿孔等急腹癥，以搶救生命為主，血糖控制范 圍可以適當(dāng)放寬。如同時(shí)合并有DKA、HHS等急性并發(fā)癥時(shí)，則 要先糾正代謝紊亂，至血糖14

10、.0mmol/L，需內(nèi)、外科醫(yī)師密切 合作。 眼科手術(shù)：空腹血糖控制在6.7 mmol/L以下。 2013中國糖尿病防治指南 圍手術(shù)期血糖管理流程：術(shù)前 詳細(xì)病史及體格檢查詳細(xì)病史及體格檢查 確定糖尿病分型及其治療方案確定糖尿病分型及其治療方案 評(píng)估患者血糖控制情況，及并發(fā)癥情況評(píng)估患者血糖控制情況，及并發(fā)癥情況 術(shù)前監(jiān)測血糖，每天至少術(shù)前監(jiān)測血糖，每天至少3-43-4次次/d/d 糖尿病患者手術(shù)最好安排在上午糖尿病患者手術(shù)最好安排在上午 腸道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備期間腸道準(zhǔn)備期間減少減少胰島素劑量胰島素劑量 停用停用短效胰島素以及口服降糖藥物短效胰島素以及口服降糖藥物 圍手術(shù)期血糖管理流程：

11、術(shù)后 術(shù)后持續(xù)GI（葡萄糖-胰島素）注射24h，至患者 開始正常進(jìn)食 GI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前給 予皮下胰島素或者口服藥物 基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案更適合術(shù)后血糖管理 術(shù)后糖尿病降糖藥物可能需要調(diào)整 出院前評(píng)估胰島素用量 卒中患者血糖 我國：約68.7%的卒中患者合并高血糖 22.9%為新診斷糖尿病 19.4%有糖尿病史 26.4%為糖尿病前期 腦卒中患者出現(xiàn)高血糖原因 可能原因1：原有血糖高，未發(fā)現(xiàn) 院內(nèi)多次血糖監(jiān)測顯示高血糖 建議查HbA1c HbA1c高，說明平時(shí)血糖高 HbA1c正常，說明應(yīng)激反應(yīng) 腦卒中患者出現(xiàn)高血糖原因 可能原因2：腸內(nèi)營養(yǎng) u配方中碳水化合物比例較高

12、（建議用瑞代） u單位時(shí)間內(nèi)輸入的營養(yǎng)素濃度過高 u口服降糖藥或胰島素用量不夠 腦卒中患者出現(xiàn)高血糖原因 可能原因3：可導(dǎo)致血糖升高的藥物 u糖皮質(zhì)激素 如潑尼松、地塞米松、氫化可的松等，均能增 加肝糖原分解，并減少組織對(duì)糖的利用和分解 u利尿劑 如速尿，能抑制胰島素的分泌，使血糖升高 u腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素 u甘露醇與甘油果糖 血糖控制目標(biāo) 血糖控制目標(biāo) 血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo) 非重癥住院患者 一般餐前血糖7.8mmol/L，隨機(jī)血糖10.0mmol/L 隨機(jī)血糖10mmol/L 對(duì)之前接受嚴(yán)格血糖控制且平穩(wěn)的患者需要更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo) 對(duì)短期高血糖患者或并發(fā)癥較嚴(yán)重的患者，血糖控

13、制目標(biāo)較松 危重患者 血糖目標(biāo)7.8-10mmol/L 當(dāng)血糖10mmol/L時(shí)開始胰島素治療 對(duì)大部分危重患者保持血糖在7.8-10mmol/L 進(jìn)一步降低血糖可能有更多的潛在益處 院內(nèi)高血糖的控制方式 v 危重患者 靜脈持續(xù)輸注胰島素 v 非重癥住院患者 口服藥 多次胰島素皮下輸注（MDI） 持續(xù)胰島素皮下輸注（CSII） 低血糖的危害 高血糖不會(huì)立即致死，低血糖能 低血糖以后會(huì)出現(xiàn)反跳性高血糖，治療更 加困難 影響患者的依從性和對(duì)醫(yī)生的信任 低血糖 l可表現(xiàn)為無先兆癥狀低血糖昏迷 l心悸、焦慮、出汗、饑餓感等 l不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 交感神經(jīng)興奮 中樞神經(jīng)癥狀 l神經(jīng)改變、認(rèn)知障礙、抽搐和

