溶血性貧血 (1)

1、第六章第六章 溶血性貧血溶血性貧血 Hemolytic Anemia 董玲董玲 1學(xué)時學(xué)時 目的要求： 掌握： 1溶血性貧血的分類 2臨床表現(xiàn) 3. 實驗室檢查 熟悉： 1發(fā)病機制 2診斷及鑒別診斷 重點難點：溶血性貧血的發(fā)病機制分類及實驗 室檢查 講授內(nèi)容 1.概念 2.發(fā)病機制及分類 3.臨床表現(xiàn) 4.實驗室檢查 5.診斷 6.鑒別診斷 概念概念 溶血（溶血（hemomysis）：是紅細胞遭到破壞，壽）：是紅細胞遭到破壞，壽 命縮短的過程。命縮短的過程。 溶血性疾?。喊l(fā)生溶血而骨髓能夠代償，未溶血性疾病：發(fā)生溶血而骨髓能夠代償，未 出現(xiàn)貧血。出現(xiàn)貧血。 溶血性貧血：當(dāng)溶血超過骨髓的代償能力

2、，溶血性貧血：當(dāng)溶血超過骨髓的代償能力， 引起的貧血即為溶血性貧血引起的貧血即為溶血性貧血(hemolytic anemia，HA)。 發(fā)病機制發(fā)病機制 取決于紅細胞受到的破壞、 血紅蛋白的降解過程 紅系造血的代償能力 發(fā)病機制發(fā)病機制 (一一)紅細胞破壞、血紅蛋白降解紅細胞破壞、血紅蛋白降解 (二）紅系代償性增生二）紅系代償性增生 (三三)紅細胞具有缺陷或壽命縮短紅細胞具有缺陷或壽命縮短 發(fā)病機制發(fā)病機制 (一一)紅細胞破壞、血紅蛋白降解紅細胞破壞、血紅蛋白降解 1、血管內(nèi)溶血： RBC在循環(huán)血液中直接破壞如PNH 2、血管外溶血： RBC在脾臟破 壞如球形RBC增多癥、脾亢 3、原位溶血：

3、 幼RBC在骨髓中溶血如MDS(骨髓增生異常 綜合征)、巨幼貧 發(fā)病機制發(fā)病機制 1血管內(nèi)溶血 血型不合輸血、輸注低滲溶液或陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時， 溶血主要在血管內(nèi)發(fā)生。受損的紅細胞發(fā)生溶血，釋放游離血紅 蛋白形成血紅蛋白血癥。血紅蛋白有時可引起腎小管阻塞、細胞 壞死。游離血紅蛋白能與血液中的結(jié)合珠蛋白相結(jié)合。結(jié)合體分 子量大，不能通過腎小球排出，由肝細胞從血中清除。未被結(jié)合 的游離血紅蛋白能夠從腎小球濾出，形成血紅蛋白尿排出體外。 部分血紅蛋白在近端腎小管被重吸收，在近曲小管上皮細胞內(nèi)分 解為卟啉、鐵及珠蛋白。反復(fù)血管內(nèi)溶血時，鐵以鐵蛋白或含鐵 血黃素的形式沉積在上皮細胞內(nèi)。如近曲小管上

4、皮細胞脫落隨尿 排出，即形成含鐵血黃素尿。 發(fā)病機制發(fā)病機制 2血管外溶血 見于遺傳性球形細胞增多癥和溫抗體自身免疫性HA等，起病 緩慢。受損紅細胞主要在脾臟由單核一巨噬細胞系統(tǒng)吞噬消化， 釋出的血紅蛋白分解為珠蛋白和血紅素。珠蛋白被進一步分解利 用，血紅素則分解為鐵和卟啉。鐵可再利用，卟啉則分解為游離 膽紅素，后者經(jīng)肝細胞攝取，與葡萄糖醛酸結(jié)合形成結(jié)合膽紅素 從膽汁中排出。膽汁中結(jié)合膽紅素經(jīng)腸道細菌作用，被還原為糞 膽原，大部分隨糞便排出。少量糞膽原又被腸道重吸收進入血循 環(huán)，重吸收的糞膽原多再次通過肝細胞重新隨膽汁排泄到腸腔中 去，形成“糞膽原的腸肝循環(huán)”，小部分糞膽原通過腎隨尿排出， 稱

