阻塞性睡眠呼吸暫停與心血管疾病陳曉敏匯編

1、 睡眠呼吸暫停 定義：指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn) 呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血癥， 高碳酸血癥，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生 理改變的臨床綜合征。 診斷：每晚7小時(shí)睡眠中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作 30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI） 5次/小時(shí)以上。 AHI：全夜睡眠期每小時(shí)呼吸暫停和低通氣 的總次數(shù)。 呼吸暫停：睡眠時(shí)口鼻氣流停止持續(xù)10秒以 上。 低通氣：睡眠時(shí)呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降 低50%以上并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下 降4%。 睡眠呼吸暫停分型分型 阻塞型（OSA）：口腔和鼻腔無氣流，但胸 腹式呼吸仍存在。 中樞型（CSA）：口腔和鼻腔無氣流，同時(shí) 胸腹式呼吸也不存在。

2、混合型（MSA）：指一次呼吸暫停中，開始 時(shí)出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞性呼 吸暫停。 臨床表現(xiàn)（一） 1.打鼾 2.睡眠呼吸暫停和憋醒。 3.白天疲勞和嗜睡 4.睡眠時(shí)異常動(dòng)作 5.智力下降 臨床表現(xiàn)（二） 6.幻覺 7.無意識(shí)行為 8.晨起頭痛、頭暈。 9.個(gè)性改變 10.夜尿癥多 OSA體征 肥胖肥胖 頸粗頸粗40cm 鼻甲肥大鼻甲肥大 鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲 下頜短小下頜短小 下頜后縮下頜后縮 懸雍垂和增殖體肥大懸雍垂和增殖體肥大 舌體肥大舌體肥大 OSA與心血管疾病 心血管疾病患者中睡眠呼吸障礙的患病率明 顯增加。 約1500萬美國成人患有OSA，大部分高血壓 患者和其他心血管疾病

3、患者（包括冠心病、 卒中和房顫）合并有OSA。 OSA引發(fā)心血管疾病的機(jī)制引發(fā)心血管疾病的機(jī)制 OSA啟動(dòng)了以下一系列病理生理學(xué)機(jī)制，促 進(jìn)了心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。 1、交感神經(jīng)興奮性增高、交感神經(jīng)興奮性增高 2、心血管變異性改變、心血管變異性改變 3、血管活性物質(zhì)釋放、血管活性物質(zhì)釋放 4、誘發(fā)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)、誘發(fā)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng) 5、內(nèi)皮功能障礙和血栓形成、內(nèi)皮功能障礙和血栓形成 6、胸內(nèi)壓改變、胸內(nèi)壓改變 OSA與心血管疾病的關(guān)系與心血管疾病的關(guān)系 OSA與高血壓與高血壓 OSA與心律失常與心律失常 OSA與冠心病與冠心病 OSA與心力衰竭與心力衰竭 OSA與肺動(dòng)脈高壓與肺

4、動(dòng)脈高壓 OSA與腦卒中與腦卒中 OSA與高血壓與高血壓 OSA是引起高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 在擬診或確診OSA的人群中，50%患有高血 壓，其血壓增高的程度與OSA的嚴(yán)重程度密 切相關(guān)，尤其是晨間血壓；30%的高血壓患 者存在OSA。 OSA與高血壓與高血壓 研究一，CPAP治療與安慰劑治療或者假性 CPAP治療相比，血壓正常者CPAP后血壓下 降幅度不大或沒有下降，但高血壓患者血壓 下降顯著。CPAP治療組日間及夜間血壓均降 低，且均比假性CPAP組血壓降低的多。 研究二，比較CPAP在高血壓合并OSA和不 合并OSA患者中降壓效果，CPAP治療可使 那些合并OSA患者的夜間血壓下降。 【

5、1】Becker HF, Jerrentrup A, Ploch T, Grote L, Penzel T, Sullivan CE, Peter JH. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation. 2003;107:68 73. 【2】Hla KM, Skatrud JB, Finn L, Palta M, Young T. The effect of correcti

