急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

1、民生醫(yī)院急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為提升醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高科室的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織小組由科主任、科護長及科內(nèi)醫(yī)護人員組成。職責(zé)：主要是負(fù)責(zé)制定全科醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，審議科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核評價方案，督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行落實情況，提出整改意見。（2）質(zhì)量管理

2、職能：職責(zé)：對科室質(zhì)控情況進行及時全面監(jiān)督管理，定期進行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評比并提出獎懲意見，并對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出改進要求及整改意見。（3）科室質(zhì)控小組：由醫(yī)療、護理各設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、護士等人組成?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量的第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對質(zhì)控小組的工作進行指導(dǎo)、監(jiān)督。 職責(zé)：制定切實可行的科室質(zhì)量管理目標(biāo)、任務(wù)、措施及評價方法，對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報，督促落實各項醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時糾正，完善科室質(zhì)量管理的記錄及登記，對各種質(zhì)量指標(biāo)做好統(tǒng)計、分析、評價；質(zhì)控小組每月至少開展活動一次，每季總結(jié)一次；結(jié)合本專業(yè)特點、技術(shù)水平以及

3、臨床診療指南、單病種臨床路徑，制定本專業(yè)疾病診療、操作規(guī)范、急救預(yù)案。科室實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位科內(nèi)職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。并實行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。二、急診醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容1、建立、健全各項規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的“十三個核心制度”（首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度）的落實，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及

4、時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、完善各種疾病診療技術(shù)操作規(guī)范及工作流程，實施按上級要求的各專業(yè)單病種、臨床路徑，按照具體規(guī)范進行診療活動，保證環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量。 3、建立、健全考核體系。根據(jù)我科實際，科室醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將對全科醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，質(zhì)控小組對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進行檢查、考核?？己藢⒉扇∶吭?、每季集中檢查、考核和不定期的抽查相結(jié)合，對考核結(jié)果進行獎罰（祥見醫(yī)療質(zhì)量控制考核評價方案細則）。三、急診醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法 1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組會定期組織質(zhì)量管理體系進行管理評審，檢查全科醫(yī)療質(zhì)量、目標(biāo)實現(xiàn)情況，隨時協(xié)調(diào)科室各有關(guān)部門、科室質(zhì)量管理體系。定期每年2次召開醫(yī)療質(zhì)量管

5、理小組會議，發(fā)布半年質(zhì)控工作報告，提出存在問題與持續(xù)改進的建議和工作計劃；如發(fā)現(xiàn)存在共性問題需要盡快解決的，則及時召開會議，研究和制訂整改方案，付諸實施。2、醫(yī)療質(zhì)量控制管理科組織實施全面質(zhì)量管理工作，經(jīng)常做臨床指導(dǎo)、督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量工作管理情況，對于發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，做到：（1）、要求科室針對存在的問題進行原因分析，制訂整改措施，進行改進運作之后再檢查落實整改情況，評價整改效果，提出持續(xù)改進意見；（2）、如發(fā)現(xiàn)存在有共性意義的問題，則認(rèn)真進行調(diào)研，制訂有指導(dǎo)性的管理規(guī)定文件下發(fā)給科室，要求按規(guī)定執(zhí)行，對醫(yī)療質(zhì)量管理工作進行了規(guī)范的管理。3、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（1）定期、

6、不定期檢查、落實首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危難患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的執(zhí)行情況，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（2）貫徹落實病歷書寫基本規(guī)范，規(guī)范病歷書寫行為。每月科室質(zhì)控小組對本科運行病歷進行檢查，見檢查結(jié)果認(rèn)真記錄，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的地方及時整改，保證不合格病歷不出科；每月質(zhì)控科對運行病歷進行抽查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行及時反饋，對終末病歷統(tǒng)一集中檢查、評分記錄，確保不 合格的病歷不上架，并將科室評分結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核。為了加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，組織開展專題檢查，定期開展病案的點評與優(yōu)秀病案的評比，使病案的內(nèi)涵質(zhì)量得到不斷提高。（3）認(rèn)真落實處方點評制度

7、，對處方實施動態(tài)監(jiān)測，每季由質(zhì)控小組組織有關(guān)部門對急診處方進行檢查，對急診處方的規(guī)范書寫、合理用藥等進行點評，統(tǒng)計處方合格率，并將結(jié)果給予公示。（4）控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。嚴(yán)格控制藥物比例，制訂全科室用藥比例標(biāo)準(zhǔn)，對科室每月的藥品使用情況進行公示，對藥品比例超標(biāo)的科室個人實行扣罰獎金。（5）貫徹實施手術(shù)安全核查制度，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查工作。 4、加強基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，強化法律意識和質(zhì)量意識。科室定期、不定期組織全員進行“三基”知識教育，組織學(xué)習(xí)各項衛(wèi)生法律法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、工作流程。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員

8、進行嚴(yán)肅處理，并實行強化教育。特別對新參加工作的人員進行專項崗前教育，樹立良好的法律法規(guī)、質(zhì)量意識。 5、推行臨床路徑管理，嚴(yán)格按衛(wèi)生部推出常見病、多發(fā)病的單病種臨床路徑管理，在提高質(zhì)量管理水平的同時，合理利用有限的醫(yī)療資源，提高效率，降低患者基本醫(yī)療費用。四、評價與反饋 1、效果評價：定期對醫(yī)療質(zhì)量運行情況進行評價。通過對基礎(chǔ)質(zhì)量考核結(jié)果評價“三基”教育和科室基礎(chǔ)專業(yè)知識的培訓(xùn)效果；通過環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查，對各種診療常規(guī)、操作規(guī)范的知曉率、執(zhí)行情況進行評價。每季度對醫(yī)療質(zhì)量中的指標(biāo)進行統(tǒng)計，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進的方法，達到質(zhì)量的動態(tài)控制，持續(xù)改進。2、信息反饋：質(zhì)量管理控制小組對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題與相關(guān)科室（部門）及時通報、溝通，幫助其整改。對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行現(xiàn)場反饋。每季度組織召開科室質(zhì)量管理