5、之為尿膽原。 原位溶血 巨幼細胞貧血、骨髓增生異常綜合征等因造血有缺陷，幼紅細胞在 成熟前已在骨髓內(nèi)破壞，稱為無效性紅細胞生成(ineffective eryt。 hropoiesis)或原位溶血，可伴有溶血性黃疸，是一種特殊的血管外溶血。 發(fā)病機制發(fā)病機制 (二)紅系代償性增生 循環(huán)紅細胞減少，可引起骨髓紅系代償 性增生。此時外周血網(wǎng)織紅細胞比例增加， 可達005020。血涂片檢查可見有核 紅細胞，在嚴重溶血時尚可見到幼粒細胞。 骨髓涂片檢查顯示骨髓增生，紅系比例增高， 以中幼和晚幼紅細胞為主，粒紅比例可以倒 置。部分紅細胞含有核碎片，如Howell- Jolly小體和Cabot環(huán)。 發(fā)病機

6、制發(fā)病機制 (三)紅細胞具有缺陷或壽命縮短 可通過針對各類HA發(fā)病機制的實驗室檢查 來發(fā)現(xiàn)紅細胞的缺陷。紅細胞的壽命可以用 放射性核素“Cr標記紅細胞的方法進行測定。 臨床分類臨床分類 按發(fā)病機制按發(fā)病機制 一、紅細胞自身異常所致的溶血性貧血一、紅細胞自身異常所致的溶血性貧血 二、紅細胞外部因素所致的溶血性貧血二、紅細胞外部因素所致的溶血性貧血 （一）紅細胞膜異常性溶血性貧血（一）紅細胞膜異常性溶血性貧血 1、遺傳性紅細胞膜缺陷、遺傳性紅細胞膜缺陷 2、獲得性紅細胞膜糖化肌醇脂（、獲得性紅細胞膜糖化肌醇脂（GPI）錨鏈蛋白異（）錨鏈蛋白異（PNH） （二）遺傳性紅細胞內(nèi)酶缺乏（二）遺傳性紅細胞

7、內(nèi)酶缺乏（G6PD） 1. 戊糖磷酸途徑酶缺陷，如葡萄糖一戊糖磷酸途徑酶缺陷，如葡萄糖一6一磷酸脫氫酶一磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏缺乏 癥等。癥等。 2.無氧糖酵解途徑酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏癥等。無氧糖酵解途徑酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏癥等。 （三）珠蛋白和血紅素異常（三）珠蛋白和血紅素異常 1.珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常不穩(wěn)定血紅蛋白病，血紅蛋白病不穩(wěn)定血紅蛋白病，血紅蛋白病S、 D、E等。等。 2.珠蛋白肽鏈數(shù)量異常珠蛋白肽鏈數(shù)量異常地中海貧血。地中海貧血。 一、紅細胞自身異常所致的溶血性貧血一、紅細胞自身異常所致的溶血性貧血 1、免疫性溶血性貧血：、免疫性溶血性貧血： (1)自

8、身免疫性自身免疫性HA溫抗體型或冷抗體型溫抗體型或冷抗體型(冷凝集素型、冷凝集素型、DL抗體抗體 型型)；原發(fā)性或繼；原發(fā)性或繼 發(fā)性發(fā)性(如如SLE、病毒或藥物等、病毒或藥物等)。 (2)同種免疫性同種免疫性HA如血型不符的輸血反應(yīng)、新生兒如血型不符的輸血反應(yīng)、新生兒HA等。等。 2、血管性溶血性貧血：、血管性溶血性貧血： (1)微血管病性微血管病性HA如血栓性血小板減少性紫癜溶血尿毒癥綜合征如血栓性血小板減少性紫癜溶血尿毒癥綜合征 (TTPHUS)、 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血(DIc)、敗血癥等。、敗血癥等。 (2)瓣膜病如鈣化性主動脈瓣狹窄及人工心瓣膜、血管炎等。瓣膜病如鈣化性主

