依托咪酯負(fù)面評(píng)價(jià)

1、依托咪酯負(fù)面評(píng)價(jià) 肌痙攣痙攣 肌陣攣：肌陣攣發(fā)生率為肌陣攣：肌陣攣發(fā)生率為32%,男性高于女性 機(jī)制尚不明了機(jī)制尚不明了 36(1):17-22. 解決方案解決方案 按照藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)順序用藥按照藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)順序用藥 保證鎮(zhèn)痛藥充分起效保證鎮(zhèn)痛藥充分起效 緩慢用藥緩慢用藥 應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后幾乎無(wú)肌陣攣發(fā)生應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后幾乎無(wú)肌陣攣發(fā)生 Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 8386 腎上腺皮質(zhì)功能抑制腎上腺皮質(zhì)功能抑制 1983年在Lancet上的一項(xiàng)回顧性研究中報(bào)道顯示，在危重創(chuàng)傷患者的救治過(guò)程中，與應(yīng) 用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜相比，持續(xù)輸注依托咪酯可導(dǎo)

2、致患者的死亡率增加（69% VS 25%）。之后 的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)均顯示，依托咪酯可逆性抑制腎上腺皮質(zhì)功能。即抑制手術(shù)應(yīng)激后腎 上腺釋放皮質(zhì)激素和醛固酮，以及對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素的反應(yīng)，其作用機(jī)制主要與抑制 11-羥化酶有關(guān)。單次注射依托咪酯產(chǎn)生的腎上腺功能抑制作用可持續(xù)6-8小時(shí)，而持續(xù)輸 注可持續(xù)24小時(shí)以上。 因此， 對(duì)于膿毒癥休克、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷等已有腎上腺功能不全的危重患者來(lái)說(shuō)， 持續(xù)輸注依托咪酯無(wú)疑是影響其生存率的， 目前已不推薦依托咪酯用于危重患者的持續(xù)鎮(zhèn)靜。 克利夫蘭醫(yī)學(xué)院的電子病歷， 總共收取了31148 ASA /的非心臟手術(shù)患者的資料，其中 2616名患者采用依

3、托咪酯誘導(dǎo)，28532名患者采用丙泊酚誘導(dǎo)，篩選出依托咪酯組的2144名 患者與丙泊酚組的5233名患者進(jìn)行匹配， 使得兩組患者之間的混雜因素在是平衡。結(jié)果顯示， 依托咪酯組患者的死亡率是丙泊酚組的2.49倍，心血管并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)比（OR）為1.5，住院時(shí) 間延長(zhǎng)，而兩組間感染的發(fā)生率以及術(shù)中升壓藥物的用量無(wú)顯著性差異。因此，該回顧性研 究的最后結(jié)論是： 在ASA /的手術(shù)患者中， 與丙泊酚誘導(dǎo)相比， 依托咪酯與3 0 天死亡 率升高、心血管并發(fā)癥增加、以及住院時(shí)間延長(zhǎng)密切相關(guān)。 Ann Emerg Med. 2010;56(2):105-13 依托咪酯依托咪酯3小時(shí)以內(nèi)麻醉維持皮質(zhì)醇小時(shí)以內(nèi)麻

4、醉維持皮質(zhì)醇水平在生理范圍之內(nèi)水平在生理范圍之內(nèi) 華西醫(yī)大“依托咪酯全身麻醉維持對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能影響是否造成不良后果的雙盲對(duì)照研究” 誘導(dǎo)期的插管反射的發(fā)生誘導(dǎo)期的插管反射的發(fā)生 交感、腎上腺、兒茶酚按系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致血壓、心率升高。 體液因子變化：花生四烯酸（AA）代謝、前列腺素E2（PGE2）分泌影 響顆粒細(xì)胞和免疫系統(tǒng)改變。血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2） 分泌導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)程度加重。TAX2/PGI2失衡與心肌缺血、心絞痛、心 肌梗死密切相關(guān)。 麻醉誘導(dǎo)時(shí)充分抑制插管反射非常重要 依托咪酯與丙泊酚在誘導(dǎo)插管期對(duì)循環(huán)的影響 組1為0.2mg/kg依托咪酯乳劑，組2為1mg/kg丙

