醫(yī)院QCC持續(xù)質量改進

1、b、一級標題32號字 c、二級標題28號字 手 生 衛(wèi) 征集圈員 圈員報名 圈的組成 圈名：成立時間：* 圈員人數(shù)：*人平均年齡：*歲 圈長：*輔導員：* 所屬單位：* 圈員：* 主要工作： 本圈活動時間：2* QCC活動的步驟 1.主題選定 2.擬定活動計劃書 3.現(xiàn)狀把握 4.目標設定 5.解 析 6.對策擬定 7.對策實施與檢討 8.效果確認 9.標 準 化 10.檢討與改進 有效果 計 劃 Plan 實 施 Do 確 認 Check 處 置Action 無效果 一、主題選定一、主題選定：提高速干手消毒液的使用率 （一）選題過程： 主題評價題目主題評價題目 上級上級 政策政策 可行可行

2、性性 迫切迫切 性性 圈能圈能 力力 總分總分順序順序選定選定 1、提高急診科患者臥位的舒適性、提高急診科患者臥位的舒適性 173525351124 2、提高低年資護士靜脈穿刺的成功率、提高低年資護士靜脈穿刺的成功率 252535351202 3、提高實習生對臨床護理帶教的滿意度、提高實習生對臨床護理帶教的滿意度 133519351025 4、提高速干手消毒液的使用率、提高速干手消毒液的使用率 213535351261 5、減少科室備用物品過期率、減少科室備用物品過期率 233521351143 評評 價價 說說 明明 分數(shù)分數(shù)/ /評價項目評價項目上級政策上級政策可行性可行性迫切性迫切性圈能

3、力圈能力 1 1次相關次相關不可行不可行 半年后再半年后再 說吧說吧 需多個部需多個部 門配合門配合 3 3相關相關較可行較可行下次解決下次解決 需一個部需一個部 門配合門配合 5 5極相關極相關可行可行盡快解決盡快解決 能自行解能自行解 決決 注：以評價法進行主題評價，共注：以評價法進行主題評價，共7 7人參與選題過程，選票分數(shù)：人參與選題過程，選票分數(shù)：5 5分最高、分最高、 3 3分普通、分普通、1 1分最低，第一順位為本次活動主題。分最低，第一順位為本次活動主題。 （二）本期活動主題： 提高速干手消液的使用率提高速干手消液的使用率 （三）主題說明： 1、有研究表明30%40%耐藥菌（2

4、008年西安新生兒 院內(nèi)感染死亡事件），感染是由于手衛(wèi)生不當所致。 2、循證醫(yī)學證據(jù)證實，通過加強手衛(wèi)生可降低30%醫(yī) 院感染。 3、醫(yī)護人員手衛(wèi)生習慣并不理想，存在不良手衛(wèi)生習 慣，而手衛(wèi)生可以切斷傳播途徑，是降低院感最經(jīng)濟、 有效的方法。 4、速干手消毒液的優(yōu)點：比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品 洗手殺菌效果更有效。比洗手對手部皮膚傷害少。 比洗手和戴手套浪費少。所用時間少，作用快，提高 工作效率。不需要水和毛巾。 5、洗手和用速干手消毒液原則：當手部有血液或其 他體液等肉眼可見的污染時，應用洗手。手部沒有 肉眼可見污染時，應使用速干手消毒劑消毒雙手代替 洗手。 6、統(tǒng)計我科2014.9.19.30

5、醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行率？ 其中進行洗手？使用速干手消毒液？未進行手衛(wèi)生？ 故需迫切提高手衛(wèi)生依從性和執(zhí)行率，加強手衛(wèi)生規(guī) 范化管理，提倡使用速干手消毒液。 7、手易被細菌污染，培養(yǎng)器顯示：醫(yī)務人員的手很容 易受到暫居菌的污染。 8、科室速干手消毒液經(jīng)常過期浪費 （三）主題說明： 洗手液與手消液洗手液與手消液 （四）衡量指標： 1、手衛(wèi)生執(zhí)行率手衛(wèi)生執(zhí)行率=實際手衛(wèi)生的執(zhí)行次數(shù)實際手衛(wèi)生的執(zhí)行次數(shù)/理理 論執(zhí)行次數(shù)論執(zhí)行次數(shù)*100% 2、洗手與速干手消毒液各方面的比較速干手、洗手與速干手消毒液各方面的比較速干手 消毒液的優(yōu)點：比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗消毒液的優(yōu)點：比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗 手殺菌