9、動脈瓣狹窄及人工心瓣膜、血管炎等。 (3)血管壁受到反復(fù)擠壓如行軍性血紅蛋白尿。血管壁受到反復(fù)擠壓如行軍性血紅蛋白尿。 3、生物因素、生物因素 ： 蛇毒、瘧疾、黑熱病等蛇毒、瘧疾、黑熱病等 4、理化因素：大面積燒傷、血漿中滲透壓改變和化學(xué)因素如苯肼、理化因素：大面積燒傷、血漿中滲透壓改變和化學(xué)因素如苯肼、 亞硝酸鹽類等中毒，可因引起獲得性高鐵血紅蛋白血癥而溶血亞硝酸鹽類等中毒，可因引起獲得性高鐵血紅蛋白血癥而溶血 二、紅細胞外部因素所致的溶血性貧血二、紅細胞外部因素所致的溶血性貧血 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、急性溶血：一、急性溶血： 起病急驟，可有嚴重腰背及四肢酸痛，伴起病急驟，可有嚴重腰背及四肢

10、酸痛，伴 頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱、面色蒼頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱、面色蒼 白、血紅蛋白尿和黃疸。白、血紅蛋白尿和黃疸。 嚴重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，急性腎衰竭。嚴重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，急性腎衰竭。 二、慢性溶血性貧血 以血管外溶血多見，有貧血，黃疸，肝、 脾大三大特征。長其高膽紅素血癥可并發(fā)膽 石癥和肝功能損害。 三、骨骼異常： 慢性重度HA時，長骨部分的黃髓可以變成 紅髓。兒童時期骨髓都是紅髓，嚴重溶血時 骨髓腔可以擴大，X攝片示骨皮質(zhì)變薄，骨 骼變形。髓外造血可致肝、脾大。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查實驗室檢查 1.HA的篩查實驗的篩查實驗（確定是否溶血和溶血部位）（確定是否溶

11、血和溶血部位） 提示提示紅細胞破壞的實驗室檢查紅細胞破壞的實驗室檢查 提示紅系代償提示紅系代償性增生的實驗室檢查性增生的實驗室檢查 2. HA的特殊檢查（確定病因和鑒別診斷）的特殊檢查（確定病因和鑒別診斷） 針對紅細胞自身缺陷和外部異常的檢查針對紅細胞自身缺陷和外部異常的檢查 一、提示紅細胞破壞的實驗室檢查一、提示紅細胞破壞的實驗室檢查 一）血管外溶血一）血管外溶血 (1)血清膽紅素（血清膽紅素（高膽紅素血癥高膽紅素血癥）：）：溶血伴有的黃疸稱溶血性黃疸溶血伴有的黃疸稱溶血性黃疸，以血清以血清 游離膽紅素增高為主游離膽紅素增高為主，結(jié)合膽紅素少于總膽紅素的結(jié)合膽紅素少于總膽紅素的15。（黃疸的

12、有（黃疸的有 無除取決于溶血程度外，還與肝處理膽紅素的能力有關(guān)，因此無除取決于溶血程度外，還與肝處理膽紅素的能力有關(guān)，因此HA不一不一 定都有黃疸。慢性定都有黃疸。慢性HA由于長期高膽紅素血癥導(dǎo)致肝功能損害，可合由于長期高膽紅素血癥導(dǎo)致肝功能損害，可合 并并 肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸）。）。 (2)尿常規(guī)：尿膽原增多，呈強陽性，而膽紅素陰性。尿常規(guī)：尿膽原增多，呈強陽性，而膽紅素陰性。 (3)24小時糞膽原和尿膽原小時糞膽原和尿膽原(排出增多排出增多)：血管外溶血時糞膽原和尿膽原排：血管外溶血時糞膽原和尿膽原排 出增多，出增多，糞膽原糞膽原每日排出量大于每日排出量大于40280mg，數(shù)量受腹瀉

13、、便秘和，數(shù)量受腹瀉、便秘和 抗生素等藥物的影響。抗生素等藥物的影響。尿膽原尿膽原每日排出量大于每日排出量大于4mg，(但慢性溶血患者但慢性溶血患者 尿膽原的量并不增多，僅在肝功能減退不能處理從腸道重吸收的糞膽原尿膽原的量并不增多，僅在肝功能減退不能處理從腸道重吸收的糞膽原 時才會增加時才會增加）。）。 二）血管內(nèi)溶血二）血管內(nèi)溶血 1 . 血 紅 蛋 白 血 癥 ： 血 清 游 離 血 紅 蛋 白 正 常 僅 約血 紅 蛋 白 血 癥 ： 血 清 游 離 血 紅 蛋 白 正 常 僅 約 110mg/L血管內(nèi)溶血時大于血管內(nèi)溶血時大于40mgL。 2.血清結(jié)合珠蛋白降低：正常為血清結(jié)合珠蛋白降

