膿毒癥中醫(yī)思考完整版

1、 19911991年年ACCP/SCCM/ESICMACCP/SCCM/ESICM等首次定義了等首次定義了SIRS /SIRS /膿毒癥膿毒癥/ /重癥膿毒癥重癥膿毒癥 / /膿毒癥休克膿毒癥休克 20012001年在華盛頓召開的國際膿毒癥會議提出了用于膿毒癥診斷的擴(kuò)年在華盛頓召開的國際膿毒癥會議提出了用于膿毒癥診斷的擴(kuò) 展癥狀和體征列表，以及膿毒癥分段診斷的展癥狀和體征列表，以及膿毒癥分段診斷的PIROPIRO系統(tǒng)系統(tǒng)( (即易患因素、即易患因素、 感染、機(jī)體反應(yīng)及器官功能障礙）感染、機(jī)體反應(yīng)及器官功能障礙） 20022002年年1010月，月，ESICMESICM、SCCMSCCM和國際膿

2、毒癥論壇提出了和國際膿毒癥論壇提出了巴塞羅那宣巴塞羅那宣 言言，共同呼吁采取措施，爭取在，共同呼吁采取措施，爭取在5 5年內(nèi)將膿毒癥的病死率降低年內(nèi)將膿毒癥的病死率降低2525 20042004年起草了拯救膿毒癥年起草了拯救膿毒癥/ /膿毒癥休克治療指南膿毒癥休克治療指南 20082008年公布了第二版拯救膿毒癥年公布了第二版拯救膿毒癥/ /膿毒癥休克治療國際指南膿毒癥休克治療國際指南 20122012年年SCCM/ESICMSCCM/ESICM對對20082008版拯救膿毒癥治療指南進(jìn)行修訂版拯救膿毒癥治療指南進(jìn)行修訂 20162016年年SCCM/ESICMSCCM/ESICM第三次共識重

3、新定義了膿毒癥和膿毒癥休克第三次共識重新定義了膿毒癥和膿毒癥休克 背景 1991年膿毒癥共識會議首次定義膿毒癥為年膿毒癥共識會議首次定義膿毒癥為感染引起的感染引起的SIRS，若伴器，若伴器 官功能障礙定義為重癥膿毒癥，膿毒癥休克則定義為官功能障礙定義為重癥膿毒癥，膿毒癥休克則定義為“充分液體充分液體 復(fù)蘇后持續(xù)存在的膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓復(fù)蘇后持續(xù)存在的膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓”（Sepsis-1）。）。 2001年第二次共識會議雖然認(rèn)識到這些定義的局限，但是鑒于循年第二次共識會議雖然認(rèn)識到這些定義的局限，但是鑒于循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，并未重新定義，只是提出了膿毒癥分段診斷的證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，并未重新定義，

4、只是提出了膿毒癥分段診斷的 PIRO系統(tǒng)系統(tǒng)(即易患因素、感染、機(jī)體反應(yīng)及器官功能障礙）即易患因素、感染、機(jī)體反應(yīng)及器官功能障礙） （Sepsis-2）。）。 2016年第三次共識指出，年第三次共識指出，SIRS標(biāo)準(zhǔn)不能完全反映失調(diào)的危及生命標(biāo)準(zhǔn)不能完全反映失調(diào)的危及生命 的宿主反應(yīng)，將膿毒癥重新定義為的宿主反應(yīng)，將膿毒癥重新定義為宿主對感染產(chǎn)生的失控反應(yīng)，宿主對感染產(chǎn)生的失控反應(yīng)， 并出現(xiàn)危及生命的器官功能障礙并出現(xiàn)危及生命的器官功能障礙，不再使用重癥膿毒癥和，不再使用重癥膿毒癥和SIRS的的 概念（概念（Sepsis-3）。）。 膿毒癥定義的演變 What is SIRSWhat is S

5、IRS？ 是指感染或非感染因素是指感染或非感染因素 （創(chuàng)傷、大手術(shù)、心肺（創(chuàng)傷、大手術(shù)、心肺 復(fù)蘇）等打擊所致的機(jī)復(fù)蘇）等打擊所致的機(jī) 體高代謝、高動力循環(huán)體高代謝、高動力循環(huán) 及過度的免疫反應(yīng)，多及過度的免疫反應(yīng)，多 種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì) 失控性釋放的一種表現(xiàn)。失控性釋放的一種表現(xiàn)。 膿毒癥膿毒癥 相關(guān)概念相關(guān)概念 器官功能障礙器官功能障礙 新定義明確指出：新定義明確指出： 血乳酸血乳酸2mmol/L 1991年年ACCP/SCCM提出膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：提出膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)： 存在明確感染，并具備下列兩項以上臨床特征：存在明確感染，并具備下列兩項以上臨床特征： 體溫體溫38.