6、效果更有效。比洗手對手部皮膚傷害手殺菌效果更有效。比洗手對手部皮膚傷害 少。少。（文獻）（文獻）比洗手和戴手套浪費少。所比洗手和戴手套浪費少。所 用時間少，作用快，提高工作效率。不需要用時間少，作用快，提高工作效率。不需要 水和毛巾。水和毛巾。 QCC活動的步驟 1.主題選定 2.擬定活動計劃書 3.現(xiàn)狀把握 4.目標設定 5.解 析 6.對策擬定 7.對策實施與檢討 8.效果確認 9.標 準 化 10.檢討與改進 有效果 計 劃 Plan 實 施 Do 確 認 Check 處 置Action 無效果 二、活動計劃擬定表格二、活動計劃擬定表格 少一周少一周 步驟步驟 時間時間 14年年9月月1

7、4年年10月月14年年11月月14年年12月月 負責人負責人 1 周周 2 周周 3 周周 4 周周 1 周周 2 周周 3 周周 4 周周 1 周周 2 周周 3 周周 4 周周 1 周周 2 周周 3 周周 4 周周 主題選定主題選定 - - - _ 活動計劃擬定活動計劃擬定 - - - _ 現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握 - - - _ - - - _ - - - _ 目標設定目標設定 - - - _ 解析解析 - - - _ 對策擬定對策擬定 - - - _ 對策實施與檢對策實施與檢 討討 - - - _ - - - _ - - - _ 效果確認效果確認 - - - _ 標準化標準化 - - - _

8、 檢討與改進檢討與改進 - - - _ 成果發(fā)表成果發(fā)表 - - - _ 注：注：- - - - -為計劃線為計劃線 為實施線為實施線 1.主題選定 2.擬定活動計劃書 3.現(xiàn)狀把握 4.目標設定 5.解 析 6.對策擬定 7.對策實施與檢討 8.效果確認 9.標 準 化 10.檢討與改進 有效果 計 劃 Plan 實 施 Do 確 認 Check 處 置Action 無效果 QCC活動的步驟 現(xiàn)況調查 查 檢 表 柏 拉 圖 三、現(xiàn)狀把握三、現(xiàn)狀把握 不規(guī)范洗手的時刻不規(guī)范洗手的時刻（雙擊視頻，視頻和（雙擊視頻，視頻和PPT必須放在一個文件夾）必須放在一個文件夾） 急診科醫(yī)務人員改善前手衛(wèi)生

9、依從性及使用速干手消毒液的現(xiàn)狀（9.19.30） 觀察人數(shù)觀察人數(shù) 應手衛(wèi)生應手衛(wèi)生 次數(shù)次數(shù) 實際手衛(wèi)實際手衛(wèi) 生次數(shù)生次數(shù) 手消液使手消液使 用次數(shù)用次數(shù) 正確使用正確使用 六步洗手六步洗手 法進行法進行 依從比依從比 正確洗手正確洗手 百分比百分比 速干手消速干手消 毒液的使毒液的使 用率用率 3039110411826.85%17.1%0.95% 共共391次次百分比百分比累積百分比累積百分比 接觸患者前后19750.38%50.38% 進行無菌操作，接觸清潔滅 菌物品之前59 15.09%65.47% 穿脫隔離衣前后，脫手套后 55 14.07%79.54% 接觸患者周圍環(huán)境后環(huán)境3

10、89.72%89.26% 處理藥物或配餐前246.14%95.4% 接觸血液、體液后184.6%100% 改善前柏拉圖改善前柏拉圖 1.主題選定 2.擬定活動計劃書 3.現(xiàn)狀把握 4.目標設定 5.解 析 6.對策擬定 7.對策實施與檢討 8.效果確認 9.標 準 化 10.檢討與改進 有效果 計 劃 Plan 實 施 Do 確 認 Check 處 置Action 無效果 QCC活動的步驟 四、目標設定四、目標設定 目標值目標值 = 現(xiàn)況值現(xiàn)況值 +（1-現(xiàn)況值）現(xiàn)況值）*改善重點改善重點*圈能力圈能力 = 26.85%+（1-26.85%）*79.54%*68.75% = 66.85% 增增