5、泊酚，記錄T0，T1（給藥 后1min），T2（3min），T3（插管即刻），T4（插管后1min），T5（插管后 3min）。依托咪酯組在插管后血壓，心率顯著性升高。 如圖所示我們可以通過(guò)不同水平的干預(yù)來(lái)解決插管反射問(wèn)題：用利多卡因局麻或者減小局部 刺激在感受器水平阻斷反射的發(fā)生；用芬太尼抑制阿片受體，阻斷神經(jīng)反射通路；也可以用 受體阻滯劑等直接阻斷反射的效應(yīng)器。目前公認(rèn)的方法是用芬太尼在阻斷傳入傳出神經(jīng)通路， 即單用芬太尼56g/kg，也可以聯(lián)合用藥如芬太尼34 g/kg聯(lián)合依托咪酯4g/kg靜推 。 術(shù)術(shù)后惡心嘔吐后惡心嘔吐 2530%，高危病人 7080% 無(wú)痛人流 發(fā)生率較高3060

6、% 高危因素：女性、非吸煙者、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、有 PONV 病史或運(yùn)動(dòng)病史 各種高選擇性5-HT受體拮抗藥效果類似；多種藥物組合療效最高 蘇醒蘇醒期躁動(dòng)期躁動(dòng) p 不同于認(rèn)知功能障礙 p 多數(shù)研究見(jiàn)于兒童 p 依托咪酯血藥濃度過(guò)高、鎮(zhèn)靜過(guò)度導(dǎo)致？ p 術(shù)后鎮(zhèn)痛不足？ 七氟醚+依托咪酯組(SE 組), 七氟醚+丙泊酚組(SP 組)和七氟醚組(S 組), 每組20 例 譫妄譫妄 各組患者均依次給予咪達(dá)唑侖 0.03 mg/kg、芬太尼 4 ug/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨 0.15 mg/kg 緩慢靜脈注射后，EE 組及 EP 組給予依托咪酯 0.3 mg/kg 緩慢靜脈注射；PP 組給 予丙泊酚

7、1.52 mg/kg 緩慢靜脈注射。 術(shù)中 EE 組以 0.50.8 mg kg-1h-1的速度輸注依托咪酯；EP 組及 PP 組以 410 mg kg- 1h-1的速度輸注丙泊酚。 IOA：術(shù)中知曉；PONV：惡心嘔吐；EA：蘇醒期躁動(dòng) 依據(jù) CAM-CR 量表，評(píng)分23 分者診斷為譫妄，20-22 分者診斷為可疑譫妄。本研究共 有 7 例患者發(fā)生可疑譫妄及譫妄（EE 組可疑譫妄 4 例，譫妄 2 例；EP 組可疑譫妄 1 例，譫 妄 0 例；PP 組可疑譫妄 0 例，譫妄 0 例），均發(fā)生在術(shù)后 1 h，術(shù)后 1 d 均恢復(fù)正常。證明 依托咪酯全憑靜脈麻醉維持能增加老年骨科患者術(shù)后譫妄。

8、依托咪酯與感染性休克患者的死亡率依托咪酯與感染性休克患者的死亡率 依托咪酯給藥后28天死亡率明顯增加。死亡原因主要是多器官衰竭。 依托咪酯抑制皮質(zhì)醇依托咪酯抑制皮質(zhì)醇 依托咪酯導(dǎo)致ACTH、17-羥孕酮和 11-脫氧皮質(zhì)醇的升高，皮質(zhì)醇的降低。 ACTH為促腎上腺皮質(zhì)激素，皮質(zhì)醇 抑制，負(fù)反饋調(diào)節(jié)導(dǎo)致ACTH升高。 17-羥孕酮和11-脫氧皮質(zhì)醇為皮質(zhì) 醇的中間產(chǎn)物。依托咪酯直接抑制11- -羥化酶，導(dǎo)致其中間產(chǎn)物濃度增加。 Etomidate Suppresses Adrenocortical Function by Inhibition of 11-Hydroxylation 重癥兒科的依托咪酯插管重癥兒科的依托咪酯插管 60名腦膜炎兒童，癥狀瘀點(diǎn)/紫癜，體溫低于36或者高于38.5，伴有心動(dòng)過(guò)速或者 呼吸急促。 死亡的兒童年紀(jì)小、發(fā)病嚴(yán)重。感染性休克嚴(yán)重的患者由于腎上腺功能減退導(dǎo)致依托咪酯對(duì)皮質(zhì)醇抑 制更嚴(yán)重，導(dǎo)致了免疫受到影響。 由于皮質(zhì)醇抑制， 死亡患者具有更高的ACTH（正常值上午2.2-11.6pmol/L，下午1.1-8.8pmol/L）。 膿毒癥患者皮質(zhì)醇和死亡率膿毒癥患者皮質(zhì)醇和死亡率 皮質(zhì)醇345nmol/L多為糖尿病和HIV病人，1242多為癌癥。1組病人皮質(zhì)醇過(guò)低90天死 亡率為64%