14、昏迷 夜間低血糖 屢發(fā)者 老年患者l行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀 糖尿病患者的低血糖標(biāo) 準(zhǔn)為3.9mmol/L （70mg/dl） 定 義 表 現(xiàn) 低血糖 誘因 小劑量開始， 逐漸加量， 謹(jǐn)慎調(diào)整劑 量 對(duì)策 患者應(yīng)定時(shí)定 量進(jìn)餐，如果 進(jìn)餐量減少應(yīng) 相應(yīng)減少藥物 劑量，有可能 誤餐時(shí)應(yīng)提前 做好準(zhǔn)備 胰島素或胰 島素促泌劑 未按時(shí)進(jìn)食 或進(jìn)食過少 低血糖的誘因與對(duì)策 運(yùn)動(dòng)量增加 酒精攝入，尤 其空腹飲酒 避免酗酒和 空腹飲酒 低血糖反復(fù) 發(fā)生者 運(yùn)動(dòng)前增加額 外的碳水化合 物攝入 調(diào)整治療方 案或適當(dāng)調(diào) 高血糖控制 目標(biāo) 對(duì)策 對(duì)策 對(duì)策 對(duì)策 中國2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版

15、每每15分鐘監(jiān)測血糖一次分鐘監(jiān)測血糖一次 低血糖的診治流程 懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖水平以明確診斷懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖水平以明確診斷 口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳） 意識(shí)清楚者意識(shí)清楚者 無法測定血糖時(shí)暫按低血糖處理 給予50%葡萄糖液20ml靜推 意識(shí)障礙者意識(shí)障礙者 再給予15g葡萄糖口服 血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/L （70mg/dl70mg/dl） 血糖在血糖在3.9mmol/L3.9mmol/L （70mg/dl70mg/dl）以上，）以上， 但距離下一次就餐時(shí)間但距離下一次就餐時(shí)間 在一個(gè)小時(shí)以上在一個(gè)小時(shí)以上 給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物 繼續(xù)給予50%葡萄

16、糖60ml 血糖仍血糖仍3.0mmol/L3.0mmol/L （54mg/dl54mg/dl） l了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者， 還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo) l注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病 l建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，有條件者可動(dòng)態(tài) 監(jiān)測血糖 l對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡；兒童 或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn) l持續(xù)靜脈滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮質(zhì)激素 l注意長效磺脲類藥物或中長效胰島素所致低血糖不 易糾正持續(xù)時(shí)間較長，可能需要長時(shí)間葡萄糖輸注 l意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48小時(shí) 低血糖已糾正低血糖已糾正低血糖未糾正低血糖未糾正 中國2 型糖

17、尿病防治指南2010 討論稿 15克碳水化合物來源克碳水化合物來源 中國2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版 l阿卡波糖會(huì)抑制多糖的分解，減慢碳水化合物的分解吸收 l預(yù)防或出現(xiàn)低血糖時(shí)，需服用葡萄糖而非糕點(diǎn)等其他碳水化合物 半半杯橘子汁杯橘子汁2大塊方糖 大塊方糖 （咖啡用糖）（咖啡用糖） 2-5片葡萄糖片片葡萄糖片1杯脫脂奶粉杯脫脂奶粉 服用阿卡波糖的患者 重度低血糖的治療 中國2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版 潘長玉主譯. Joslin糖尿病學(xué), 第14版, 2007年5月 教育患者家人和朋 友了解重度低血糖 的后果及急救措施 發(fā)生糖尿病昏迷時(shí)： l撥打120急救中心