11、 幅幅 =（目標值（目標值-現(xiàn)況值）現(xiàn)況值）/現(xiàn)況值現(xiàn)況值*100% =（66.85-26.85）%/26.85*100% = 149% 設定理由： 1、遵循80/20法則我們將改善重點確認為79.54% 2、結合工作年資、學歷、主題改善能力，客觀的得出圈 能力為68.75% 改善幅度改善幅度 改善幅度改善幅度149% 評價標準評價標準工作年資工作年資(a)(a) 學歷改善能力學歷改善能力(b)(b) 主題改善能力主題改善能力(c)(c)合計合計 權重權重40%40%30%30%30%30%100%100% 圈能力改善表圈能力改善表 評價標準參考評價標準參考 工作年資工作年資能力值能力值學歷學

12、歷能力值能力值主題改善能力主題改善能力能力值能力值 0 04 40 02020中專中專40401 12020 5 58 821214040大專大專60602 24040 9 9121241416060本科本科80803 36060 1313161661618080碩士碩士1001004 48080 1717202081811001005 5100100 附件：圈能力改善表附件：圈能力改善表 序號序號姓名姓名 工作年資（工作年資（A)A) 工作工作 年限年限 學歷改善能力學歷改善能力 （B)B) 主題改善能主題改善能 力（力（C)C) 改善改善 能力能力 學歷學歷 品管品管 圈經(jīng)圈經(jīng) 驗值驗值

13、改善改善 能力能力能力能力 值值 能力能力 值值 能力能力 值值 輔導員輔導員 圈長圈長 其他其他 平均平均 備注：工作年資每年備注：工作年資每年5 5分，分，2020年均為年均為100100分分 計算公式：蓋上能力計算公式：蓋上能力=A=Aa+Ba+Bb+Cb+Cc+c+品管圈經(jīng)驗值品管圈經(jīng)驗值 品管圈經(jīng)驗值：有參加品管圈品管圈經(jīng)驗值：有參加品管圈1 1次者在能力值基礎上加次者在能力值基礎上加1010分，以此類推分，以此類推 1.主題選定 2.擬定活動計劃書 3.現(xiàn)狀把握 4.目標設定 5.解 析 6.對策擬定 7.對策實施與檢討 8.效果確認 9.標 準 化 10.檢討與改進 有效果 計

14、劃 Plan 實 施 Do 確 認 Check 處 置Action 無效果 QCC活動的步驟 五、解析五、解析 手衛(wèi)生意識不強 怕頻繁洗 手傷手 習慣性動作，新病人 來就站起來迎接病人 認為自己手 比病人干凈 缺乏院感意識缺乏院感意識 認為無血跡及 體液就無所謂 醫(yī)生護士 認為手套代替洗手 無菌操作后不洗手 急診病房開設， 人員不足 配備不足 科室范圍較廣 工友 未進行系統(tǒng)化培訓，未進行系統(tǒng)化培訓， 對手衛(wèi)生知識缺乏對手衛(wèi)生知識缺乏 手衛(wèi)生意識不強，不知道哪 些操作前應進行手衛(wèi)生 缺乏院感意識文化水平低，不懂得在院內(nèi) 手衛(wèi)生保護自己及病人 手衛(wèi)生依從性差原因手衛(wèi)生依從性差原因 制度不嚴格，制度

15、不嚴格， 平日缺乏監(jiān)平日缺乏監(jiān) 管管 速干手消液位速干手消液位 置欠妥置欠妥 洗手地方遠 速干手消毒液過期原因速干手消毒液過期原因 傳統(tǒng)觀念影響 缺少宣教海報 塑料瓶太大 （500ml） 放置位置欠妥 一個月有效期 標記不醒目 工友 只知道洗手 手衛(wèi)生不重視 醫(yī)生護士 患者及家屬 未進行宣教，不敢用 不知道 怎么用 不知道 可以用 粘手不舒服習慣洗手代替 不知道現(xiàn)在提倡使 用速干手，除了血 液及分泌物 不知道細菌 殺滅更徹底 認為含酒 精傷手 五、解析五、解析 1.主題選定 2.擬定活動計劃書 3.現(xiàn)狀把握 4.目標設定 5.解 析 6.對策擬定 7.對策實施與檢討 8.效果確認 9.標 準

16、化 10.檢討與改進 有效果 計 劃 Plan 實 施 Do 確 認 Check 處 置Action 無效果 QCC活動的步驟 對策群組 六、對策擬定六、對策擬定 對策群 思想上重視手衛(wèi)生， 進行監(jiān)管力度，規(guī)范 手衛(wèi)生步驟 科內(nèi)海報 對外宣傳 查文獻，重申速干手消液優(yōu) 點，思想上接受手衛(wèi)生，院 感科配合，進行隨機人員洗 手與速干手消毒劑比較細菌 菌落數(shù)目 加強培訓，宣教。 （工友，新同志，病 人及家屬） 1.主題選定 2.擬定活動計劃書 3.現(xiàn)狀把握 4.目標設定 5.解 析 6.對策擬定 7.對策實施與檢討 8.效果確認 9.標 準 化 10.檢討與改進 有效果 計 劃 Plan 實 施 D