14、低：正常為0.51.5g/L，血管內(nèi)，血管內(nèi) 溶血時低于溶血時低于05gL。溶血停止約。溶血停止約34天后，結(jié)合天后，結(jié)合 珠蛋白才恢復(fù)原來水平。珠蛋白才恢復(fù)原來水平。 3.血紅蛋白尿：尿常規(guī)示隱血陽性，尿蛋白陽性，紅細血紅蛋白尿：尿常規(guī)示隱血陽性，尿蛋白陽性，紅細 胞陰性。（游離血紅蛋白胞陰性。（游離血紅蛋白1300mg/L時出現(xiàn)）時出現(xiàn)） 4.含鐵血黃素尿含鐵血黃素尿(Rous試驗試驗)：鏡檢經(jīng)鐵染色的尿沉渣，：鏡檢經(jīng)鐵染色的尿沉渣， 在脫落上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素。主要見于慢性血在脫落上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素。主要見于慢性血 管內(nèi)溶血。管內(nèi)溶血。 二、提示骨髓幼紅細胞代償性增生的實驗室檢

15、查二、提示骨髓幼紅細胞代償性增生的實驗室檢查 1、網(wǎng)織紅細胞增多：達、網(wǎng)織紅細胞增多：達0.050.2 2、周圍血液中出現(xiàn)幼紅細胞：約、周圍血液中出現(xiàn)幼紅細胞：約1%，還可見豪，還可見豪- 膠（膠（Howell-Jolly)小體小體 3、骨髓幼紅細胞增生、骨髓幼紅細胞增生 三）其他提示三）其他提示RBC破壞增多的檢查破壞增多的檢查 1、RBC壽命測定壽命測定15天（正常半衰期天（正常半衰期2532 天）天） 2、血片見、血片見RBC碎片碎片 3、血清乳酸脫氫酶升高、血清乳酸脫氫酶升高 三三、針對紅細胞自身缺陷和外部異常的檢、針對紅細胞自身缺陷和外部異常的檢 1、紅細胞形態(tài)改變：如球形、靶形、鐮

16、形、紅細胞形態(tài)改變：如球形、靶形、鐮形、 橢圓形、口形等橢圓形、口形等 2、吞噬紅細胞現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)、吞噬紅細胞現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng) 3、海因、海因(Heiz)小體：體外活體染色后，在光小體：體外活體染色后，在光 學(xué)顯微鏡下見紅細胞內(nèi)的學(xué)顯微鏡下見紅細胞內(nèi)的12m大小顆粒大小顆粒 折光小體折光小體 4、紅細胞滲透性脆性增加、紅細胞滲透性脆性增加 5、紅細胞壽命縮短：溶血最可靠的指標、紅細胞壽命縮短：溶血最可靠的指標 紅細胞膜缺陷的檢驗紅細胞膜缺陷的檢驗 紅細胞滲透脆性試驗 酸溶血試驗 (Ham) 蔗糖水試驗 診斷的步驟如下：診斷的步驟如下： 1、詳細詢問病史、詳細詢問病史 2、根據(jù)實驗室檢查

17、、根據(jù)實驗室檢查 o 第一步第一步 根據(jù)根據(jù)HA的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查有的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查有 紅細胞破壞，骨髓紅系代償性增生的證據(jù)紅細胞破壞，骨髓紅系代償性增生的證據(jù) 確確 定是否有定是否有溶血及部位。溶血及部位。 o 第二步第二步 通過詳細詢問病史及特殊實驗室檢查通過詳細詢問病史及特殊實驗室檢查 可確定病因及類型。可確定病因及類型。 如何診斷溶血性貧血？如何診斷溶血性貧血？ 1.有有貧血及貧血及網(wǎng)織紅細胞增多：如失血性、缺網(wǎng)織紅細胞增多：如失血性、缺 鐵性或巨幼細胞性貧血的恢復(fù)早期；鐵性或巨幼細胞性貧血的恢復(fù)早期； 2. 非非膽紅素尿膽紅素尿性黃疸：家族性非溶血性黃疸性黃疸：家族性非溶血