18、電話 l不要口服任何東西 l嘗試從口腔給予蜂 蜜或葡萄糖凝膠使 其在頰粘膜吸收 危機(jī)過后，患者提醒醫(yī) 生自己發(fā)生過一次低血 糖，并且嚴(yán)重到了搶救 的地步 低血糖癥與低血糖反應(yīng) 低血糖癥 血糖2.8mmol/L（50mg/dl）+低血糖癥狀體征， 及進(jìn)糖后可緩解 低血糖反應(yīng) 有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一 定2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引起升 糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有 關(guān) 使用胰島素治療患者的 血糖監(jiān)測方案 使用胰島素治療者 血糖未達(dá)標(biāo)者血糖未達(dá)標(biāo)者， 每天每天監(jiān)測血糖應(yīng)監(jiān)測血糖應(yīng)5次次 多次注射治療者 應(yīng)監(jiān)測7點(diǎn)血糖，避免低血糖 血糖達(dá)標(biāo)者，每天血糖

19、達(dá)標(biāo)者，每天 監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖2-4次次 監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖使用基礎(chǔ)胰島素使用基礎(chǔ)胰島素使用預(yù)混胰島素使用預(yù)混胰島素使用餐時(shí)胰島素使用餐時(shí)胰島素 空腹血糖 晚餐前血糖 餐后血糖 胰島素注射部位的選擇及輪換 腹部 吸收速度最快 輪換 手臂 吸收速度第二 輪換 大腿 吸收速度最慢 輪換 臀部 吸收速度第三 輪換 1 2 3 4 不同部位同一部位內(nèi) 胰島素的皮膚注射 穿刺時(shí)避免針頭插在瘢痕或痣穿刺時(shí)避免針頭插在瘢痕或痣處處 選擇大腿外側(cè)或上臂外側(cè)時(shí)應(yīng)避選擇大腿外側(cè)或上臂外側(cè)時(shí)應(yīng)避 免針頭刺入肌肉免針頭刺入肌肉內(nèi)內(nèi) 使使用中三餐前按時(shí)輸注負(fù)荷量用中三餐前按時(shí)輸注負(fù)荷量胰胰 島素島素 短效短效胰島素是餐前

20、胰島素是餐前30 min 輸輸注注 胰島素類似物是進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐中胰島素類似物是進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐中 輸注輸注 忘記注射胰島素該如何處理 忘記注射情況忘記注射情況處理方法處理方法 使用速效胰島素類似物使用速效胰島素類似物餐后即刻注射餐后即刻注射 早、晚餐前注射預(yù)混胰島素早、晚餐前注射預(yù)混胰島素 早餐前忘記早餐前忘記可在餐后立即補(bǔ)注可在餐后立即補(bǔ)注 已到中午已到中午檢查午餐前血糖，當(dāng)超過檢查午餐前血糖，當(dāng)超過10mmol/L10mmol/L時(shí)，時(shí)， 可在午餐前臨時(shí)注射一次短效人胰島可在午餐前臨時(shí)注射一次短效人胰島 素或速效胰島素類似物素或速效胰島素類似物 切不能把早晚兩次預(yù)混胰島素合并成切不能把早晚兩次

21、預(yù)混胰島素合并成 一次在晚餐前注射一次在晚餐前注射 全院血糖管理臨床流程 患者入院篩查： 靜脈血糖、 指尖血糖 內(nèi)分泌會(huì)診： 內(nèi)分泌醫(yī)師確診 決定治療方式： 口服藥 、MDI 、 胰島素泵、 靜脈輸注 制定治療方案： 內(nèi)分泌醫(yī)生訂方案 調(diào)整治療： 內(nèi)分泌醫(yī)生調(diào)整治療 患者教育與隨訪： 患者到內(nèi)分泌科 接受患教并定期隨訪 患者入院篩查： 靜脈血糖、 指尖血糖 內(nèi)分泌會(huì)診： 內(nèi)分泌醫(yī)師確診 決定治療方式： 口服藥 、MDI 、 胰島素泵、 靜脈輸注 制定治療方案： 內(nèi)分泌醫(yī)生訂方案 調(diào)整治療： 內(nèi)分泌醫(yī)生調(diào)整治療 患者教育與隨訪： 患者到內(nèi)分泌科 接受患教并定期隨訪 他科醫(yī)師發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng) 胰島素泵治療的定義 胰島素泵治療是采用 人工智能控制的胰島素輸胰島素輸 入裝置入裝置，通過持續(xù)皮下輸 注胰島素的方式，最大程 度地模擬胰島素的生理性 分泌模式，從而達(dá)到更好 控制血糖的一種胰島素治胰島