糖尿病性胃輕癱匯編

1、 糖尿病胃輕癱糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis，DGP) 糖尿病常見(jiàn)的消化道慢性并發(fā)癥，是以 胃動(dòng)力下降、胃排空延遲、胃節(jié)律紊亂等為主要 特點(diǎn)，但不伴有機(jī)械性梗阻的一組綜合征。 1937年 Ferroir 觀(guān)察到糖尿病(DM)患者X線(xiàn)檢查顯示胃動(dòng)力減弱，而胰島 素可減輕胃動(dòng)力障礙。 1945年 Rundles首先報(bào)道了胃排空延遲與DM有關(guān)，自主神經(jīng)病變是DM胃動(dòng) 力障礙的原因。 1958年Kassander提出“糖尿病性胃輕癱(gastroparesisdiabeticorum)” 一詞，指出DM患者胃排空延遲并不少見(jiàn)，多見(jiàn)于無(wú)癥狀者，且對(duì)血糖控制 有不利影響。 之后

2、有關(guān)這方面的報(bào)道不斷增多，胃動(dòng)力障礙是近年來(lái)研究DM胃輕癱的一 個(gè)熱點(diǎn)。 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道3050的1型和2型糖尿病門(mén)診患者出現(xiàn) 胃排空延遲，在一家三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診病例中，近三分之一 胃輕癱病例是糖尿病所致。 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道2型糖尿病住院患者的胃排空延遲發(fā)生率為 50，其中伴有胃腸道癥狀和心血管自主神經(jīng)病變的糖尿 病患者的胃輕癱發(fā)病率分別高達(dá)69.9和80。 1 Parkman HP，Hasler WL，F(xiàn)isher RSAmerican gastroenterological Associ-ation medicalposition statement：diagnosis and treatment

3、 0f gastroparesisJ.GastroenteroIogy，2004，127(5)：1589一1591 2 姚東英,劉菲.糖尿病胃輕癱發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展J.國(guó)際消化病雜志,2011,2(31) :16-17 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一般包括餐后飽脹感、惡心、嘔吐、早飽、上腹痛等； 但這些癥狀往往是非特異性的，其他疾病如功能性消 化不良、幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染所致慢性胃炎、消化 性潰瘍等均可有上述癥狀。與上腹痛相比，早飽、餐 后飽脹感、惡心、嘔吐與胃排空延遲的相關(guān)性更大。 1 自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變 高血糖癥高血糖癥 2 3 胃腸激素異常胃腸激素異常 幽門(mén)螺旋桿菌感染幽門(mén)螺旋桿菌感染 6

4、 5 4 微血管及胃腸平滑肌病變 Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）病變 神經(jīng)細(xì)胞變性，對(duì)動(dòng) 力協(xié)調(diào)有重要影響的 內(nèi)源性抑制性神經(jīng)元 數(shù)目減少 迷走神經(jīng)軸突發(fā)生節(jié)段 性脫髓鞘病變，使胃的 基本電節(jié)律傳播減慢， 胃底緊張性收縮減弱 胃 排 空 延 遲 3 Gols on M L, Loom es KM , Oakey R, et al.Du ct al malformat ion and pancreati ti s in mice cau sed by condit ional Jag1 del et ion J.Gast roen terology , 2009 , 136 :761-771 .

5、胃蠕動(dòng)和分泌功能下降 1 自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變 高血糖癥高血糖癥 2 3 胃腸激素異常胃腸激素異常 幽門(mén)螺旋桿菌感染幽門(mén)螺旋桿菌感染 6 5 4 微血管及胃腸平滑肌病變 Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）病變 2.高血糖癥高血糖癥 胃排空延遲胃排空延遲 抑制消化間期 移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)的產(chǎn) 生和胃竇部動(dòng)力 影響迷走神經(jīng) 的傳出功能 引起自主神經(jīng)病變 胃竇收縮振幅頻率降低，胃竇收縮振幅頻率降低， 幽門(mén)收縮幽門(mén)收縮 4劉云, 孫巖, 薛綺萍, 等.糖尿病胃輕癱的診斷及發(fā)病機(jī)制J.世界華人消 化雜志, 2007 , 15 :290-293 . 1 自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變 高血糖癥高血糖癥 2 3 胃腸激