18、性黃疸 者者 3.幼幼粒粒-幼紅細胞性幼紅細胞性貧血伴輕度網(wǎng)織紅細胞增貧血伴輕度網(wǎng)織紅細胞增 多：如骨髓轉(zhuǎn)移瘤等多：如骨髓轉(zhuǎn)移瘤等 二、鑒別診斷二、鑒別診斷 治療治療 一一、病因治療、病因治療 停用引起溶血的藥物、自身免疫性溶血性貧停用引起溶血的藥物、自身免疫性溶血性貧 血使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、脾切除血使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、脾切除 術(shù)術(shù) 二、對癥治療二、對癥治療 輸血、糾正腎衰、休克、電解質(zhì)紊亂、抗血輸血、糾正腎衰、休克、電解質(zhì)紊亂、抗血 栓形成、補充造血原料。栓形成、補充造血原料。 練習(xí)題 1溶血的概念 2臨床分類 3. 實驗室檢查 n1、紅細胞滲透脆性試驗紅細胞滲透脆性試驗 n

19、原理原理:是測定紅細胞對不同濃度是測定紅細胞對不同濃度 低滲氯化鈉溶血的抵抗能低滲氯化鈉溶血的抵抗能 力力 n滲透脆性減低滲透脆性減低滲透脆性增高滲透脆性增高 方法：方法： 0.6 0.40.2 NaCl n參考值參考值 n開始溶血：開始溶血：0.42%0.46%（4.24.6g/L）NaCL 完全溶血：完全溶血：0.28%0.34%（2.83.4g/L）NaCL n臨床意義臨床意義 （1）脆性增高 遺傳性球形紅細胞增多癥 （2）脆性減低 小細胞低色素性貧血：海洋性貧 血、缺鐵性貧血 紅細胞孵育滲透脆性試驗 原理 37孵育24小時，細胞內(nèi)葡萄糖消 耗增加，ATP減少，鈉離子泵出減少，細 胞膨脹

20、脆性增高 。 參考值參考值未孵育未孵育50%溶血溶血44.45% 孵育孵育50%溶血溶血4.655.9% 意義意義脆性增高 遺傳性球形紅細胞增多癥 脆性減低 缺鐵性貧血 珠蛋白生成 障礙性貧血 2、酸溶血試驗、酸溶血試驗 (Ham) 原理：原理：紅細胞+弱酸血清（pH6.66.8） 37 1小時 紅細胞膜對補體敏感， 備解素作用下溶血。 臨床意義：臨床意義：正常人陰性， 陣發(fā)性睡眠性 血紅蛋白尿陽 性（PNH） PNH不同時間尿樣不同時間尿樣 含鐵血黃素含鐵血黃素 3、蔗糖水溶血試驗、蔗糖水溶血試驗 離子濃度低，增強補體離子濃度低，增強補體 與紅細胞結(jié)合，膜與紅細胞結(jié)合，膜 孔，孔， 水進入水

21、進入-細胞破壞細胞破壞 （二）紅細胞內(nèi)酶缺陷的檢驗（二）紅細胞內(nèi)酶缺陷的檢驗 1、自身溶血試驗及糾正試驗 原理：原理：細胞內(nèi)酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸 脫氫酶 G-6PD）(丙酮酸激酶)，葡萄糖 效解障礙，不能提供足量ATP，紅細胞在 自身血漿中溫育48小時，不能繼續(xù)從血 漿攝取葡萄糖作能量來源，ATP減少，不 能維持紅細胞內(nèi)鈉泵作用，導(dǎo)致溶血增 加。在溫育過程中分別加入葡萄糖和ATP 作糾正物，看溶血能否糾正。 參考值：參考值： 正常人輕微溶血，溶血度3.5%； 加葡萄糖、ATP溶血明顯糾正， 溶血度1%。 臨床意義：臨床意義： （ 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶 G-6PD缺乏癥 蠶豆?。┤苎黾樱悠咸?糖、ATP溶血部分糾正，（丙酮酸激酶缺 乏癥）加葡萄糖不能糾正。加入ATP能糾 正。 高鐵血紅蛋白還原試驗高鐵血紅蛋白還原試驗 G-6PD缺乏癥篩選試驗 高鐵血紅蛋白還原試驗高鐵血紅蛋白還原試驗 G-6PD缺乏癥篩選試驗 （三）珠蛋白合成異常的試驗（三）珠蛋白合成異常的試驗 血紅蛋白電泳檢測： 醋酸纖維膜電泳法，檢查有無 異