6、3或或36； 心率心率 90次次分；分； 呼吸頻率呼吸頻率20次次/分或分或PaCO2 32mmHg； 白細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞計數(shù)12109/L或或1212109/L109/L）；）； 或白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計或白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計 數(shù)數(shù)410%10%； C C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRPCRP） 正常正常2 2個個 標(biāo)準(zhǔn)差；標(biāo)準(zhǔn)差； 降鈣素原降鈣素原 正常正常2 2個標(biāo)準(zhǔn)差。個標(biāo)準(zhǔn)差。 器官功能障礙的指標(biāo)：器官功能障礙的指標(biāo)： 低氧血癥（低氧血癥（PaO2FiO2 300mmHgPaO2FiO2 300mmHg）；）； 急性少尿（尿量急性少尿（尿量 0.5ml/ Kg /h 0.5ml/ Kg /h或

7、或2h2h少于少于45ml45ml）；）； 血肌酐增加血肌酐增加 44.2umol L44.2umol L（0.5mg/dl)0.5mg/dl)； 凝血功能異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值凝血功能異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.51.5或或APTT APTT 60s 60s ）；）； 腸梗阻（腸鳴音消失）；腸梗阻（腸鳴音消失）； 血小板減少（血小板減少（PLT 100PLT 1 mmol/L)(1 mmol/L)； 毛細(xì)血管再灌注不足或皮膚花斑。毛細(xì)血管再灌注不足或皮膚花斑。 膿毒癥最新診斷標(biāo)準(zhǔn)（sepsis-3） 集束化治療方案 p 免疫調(diào)理免疫調(diào)理 p 深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防 p 營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持

8、治療 p 血糖管理血糖管理 p 持續(xù)性腎臟替代治療（持續(xù)性腎臟替代治療（CRRTCRRT） p 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 p 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 p 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 p 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 p 血制品血制品 p 縮血管藥物縮血管藥物 p 正性肌力藥物正性肌力藥物 p 受體阻滯劑受體阻滯劑 p 感染感染 p 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 p 鎮(zhèn)靜與肌松鎮(zhèn)靜與肌松 早在早在2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代，王今達(dá)教授等通過實驗驗證了中醫(yī)年代，王今達(dá)教授等通過實驗驗證了中醫(yī)“肺與大腸相表肺與大腸相表 里里”的客觀性與重要性，并提出了的客觀性與重要性，并提出了“腸道菌群移位入血導(dǎo)致內(nèi)源性感染，腸道菌群移位入血導(dǎo)致內(nèi)源性

9、感染， 序貫啟動多器官損傷序貫啟動多器官損傷”的理論。的理論。 2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代通過年代通過“內(nèi)毒素攻擊一血小板及炎性細(xì)胞被激活一血栓素內(nèi)毒素攻擊一血小板及炎性細(xì)胞被激活一血栓素A A： 瀑布樣釋放一微循環(huán)障礙一多器官損傷瀑布樣釋放一微循環(huán)障礙一多器官損傷”的實驗，提出了的實驗，提出了“膿毒癥是炎膿毒癥是炎 癥介質(zhì)間接致病癥介質(zhì)間接致病”的假說，并提出了對嚴(yán)重感染應(yīng)采用的假說，并提出了對嚴(yán)重感染應(yīng)采用“菌毒并治菌毒并治”的的 理論，研制出理論，研制出“血必凈注射液血必凈注射液”，總結(jié)出膿毒癥治療的，總結(jié)出膿毒癥治療的“三證三法三證三法”， 即即血瘀證用活血化瘀法、毒熱證用清熱解毒法

10、、急性虛證用扶正固本法血瘀證用活血化瘀法、毒熱證用清熱解毒法、急性虛證用扶正固本法， 后補(bǔ)充通里攻下法治療腑氣不通證，即后補(bǔ)充通里攻下法治療腑氣不通證，即“四證四法四證四法”。 現(xiàn)代中醫(yī)對膿毒癥的研究 -王今達(dá)教授的“四證四法”及“菌毒炎并治”治療膿毒癥 病因 “正氣存 內(nèi)， 邪不可干” “ 邪之所湊 ， 其氣必虛” 膿毒癥病理基礎(chǔ)-氣陰兩虛 陰竭陽脫， 臟真受損。 “十二官相危， 使氣道閉塞而不 通 ， 形乃大傷” 類經(jīng)類經(jīng)云：云：“深而在內(nèi)者，為陰絡(luò)深而在內(nèi)者，為陰絡(luò)淺而在外者，淺而在外者， 為陽絡(luò)。為陽絡(luò)?！比~天士云：葉天士云：“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)”。 正虛而邪盛，毒邪