6、素異常胃腸激素異常 幽門(mén)螺旋桿菌感染幽門(mén)螺旋桿菌感染 6 5 4 微血管及胃腸平滑肌病變 Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）病變 胃泌素 生長(zhǎng)抑素 對(duì)照組 糖尿病組 單純胃輕癱組 DGP組 5吳波, 杜強(qiáng), 鄭長(zhǎng)青, 等.胃泌素和生長(zhǎng)抑素在糖尿病胃輕癱中作用的研究J.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2009 , 38 :783-785 . 胃泌素的升高、生長(zhǎng)抑素的降低是DGP發(fā)生、發(fā)展的重要因素。 3.胃腸激素異常胃腸激素異常 1 自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變 高血糖癥高血糖癥 2 3 胃腸激素異常胃腸激素異常 幽門(mén)螺旋桿菌感染幽門(mén)螺旋桿菌感染 6 5 4 微血管及胃腸平滑肌病變 Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）病變

7、幽門(mén)螺旋桿菌 感染 （Hp） ICC數(shù)目減少，ICC間、ICC 與平滑肌細(xì)胞以及神經(jīng)末梢 之間縫隙連接減少 毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)破壞, 造成胃 腸道缺血, 胃腸細(xì)胞功能受損 平滑肌病變，腸道收縮與傳 遞的功能受到影響、松弛性 增加 胃腸動(dòng)力下降 胃電節(jié)律紊亂 6趙宏賢，陳霞，楊燕，等. 糖尿病胃輕癱大鼠胃平滑肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)變化J. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（11）：1764-1766. 7錢(qián)秋海, 王志程, 魏建萍, 等.糖胃安對(duì)糖尿病胃輕癱模型大鼠超微結(jié)構(gòu)的影響J.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志, 2007 , 23 :311-312 . 8孫士東, 王淑芳, 倪永澤, 等.根除幽門(mén)螺桿菌對(duì)糖尿病胃輕癱的

8、療效觀(guān)察J.現(xiàn)代消化及介入診療, 2009 , 14 :24-25 . 4.Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）病變 5.微血管及胃腸平滑肌病變 6.幽門(mén)螺旋桿菌感染 1234 胃輕癱臨胃輕癱臨 床表現(xiàn)：床表現(xiàn)： 存在持續(xù)存在持續(xù) 性噯氣、性噯氣、 早飽、飽早飽、飽 脹、腹痛、脹、腹痛、 厭食、惡厭食、惡 心、嘔吐心、嘔吐 等臨床癥等臨床癥 狀狀 糖糖 尿尿 病病 病病 史史 內(nèi)窺鏡內(nèi)窺鏡 和鋇劑和鋇劑 檢查排檢查排 除機(jī)械除機(jī)械 性梗阻性梗阻 同位素標(biāo)記同位素標(biāo)記 試驗(yàn)、胃排試驗(yàn)、胃排 空試驗(yàn)、實(shí)空試驗(yàn)、實(shí) 時(shí)時(shí)B超、胃超、胃 壓測(cè)定術(shù)、壓測(cè)定術(shù)、 胃電圖胃電圖 （EGG)描描 記技術(shù)確定記技術(shù)確定

