診所(醫(yī)療)校驗(yàn)申請(qǐng)書

1、診所（醫(yī)療點(diǎn)）執(zhí)業(yè)校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位 （章）主要負(fù)責(zé)人 （章）登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期： 年 月 日博白縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：科目：登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式：集體私人其它股份制股份合作制合伙制 （ ）隸屬關(guān)系：縣屬街道辦事處屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬村屬其他 （ ） 設(shè)置單位（人）：主管單位名稱：服務(wù)對(duì)象： 社會(huì) 內(nèi)部 境外人員 社會(huì)+境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：電話傳真郵政編碼主要負(fù)責(zé)人專業(yè)最高學(xué)歷占地面積： 平方米建筑面積： 平方米業(yè)務(wù)用房面積： 平方米資金總計(jì)： 萬元固定資金： 萬元流動(dòng)資金： 萬元服務(wù)方式： 門診 急診 住院 家庭病床床位數(shù)：牙椅數(shù)：

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類： 非營(yíng)利性 營(yíng)利性人 員 情 況執(zhí)業(yè)醫(yī)生人數(shù)：執(zhí)業(yè)醫(yī)生姓名：執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)：執(zhí)業(yè)護(hù)士姓名：鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)：鄉(xiāng)村醫(yī)生姓名：是否取得國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理醫(yī)師）： 是（ ） 否（ ）是否注冊(cè)： 是（ ） 否（ ）保證書和主管部門意見申請(qǐng)單位保證書本單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申請(qǐng)單位（蓋章） 主要負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 年 月 日主管部門意見： 年 月 日（章） 博白縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局審批意見審 查人 員意 見核準(zhǔn)校驗(yàn)的具體事項(xiàng)見下頁。承辦人簽名： 年 月 日 審查科室負(fù)責(zé)人意見簽名： 年 月 日審查機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見簽名： 年 月 日校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 年度校驗(yàn)：校驗(yàn)結(jié)果（劃）：合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月 日暫緩原因：1、 不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2、評(píng)審不合格3、未參加評(píng)審4、為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開放5、發(fā)布非法醫(yī)療廣告6、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱7、限期改正期間8、違反條例、細(xì)則和衛(wèi)生部實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例辦法其他條款執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：類別：地址：郵編：主要負(fù)責(zé)人：所有制形式：注冊(cè)資金（資本）： 萬元職工人