6、on of sleep-disordered breathing on BP in untreated hypertension. Chest. 2002;122:11251132. OSA與心律失常 心律失常在OSA患者中更常見，并且隨著呼 吸暫停事件的增加和低氧血癥嚴(yán)重程度加重 而增多。 有50%的OSA患者可出現(xiàn)夜間心律失常，其 最常見心律失常包括非持續(xù)性室性心動(dòng)過速、 竇性停搏、度房室傳導(dǎo)阻滯及頻發(fā)室性早 搏。 OSA與心律失常 睡眠心臟健康研究表明那些嚴(yán)重睡眠呼吸紊 亂（SDB）的患者發(fā)生夜間復(fù)雜性心律失常 的風(fēng)險(xiǎn)為無SDB的2-4倍,甚至校正年齡、性 別、BMI和冠脈疾病后，SDB

7、患者發(fā)生房顫、 非持續(xù)室性心動(dòng)過速和復(fù)雜性心室異位搏動(dòng) 的可能性均增加。 OSA與心律失常 OSA與緩慢性心律失常緩慢性心律失常 OSA與心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) OSA與室性心律失常室性心律失常 OSA與緩慢性心律失常緩慢性心律失常 機(jī)制：發(fā)生OSA時(shí)，長時(shí)間的呼吸暫停和低 氧血癥可引起潛水樣反射，激活心臟迷走神 經(jīng)，引起緩慢性心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯 和心臟停搏。CPAP治療可以逆轉(zhuǎn)這種緩慢性 心律失常，這表明OSA可以誘導(dǎo)心律失常。 OSA與緩慢性心律失常緩慢性心律失常 來自歐洲多中心睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（PSG）研究 的資料顯示植入起搏器的患者中OSA的患病 率相當(dāng)高（59%）。 故在植入起搏器之前，

8、若有OSA的癥狀和體 征，最好先進(jìn)行PSG以排除OSA促發(fā)的緩慢 性心律失常。 OSA與心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 機(jī)制：低氧血癥、交感神經(jīng)激活、血壓波動(dòng)、 跨壁壓改變、全身炎癥都可能是OSA患者易 發(fā)房顫的機(jī)制。 OSA導(dǎo)致房顫是值得注意的，但目前還未證 實(shí)這個(gè)假說。 OSA與心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 用一個(gè)植入性心房除顫器所進(jìn)行的連續(xù)心臟 監(jiān)測(cè)顯示OSA患者更可能在夜間出現(xiàn)持續(xù)性 快速性房性心動(dòng)過速。 有資料表明未治療的OSA患者在房顫成功轉(zhuǎn) 復(fù)后，1年內(nèi)房顫的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為82%，大約是 接受有效治療的OSA患者轉(zhuǎn)復(fù)后的兩倍復(fù)發(fā) 風(fēng)險(xiǎn)。 OSA與室性心律失常室性心律失常 機(jī)制：目前認(rèn)為由于呼吸暫停事件引發(fā)的低

9、 氧血癥、緩慢性心律失常和交感激活可能起 到重要作用。 據(jù)報(bào)道66%的OSA患者存在室性心律失常 （主要是室性早搏），其患病率顯著高于那 些不存在OSA的患者（0-12%）。在大多數(shù) OSA患者中，室性心律失常最常出現(xiàn)在睡眠 過程中，在呼吸暫停期間出現(xiàn)的頻率最高。 OSA與室性心律失常室性心律失常 最近的資料表明呼吸暫停階段比高通氣階段 更容易出現(xiàn)室性異位搏動(dòng)。 睡眠心臟健康研究顯示SDB和夜間室性早搏 存在顯著正相關(guān)P00003）。 治療OSA可以減少室性心律失常的發(fā)生率和 嚴(yán)重性。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，經(jīng)CPAP治 療后，室性早搏的次數(shù)減少58%，并且夜間 尿中去甲腎上腺素的濃度也相應(yīng)降低