9、 胃排空延遲。胃排空延遲。 固體試餐的閃爍照相是評(píng)估胃排空、診斷胃輕癱的標(biāo) 準(zhǔn)方法，無(wú)線(xiàn)自動(dòng)型膠囊（WMC）和穩(wěn)定同位素呼吸 試驗(yàn)（13C呼氣試驗(yàn)）可以作為評(píng)估胃排空的其他檢 測(cè)手段。 1.閃爍照相 2.無(wú)線(xiàn)動(dòng)力 膠囊 （WMC）內(nèi) 鏡 3.呼氣試驗(yàn) DGPDGP的治療的治療 治療 1.飲食 治療 2.藥物 治療 5.中醫(yī)治 療 3.胃電 起搏 4.外科治 療 6.干細(xì)胞 移植 1.飲食治療飲食治療 低脂、低纖 維飲食 少食多餐 保證腸道供應(yīng)積極控制 血糖 以飲食治療為主，其他手段為輔 嚴(yán)格控制血糖可減輕胃輕癱的部分癥狀，改善自主神經(jīng)功能，改善胃 腸道激素的異常分泌 DGPDGP的治療的治療

10、治療 1.飲食 治療 2.藥物 治療 5.中醫(yī)治 療 3.胃電 起搏 4.外科治 療 6.干細(xì)胞 移植 藥物治療 3.3.改善胃動(dòng)力改善胃動(dòng)力 藥物藥物 4.4.止吐藥止吐藥 5.5.抗抑郁藥抗抑郁藥 中樞及周?chē)?巴胺受體拮抗劑 5-HT4受體激動(dòng) 劑 胃動(dòng)素受體激 動(dòng)劑 三環(huán)類(lèi) 多巴胺D2受體 拮抗劑 a.甲氧氯普胺 （胃復(fù)安） b.多潘立酮 （嗎 丁啉） 組胺H1受體拮 抗劑 5-HT3受體拮抗 劑 a.莫沙必利紅霉素 吩噻嗪類(lèi)丁酰苯 類(lèi) 異丙嗪（非那根） 昂丹司瓊 格拉司瓊 1.1.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥 甲鈷胺、C肽、肌 醇、亞麻酸 6.6.抗幽門(mén)螺桿抗幽門(mén)螺桿 菌藥物菌藥物 質(zhì)子泵抑

11、制劑聯(lián) 合抗生素 2.2.改善神經(jīng)微改善神經(jīng)微 循環(huán)藥循環(huán)藥 山莨菪堿、活血 化瘀中成藥 10廖勇.糖尿病性胃輕癱的診治進(jìn)展J.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014 , 3(9):142-144. 新型藥物新型藥物 1.米坦西諾（Mitemcinal，GM-611）是一種新型的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)胃動(dòng)素激動(dòng)劑。研究 結(jié)果顯示，口服米坦西諾7周后，患者胃殘留量均較服藥前減少，提示米坦西諾具有 促進(jìn)胃排空的作用。 2.新一代有高選擇性5-HT4受體激動(dòng)劑主要包括普盧卡必利能有效促進(jìn)胃排空及結(jié) 腸運(yùn)動(dòng)；Velusetrag（TD-5108）是一種具有高度內(nèi)源活性的5-HT4受體激動(dòng)劑， 結(jié)合5-HT4 受體的活性約是其他

12、5-HT 受體的 500倍。研究發(fā)現(xiàn)，該藥是一種潛在 的胃腸促動(dòng)力藥物；ATI-7505是一種苯甲酰胺類(lèi)5-HT4受體激動(dòng)劑，是具有與西沙 比利類(lèi)似的效果，且不延長(zhǎng)QT問(wèn)期。 3.Ghrelin 及其類(lèi)似物Ghrelin 是一種生長(zhǎng)激素促分泌素受體的內(nèi)源性配體，在胃 迷走神經(jīng)傳人纖維和腸神經(jīng)元均有表達(dá)，具有促進(jìn)胃排空的作用。 4.腸促胰素類(lèi)藥物：目前發(fā)現(xiàn)的腸促胰素主要包括葡萄糖依賴(lài)性促胰島素多肽和胰 高血糖素樣肽-GLP-1。GLP-1受體激動(dòng)劑具有延緩胃排空的作用。 5.胰淀粉樣多肽類(lèi)似物普蘭林肽是胰淀粉樣多肽類(lèi)似物，適用于使用胰島素控制血 糖不佳患者的輔助治療，但不能替代胰島素。但糖尿病胃

