模板工程驗(yàn)收表.doc

1、。模板工程驗(yàn)收表編號(hào)：工程名稱施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人分包單位分包負(fù)責(zé)人驗(yàn)收部位：安裝日期：立柱材料和規(guī)格：模板材料和規(guī)格：層高：序檢查檢查內(nèi)容與要求實(shí)測(cè)實(shí)查驗(yàn)收結(jié)果號(hào)項(xiàng)目安全一施工方案立柱二穩(wěn)定水平拉桿三與剪刀撐模板工程專項(xiàng)安全施工技術(shù)方案（或設(shè)計(jì)）審批手續(xù)完備有效修改安全施工方案（或設(shè)計(jì)）須原審批部門批準(zhǔn)高度大于或等于 4.5m 的高支模的安全施工技術(shù)方案應(yīng)有模板及支架系統(tǒng)的設(shè)計(jì)（計(jì)算書）包括施工荷載、系統(tǒng)強(qiáng)度、剛度、穩(wěn)定性、防傾覆及支承層地面或樓面的承載力的驗(yàn)算，支架構(gòu)造和架設(shè)密度符合計(jì)算確定立柱或鋼支柱間距根據(jù)混凝土輸送方法制定有針對(duì)性的安全技術(shù)措施支架模板的立柱材料符合方案要求立柱基礎(chǔ)必須

2、牢固，滿足立柱承載力要求立柱底部應(yīng)鋪設(shè)木墊塊，鋼管立柱應(yīng)采用底座構(gòu)件立柱間距必須按安全施工技術(shù)方按（計(jì)算書）要求搭設(shè)，支架立桿應(yīng)豎直設(shè)置 2m高度的垂直允許偏差為 15mm上下層立柱接頭應(yīng)牢固可靠，接頭宜采用穿心套接駁或臂扣鎖緊。 接頭在水平位置宜錯(cuò)開(kāi)不少于 15cm立柱與支承模板的木坊或鋼坊要有可靠的連接立柱在 4.5m 以下部分宜設(shè)置不少于二道的橫水平拉桿，其中下道拉桿其間距地面 20cm作為掃地桿設(shè)置，然后沿豎向每隔不大于 1.5m 設(shè)一道在立桿 4.5m 以上部分每增高 1.5m 相應(yīng)增加一道水平拉桿，水平拉桿與立柱有可靠連接剪刀撐與樓地面一般成 45o角，由樓地面一直駁到頂部，與立桿

3、連接牢固支承主梁的立柱必須按方案（設(shè)計(jì)書）中確定和加密間距搭設(shè)，并在立柱的兩側(cè)邊設(shè)置剪刀撐，當(dāng)結(jié)構(gòu)跨度大于或等于 10m時(shí)，剪刀撐設(shè)置間距不得超過(guò) 5m。1序檢查號(hào)項(xiàng)目附著四支承機(jī)構(gòu)作業(yè)五環(huán)境方案中其六他要求驗(yàn)收結(jié)論：驗(yàn)收人簽名。模板工程驗(yàn)收表（續(xù)表）檢查內(nèi)容與要求模板上承受的荷載不得超過(guò)設(shè)計(jì)規(guī)定值。 荷載的類型包括：模板及其支架自重、新澆混凝土自重、鋼筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷載、 混凝土輸送泵的振動(dòng)力， 施工人員及施工設(shè)備荷載， 振動(dòng)混凝土?xí)r產(chǎn)生的荷載，新澆筑混凝土對(duì)模板側(cè)面的壓力，傾倒混凝土?xí)r產(chǎn)生荷載等模板上的物料必須均勻擺放模板及其系統(tǒng)在安裝過(guò)程中， 必須設(shè)置防傾覆的臨時(shí)固定設(shè)施施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)搭設(shè)工作梯、 作業(yè)人員不得爬支模上下高空臨邊有足夠操作平臺(tái)和安全防護(hù)作業(yè)面臨邊防護(hù)及孔洞封嚴(yán)措施應(yīng)到位垂直交叉作業(yè)上下應(yīng)有隔離防護(hù)措施總包單位驗(yàn)收結(jié)果年月日分包單位。2。歡