【指南解讀】2020版昆士蘭臨床指南“妊娠期和產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞的預(yù)防”要點(diǎn)解讀

1、【指南解讀2020版昆士蘭臨床指南妊娠期和產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞的預(yù)防要點(diǎn)解讀靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism, VTE)是由于血 液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)形成血塊或血栓并堵塞血管時(shí)所產(chǎn)生的系列疾 病，包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT )和肺栓塞 (pulmonary thromboembolism, PE )。每 1000 名孕產(chǎn)婦大約 有1 2例發(fā)生VTE ,并且，妊娠晚期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于妊娠早期和中期。 在發(fā)達(dá)國(guó)家，VTE是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之約占所有孕產(chǎn) 婦死亡的10%。2020年3月，昆士蘭衛(wèi)生組織(QLD, Queensla

2、nd Health)發(fā)布了妊 娠期和產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞的預(yù)防指南。指南主要針對(duì)妊娠期和產(chǎn)褥 期靜脈血栓栓塞的預(yù)防提供指導(dǎo)建議。在2014年指南的版本上，更 新了 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分系統(tǒng)等相關(guān)內(nèi)容。本文將對(duì)孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估和預(yù)防措施的部分內(nèi)容進(jìn)行解讀。孕產(chǎn)婦VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估孕產(chǎn)婦VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要貫穿整個(gè)妊娠期和產(chǎn)褥期,即妊娠早期 由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)體化VTE評(píng)估，制定預(yù)防計(jì) 劃,整個(gè)孕期需動(dòng)態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)及風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估,產(chǎn)后或計(jì)劃出院時(shí)仍需對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行觀察”針對(duì)情況,提供個(gè)體化方案,詳見流程圖。不 同VTE風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)前產(chǎn)后血栓預(yù)防措施和療程也各有不同，詳見流程 圖2和3。妊娠前

3、抗凝治療（任何原因）任何VTE史+易栓癥 無(wú)誘因復(fù)發(fā)性VTEO2次 出前妊娠期發(fā)生VTE （尋求專家咨詢）抗凝治療繼續(xù)/產(chǎn)前開始產(chǎn)后繼續(xù)6周任何一種任何非手術(shù)誘發(fā)的單一 VTE史反復(fù)心在誘因的VTE （$2）活動(dòng)性自身免疫或炎性禱忠內(nèi)外科疾滯（例如：腫瓠 腎構(gòu)綜合征、心蒸LMWH標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防妊娠早期開始產(chǎn)后繼續(xù)6周鐮狀細(xì)胞摘.I型糖尿病腎摘參考流程圖:易栓癥的YTE預(yù)防LMWH標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防住院期間或宜至緩解瞬所有適用項(xiàng)毎次評(píng)怙時(shí)（產(chǎn)前戒產(chǎn)后）所 有 風(fēng) 險(xiǎn)111112111311111所有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分總和3產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分1活動(dòng)，邂免脫爪1rSIJ 從28周開始!口LMWH標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防If產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分二產(chǎn)前+產(chǎn)后

4、評(píng)分早期活動(dòng)，避免脫水丿7嚶闔觀舊續(xù)風(fēng)瞼，則更久所有剖腹產(chǎn)推薦CP或SCD直至第二天GCS/TED 長(zhǎng)襪產(chǎn)后女性應(yīng)考慮使用至完全活動(dòng)俸議使用LMWH 依諾肝素：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（皮下注射）50-90kg 40mg/X 131-170kg 80陰/天9L-130kg 60mg/天 Ai71kg 0 5mg/kfi孕產(chǎn)婦VTE的預(yù)防措施水的攝入和運(yùn)動(dòng) 常規(guī)告知運(yùn)動(dòng)和避免脫水作為孕產(chǎn)婦VTE預(yù)防基本策略的重要性。機(jī)械預(yù)防結(jié)合藥物預(yù)防措施”漸進(jìn)式加壓襪（GCS）、防血栓栓塞襪（TED襪） 和間歇性充氣加壓（IPC）或序貫加壓裝置（SCD）已被證實(shí)可降低 非妊娠高VTE風(fēng)險(xiǎn)患者DVT的發(fā)生率。但妊娠和產(chǎn)后特定相

5、關(guān)的 證據(jù)有限。機(jī)械預(yù)防的禁忌癥:嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病或潰瘍近期接受過皮膚移植外周動(dòng)脈旁路移植術(shù)充血性心力衰竭引起的重度腿部水腫或肺水腫已知材料過敏腿部嚴(yán)重局部問題（如壞疽、皮炎、未治療的感染傷口、脆弱的棉 紙皮膚）藥物預(yù)防 預(yù)防前需要權(quán)衡的出血風(fēng)險(xiǎn)因素：活動(dòng)性產(chǎn)前或產(chǎn)后出血（24小時(shí)內(nèi)需要至少輸注2個(gè)單位的血液或血液制品，或原發(fā)性產(chǎn)后出血（PPH）大于1 L） 48小時(shí)內(nèi)慢性、臨床顯著和可評(píng)估的出血有大出血風(fēng)險(xiǎn)的女性（如前置胎盤）獲得性或遺傳性出血性疾?。ㄈ缂毙愿嗡ソ?、Von Willebrand?。┙谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)出血顱內(nèi)或脊柱病變凝血異常血小板減少重度血小板功能障礙（如Bernard Sou