13、輕癱患者對(duì)普蘭林肽的耐 受性尚有待進(jìn)一步研究。 11周亮，成金羅. 糖尿病胃輕癱的診斷及治療進(jìn)展 J. 國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志，2012，32（6）：379-382. DGPDGP的治療的治療 治療 1.飲食 治療 2.藥物 治療 5.中醫(yī)治 療 3.胃電 起搏 4.外科治 療 6.干細(xì)胞 移植 指南認(rèn)為：如遇難治 性癥狀，特別是惡心、 嘔吐，可以考慮采用 胃電刺激療法；但該 療法僅在DGP患者中 能夠改善癥狀和加速 胃排空，而對(duì)特發(fā)性 胃輕癱（IG）和手術(shù) 后胃輕癱(PSG)無(wú)效。 原理：通過(guò)外源 性電刺激作用于 消化道平滑肌， 恢復(fù)胃的正常慢 波，也可促進(jìn)乙 酰膽堿的釋放及 Ca2+通道的開(kāi)放

14、， 導(dǎo)致峰電位的出 現(xiàn)而加強(qiáng)平滑肌 收縮。 胃電起搏胃電起搏 DGPDGP的治療的治療 治療 1.飲食 治療 2.藥物 治療 5.中醫(yī)治 療 3.胃電 起搏 4.外科治 療 6.干細(xì)胞 移植 a.手術(shù)方法有幽門(mén)成 形術(shù)、胃大部切除術(shù)、 胃造口等。Watkins 等發(fā)現(xiàn)胃切除術(shù)能明 顯緩解DGP所致的難 治性嘔吐，且無(wú)反彈。 b.胰腺移植術(shù)不僅可 以改善自主神經(jīng)及視 網(wǎng)膜并發(fā)癥的出現(xiàn)， 消化道癥狀也有相應(yīng) 的改善。 c.指南認(rèn)為，幽門(mén)成 形術(shù)和胃空腸吻合術(shù) 可被用來(lái)治療難治性 胃輕癱，（僅用于某 些經(jīng)過(guò)謹(jǐn)慎選擇的患 者）。 DGPDGP的治療的治療 治療 1.飲食 治療 2.藥物 治療 5.中醫(yī)

15、治 療 3.胃電 起搏 4.外科治 療 6.干細(xì)胞 移植 具有促動(dòng)力作具有促動(dòng)力作 用的中藥制劑用的中藥制劑 能改善患者的能改善患者的 消化道癥狀消化道癥狀 針灸作為治療選針灸作為治療選 擇之一，可增加擇之一，可增加 胃排空、減輕癥胃排空、減輕癥 狀，但在指南中狀，但在指南中 的證據(jù)等級(jí)和推的證據(jù)等級(jí)和推 薦級(jí)別不高薦級(jí)別不高。 針刺足三里等針刺足三里等 穴位能增強(qiáng)患穴位能增強(qiáng)患 者胃肌電活動(dòng)者胃肌電活動(dòng) 的規(guī)律性的規(guī)律性 DGPDGP的治療的治療 治療 1.飲食 治療 2.藥物 治療 5.中醫(yī)治 療 3.胃電 起搏 4.外科治 療 6.干細(xì)胞 移植 糖尿病胃輕癱患者常伴有 Cajal 間質(zhì)細(xì)胞的減 少。2005年首次報(bào)道了神經(jīng)元型一氧化氮合酶 基因敲除小鼠接受神經(jīng)干細(xì)胞移植后，其胃排 空得到明顯改善。盡管干細(xì)胞移植可能成為糖 尿病胃輕癱