17、o 確 認 Check 處 置Action 無效果 QCC活動的步驟 七、對策實施與檢討七、對策實施與檢討 （表一）（表一） 對策對策一一 對策名稱對策名稱增強手衛(wèi)生依從性，加強宣教及培訓增強手衛(wèi)生依從性，加強宣教及培訓 要因要因手衛(wèi)生觀念不強，院感知識缺乏手衛(wèi)生觀念不強，院感知識缺乏 改善前：改善前：* P 對策實施：對策實施： 負責人：* D A 對策處置：對策處置： 經(jīng)由效果確認該對策為有效對策 C 對策效果確認：對策效果確認： 1、手衛(wèi)生依從性由？%上升至？% 2、速干手消液使用率 對策對策一一 對策名稱對策名稱調整速干手合理位置擺放，并進行分裝調整速干手合理位置擺放，并進行分裝 要因

18、要因原位置擺放欠妥，使用不便；整瓶原位置擺放欠妥，使用不便；整瓶500ml過于大，有效期為一個月容易過期過于大，有效期為一個月容易過期 改善前：改善前： 對策內(nèi)容：對策內(nèi)容： P 對策實施：對策實施： 負責人：* 實施時間：11月10日始 實施地點： D A 對策處置：對策處置： 經(jīng)由效果確認該對策為有效對策 C 對策效果確認：對策效果確認： 1、手衛(wèi)生依從性由？%上升至？% 2、速干手消液使用率 七、對策實施與檢討七、對策實施與檢討 （表二）（表二） 對策對策一一 對策名稱對策名稱加強監(jiān)管力度 要因要因缺乏監(jiān)管力度，致手衛(wèi)生意識淡漠 改善前：改善前： 對策內(nèi)容：對策內(nèi)容： P 對策實施：對策

19、實施： D A 對策處置：對策處置： 經(jīng)由效果確認該對策為有效對策 C 對策效果確認：對策效果確認： 1 七、對策實施與檢討七、對策實施與檢討 （表三）（表三） 1.主題選定 2.擬定活動計劃書 3.現(xiàn)狀把握 4.目標設定 5.解 析 6.對策擬定 7.對策實施與檢討 8.效果確認 9.標 準 化 10.檢討與改進 有效果 計 劃 Plan 實 施 Do 確 認 Check 處 置Action 無效果 QCC活動的步驟 八、效果確認八、效果確認 項目項目改善前改善前改善后改善后 調查時間調查時間2014.9.19.302014.11.2512.15 資料來歷資料來歷 26.85%67% （1）

20、改善前、后數(shù)據(jù) 八、效果確認八、效果確認 （2）改善后柏拉圖：手衛(wèi)生依從性調查。11.2512.15 項目項目數(shù)據(jù)數(shù)據(jù) 觀察人數(shù)觀察人數(shù) 應進行手衛(wèi)生次數(shù)應進行手衛(wèi)生次數(shù) 實際進行洗手次數(shù)實際進行洗手次數(shù) 使用手消液次數(shù)使用手消液次數(shù) 正規(guī)六部洗手次數(shù)正規(guī)六部洗手次數(shù) 依從性依從性 速干手消液使用率速干手消液使用率 洗手正確率洗手正確率 八、效果確認八、效果確認 共共400次次/手衛(wèi)生手衛(wèi)生 次數(shù)次數(shù)268 百分比百分比累積百分比累積百分比 ？手衛(wèi)生依從？手衛(wèi)生依從 性百分比性百分比 八、效果確認八、效果確認 改善后柏拉圖改善后柏拉圖 八、效果確認八、效果確認 （3）成果比較 八、效果確認八、效果確認 （4）目標達成率： 目標達成率=（改善后-改善前）（目標值-改善前）100% =（67-26.85）（66.85-26.85）100% =100.38% （5）進步率： 進步率=（改善前-改善后）改善前100% =（26.85-67）26.85100% =149.53% 八、效果確認八、效果確認 無形成果 項目項目 改善前改善前改善后改善后 活動成長活動成長正正/負向負向 總分總分平均平均總分總分平均平均