11、由表淺之陽絡(luò)迅速深入陰絡(luò)，成正虛而邪盛，毒邪由表淺之陽絡(luò)迅速深入陰絡(luò)，成 為主要的病變位置。為主要的病變位置。 絡(luò)病具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點(diǎn)。絡(luò)病具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點(diǎn)。 病邪盤踞臟腑之絡(luò)，疾病纏綿難愈，臟腑功能難以病邪盤踞臟腑之絡(luò)，疾病纏綿難愈，臟腑功能難以 恢復(fù)恢復(fù) 瘀滯絡(luò)脈是膿毒癥的重要部位 毒邪外受，始發(fā)肺衛(wèi)，肺為嬌臟，其為華蓋，開竅毒邪外受，始發(fā)肺衛(wèi)，肺為嬌臟，其為華蓋，開竅 于鼻，正如葉天士所言：于鼻，正如葉天士所言：“溫邪上受，首先犯肺，溫邪上受，首先犯肺， 逆?zhèn)餍陌鎮(zhèn)餍陌薄?膿毒癥患者正氣虧虛難以抗邪外出，而內(nèi)外毒邪互膿毒癥患者正氣虧虛難以抗邪

12、外出，而內(nèi)外毒邪互 結(jié)、熾盛，易于內(nèi)陷直犯營血。結(jié)、熾盛，易于內(nèi)陷直犯營血。 微循環(huán)、凝血功能障礙。微循環(huán)、凝血功能障礙。 內(nèi)陷營血是膿毒癥主要病變層次 感染 太陽病、衛(wèi)分證（膿毒癥） 麻黃湯類方 銀翹散證 桂枝湯證 陽明病、少陽證、三陽合病 氣分證、氣營兩燔證（嚴(yán)重膿毒癥） 白虎、承氣湯證 麻杏石甘湯證 柴胡輩證 清營湯證 營血分證、三陰?。摱景Y多臟器功能障礙） 犀角地黃湯證 四逆湯、真武湯證、 生脈散、參附湯、烏梅丸證 膿毒癥高熱期膿毒癥高熱期 外感發(fā)熱 膿毒癥凝血功能紊亂期膿毒癥凝血功能紊亂期 血證 膿毒癥休克期膿毒癥休克期 厥脫證 臟器功能受損期臟器功能受損期 黃疸、關(guān)格、陽明病、結(jié)

13、胸證 基于病理膿毒癥分期基于病理膿毒癥分期 1 1急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征/ /急性肺損傷急性肺損傷 氣虛陽傷陰損，瘀毒損絡(luò)，肺氣失司證氣虛陽傷陰損，瘀毒損絡(luò)，肺氣失司證 治法：治法：益氣回陽固脫，活血解毒調(diào)氣 方藥：方藥：生脈散合宣白承氣湯 紅參30g 麥冬30g 五味子15g 全瓜蔞30g 生麻黃9-15g 炒杏仁10g 生大黃15-30g 桑白皮15g 生甘草6g 臟器功能受損期臟器功能受損期 瘀毒損絡(luò)，氣化不利證瘀毒損絡(luò)，氣化不利證 治法：治法：活血解毒，溫陽化氣 方藥：方藥：生大黃30g 制附片15g 地榆炭60g 桂枝15g 煅龍牡各 各30g 活性炭60g 水煎濃縮2

14、00毫升，100毫升直腸點(diǎn)滴，12小時一次。 2急性腎功能障礙 氣虛傳化無力證氣虛傳化無力證 治法：治法：益氣通腑，扶正祛邪 方藥：方藥：生黃芪30-90g 生大黃15g 枳實15g 厚樸15g 當(dāng)歸30g 芒硝20-40g（沖服） （沖服） 芒硝首次使用，得利便止，不可過劑。 水煎濃縮200毫升，分四次口服，或分兩次直腸點(diǎn)滴，每12小時一次。 3 3急性胃腸功能障礙期急性胃腸功能障礙期 氣虛陽脫陰竭證氣虛陽脫陰竭證 治法：治法：益氣回陽固脫 方藥：方藥：早期用紅參30-120g 濃煎頻服，不拘多少； 休克期用紅人參30-120g 麥冬30g 五味子15g 制附片30-60g 山萸肉30-120g紅花15g 當(dāng)歸15g 水煎濃縮200毫升，頻服。 4 4急性循環(huán)功能障礙期急性循環(huán)功能障礙期 多與其他器官功能障礙并見，出現(xiàn)嗜睡即可 加用安宮牛黃丸1丸，每六小時一次，連用三天， 每天靜脈點(diǎn)滴醒腦靜注射液20毫升，連用七至十 天。 5 5急性腦功能障礙急性腦功能障礙 膿毒癥是在不停的發(fā)展變化，每個階段并不明膿毒癥是在不停的發(fā)展變化，每個階段并不明 顯，因此臨床上要密切、動態(tài)的觀察病情，精顯，因此臨床上要密切、動態(tài)的觀察病情，精 于診斷與鑒別診斷。于診斷與鑒別診斷。 中醫(yī)的辨證不要機(jī)械，也是