6、lier、Glanzmann血小板無(wú)力癥）或使用抗血小板藥物活動(dòng)性消化性潰瘍或活動(dòng)性潰瘍性胃腸道疾病 梗阻性黃疸或膽汁淤積近期的高出血風(fēng)險(xiǎn)大手術(shù)合并使用可能影響凝血過程的藥物椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛（分娩病房中的硬膜外麻醉）或麻醉（手術(shù)操作中的脊髓或硬膜外麻醉）或診斷性腰椎穿刺用藥的選擇低分子肝素LMWHLMWH可安全有效地預(yù)防妊娠期間VTE 產(chǎn)前和產(chǎn)厲血栓預(yù)防的首選藥物 腎損害時(shí)減呈或考慮UFH如果抗凝血酚缺乏，考慮增加劑量 不建議常規(guī)監(jiān)測(cè)抗Xa水平需要考慮基線血小板計(jì)數(shù)并根據(jù)指征定期臨測(cè)普通肝索UFH不常規(guī)推薦作為妊娠期間-線血栓預(yù)防治療藥物 出血.HIT.川素誘導(dǎo)的丹質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)高于LMWH 分娩/計(jì)劃

7、分娩前考慮從LMWH轉(zhuǎn)換為UFH 需要考慮基線血小板計(jì)數(shù)并監(jiān)測(cè)HIT華法林冇致畸風(fēng)險(xiǎn)，尤其是妊娠期前三個(gè)月穿過胎盤.可能導(dǎo)致胎兒出血妊娠期使用前請(qǐng)尋求?？平ㄗh対于植入機(jī)械心臟瓣膜的女性需要個(gè)體化評(píng)佔(zhàn)結(jié)合女性的價(jià)值觀 和偏好并尋求?？平ㄗh哺乳期間安全僅當(dāng)需要氏期血栓預(yù)防或有治療捋征時(shí)才考慮在分娩后使用就達(dá)肝癸鈉使用前需耍與有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)討論磺達(dá)肝癸鈉僅限于對(duì)有肝素嚴(yán)重過敏反應(yīng)H不能接受達(dá)那肝素治 療的女性分娩前5天停用（由于半衰期較K）其它宜接凝血酶 和Xa因子抑制 劑包拈：利伐沙班.阿哌沙班.依度沙班.達(dá)比加群 避免在妊娠期間使用，包括哺乳期關(guān)于妊娠期和哺乳期用藥的信息有限不建議與椎管內(nèi)阻滯聯(lián)合

8、使用阿司匹林尚無(wú)妊娠期間使用阿司匹林預(yù)防血栓的對(duì)照試驗(yàn)矣國(guó)侯師學(xué)會(huì)建議在妊娠期間不要使用阿司匹林作為VTE預(yù)防 的唯一約物在一項(xiàng)低劑戢阿司兀林預(yù)防妊娠先兆子癇的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的 薈萃分析中，未報(bào)告胎兒或母體不良結(jié)局沒有足夠的證據(jù)建議在產(chǎn)前或產(chǎn)后常規(guī)使網(wǎng)爛鞘岳酸紐 防藥物預(yù)防的劑量標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防劑雖：通過皮下途徑給藥）當(dāng)前體重（kg）達(dá)肝素依諾肝素普通肝素低于50每日2500U每 H 20 mg考慮減顯50-90每日5000U每日40 mg5,000 U,每日兩次91-130每日7500U每日60 mg*7,500 U.每日兩次131-170每日10000U每日80 mg*171或更多75 U/kg

9、/天0.5 mg/kg/天分次給線高預(yù)防劑量（通過皮下途徑給藥）對(duì)于存仗名種顯著風(fēng)險(xiǎn)因索的女性（例如既往DVT.抗璘脂綜合征以及動(dòng)脈血栓形成風(fēng)除增加的女性，例如同型半胱氨酸血癥，應(yīng)考世用藥當(dāng)前體重（kg）達(dá)肝素依諾肝素普通肝素低于502,500 U,每日兩次每日40 mg考慮減嵐（5,000U,每日兩次）5Q-13O5,000 U,每日兩次每日80 mg7,500 U每日兩次131或更多穴7,500 U,每日兩次60 mg每日兩次球7,500 U,每日三次建議的方案并非展丁證鋸.如果體審低丁 50 kg或WT- 130 kg請(qǐng)尋求專家建議治療劑量達(dá)肝素100 U/kg,每日兩次依諾肝素產(chǎn)前：1 mg/kg皮下注射，每日兩次 產(chǎn)后：1.5 mg/kg皮下注射