10、 。 OSA與冠心病 機(jī)制：OSA患者中嚴(yán)重間歇性低氧血癥、酸 中毒、血壓升高、交感神經(jīng)性血管收縮、胸 廓內(nèi)壓、心臟跨壁壓的改變、內(nèi)皮細(xì)胞功能 不全及全身性炎癥等因素被認(rèn)為是心臟缺血 的潛在觸發(fā)因素。 冠心病中睡眠呼吸失調(diào)（SDB）的患病率比 非冠心病患者高2倍。多變量分析證實(shí)OSA和 經(jīng)冠脈鈣化測(cè)定的亞臨床冠狀動(dòng)脈病之間具 有獨(dú)立相關(guān)性。 OSA與冠心病 Hanly 等人觀察到嚴(yán)重OSA患者中約有三分 之一出現(xiàn)ST段壓低，經(jīng)鼻CPAP治療期間ST 段壓低顯著減輕。 在一項(xiàng)病例對(duì)照研究中,隨著睡眠呼吸暫停的 嚴(yán)重程度的增加,心肌梗死發(fā)生率逐級(jí)增加,即 使經(jīng)過校正混雜因素后仍如此。 OSA與冠心

11、病 最新的證據(jù)表明發(fā)生心源性猝死的患者中,那 些無OSA的患者在上午6點(diǎn)到11點(diǎn)間(心血管 易損性的傳統(tǒng)時(shí)間窗)發(fā)生死亡可能性最大。 與此相反，OSA患者中有半數(shù)的心源性猝死 發(fā)生在睡眠期，即在晚上10點(diǎn)至凌晨6點(diǎn)間。 OSA與冠心病 一項(xiàng)前瞻性研究表明患者有重度OSA且未接 受治療的男性患者(AHI30),致死性和非致 死性心血管事件顯著增多,相反,接受治療的 OSA患者中發(fā)生致死性和非致死性心血管事 件的水平與單純打鼾者接近。 有研究比較了107名接受CPAP治療和61名 CPAP不耐受的患者中心血管事件終點(diǎn),結(jié)果 顯示后者心血管死亡更常見(P0.0009)。 OSA與心力衰竭 研究發(fā)現(xiàn)多

12、導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）顯示450例 收縮功能不全的心力衰竭患者中有37存在 OSA，在男性心力衰竭患者中OSA患病率更 高；男性O(shè)SA發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素是肥胖， 而在女性是高齡。 OSA與心力衰竭 OSA是否會(huì)引起心力衰竭仍未確定，但OSA可能通 過幾種病理機(jī)制導(dǎo)致心力衰竭發(fā)展： 1增強(qiáng)心臟、腎臟及阻力血管交感神經(jīng)活性； 2急性和長期增加左心室后負(fù)荷； 3誘發(fā)低氧，繼發(fā)性增加右心室后負(fù)荷； 4增加發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)。 在Framingham研究中，BMI的增加是OSA重要的易 感因素，也與心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)性關(guān)系較大。 OSA與心力衰竭 8名特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病和合并OSA的患者， 在CPAP治療

13、1個(gè)月后，LVEF平均值從37 增加到49，并且呼吸困難明顯減輕。 在一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中24名心力衰竭和中重度 OSA患者，CPAP治療30天后白天的心率和 收縮壓降低，LVEF增加9，而對(duì)照組患者 沒有發(fā)生變化。 目前資料表明，與未接受治療的患者相比， 接受CPAP治療的患者病死率有降低趨勢(shì)。 OSA與心力衰竭 心力衰竭的液體潴留可能會(huì)引起氣道阻塞。 故通過治療心力衰竭來減少血容量和靜脈充 血可能可以降低OSA的嚴(yán)重程度。 OSA與肺動(dòng)脈高壓與肺動(dòng)脈高壓 OSA相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制中最常見的 是低氧血癥,其可以導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力急性升高。 有研究顯示這些患者體型普遍更肥胖,而且有 清醒時(shí)低氧血癥和高碳酸血癥,有一些處于慢 性阻塞性肺病的臨界狀態(tài)。 據(jù)報(bào)道有肺動(dòng)脈高壓的OSA患者接受CPAP 治療后肺動(dòng)脈壓力降低。 OSA與腦卒中與腦卒中 OSA可通過下述機(jī)制增加卒中的危險(xiǎn)性，包 括血壓波動(dòng)，腦血流量減少，大腦自身調(diào)節(jié) 的改變，內(nèi)皮功能損傷，動(dòng)脈粥樣硬化形成 的加快以及促凝和促炎狀態(tài)。 流行病學(xué)研究表明習(xí)慣性打鼾可作為OSA可 能存在的一種標(biāo)志，是腦梗死的一種危險(xiǎn)因 素，且獨(dú)立于其他混雜因素（例如