重癥患者營養(yǎng)支持

1、危重患者營養(yǎng)支持（一）危重患者營養(yǎng)支持（一） 廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 2011 二十世紀(jì)重癥醫(yī)學(xué)的重要成就二十世紀(jì)重癥醫(yī)學(xué)的重要成就 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 抗生素抗生素 輸血技術(shù)輸血技術(shù) 重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護 麻醉技術(shù)麻醉技術(shù) 免疫調(diào)控免疫調(diào)控 體外循環(huán)體外循環(huán) from Sabiston Textbook of from Sabiston Textbook of SurgerySurgery 臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展 1968 年Dudrick與Wilmore創(chuàng)用靜脈營養(yǎng)后，解 決了腸道功能發(fā)生障礙時無適合途徑供給營養(yǎng)的 難題,帶動了營養(yǎng)支持的發(fā)展； 40多年來，營養(yǎng)供給的方

2、法、制劑與基礎(chǔ)理論都 在不斷地改進,對臨床疾病的代謝改變也都有深 入的研究,使臨床營養(yǎng)支持的理論、策略都有很 大進步； 2006年,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會推出了“危重 病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見”,并進行相應(yīng)推廣教育。 臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展 早期臨床營養(yǎng)支持：側(cè)重于對熱卡和多種基本營 養(yǎng)素的補充； 現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持 ：超越了以往提供能量，恢 復(fù) “正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免 疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮 著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用； 目前建議將臨床營養(yǎng)支持改稱“營養(yǎng)治療”，包 括三個方面： 臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展 補充性營養(yǎng)支持補充性營養(yǎng)支持：即

3、對原有營養(yǎng)不良或因疾病 (如腸瘺)丟失營養(yǎng)過多者進行糾正或補充； 維護性營養(yǎng)支持維護性營養(yǎng)支持：因疾病危重,分解代謝率高, 分解代謝高于合成代謝或是由于疾病、手術(shù)不能 經(jīng)口進食5 d 以上(如胃存在幽門梗阻),機體極 需營養(yǎng),而因分解代謝高,達不到組織合成； 治療性營養(yǎng)支持治療性營養(yǎng)支持：某些營養(yǎng)物質(zhì)如谷氨酰胺、 魚油、賴氨酸等有藥理性作用,稱之為藥理性營 養(yǎng),有明確的治療性作用。 住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率 40-50%的住院病人存 在營養(yǎng)不良 老年病人 50% 呼吸道疾病 45% 炎性腸病 50% 惡性腫瘤 85% 危重病人 40-100% 臨床營養(yǎng)支持的必要性臨床營養(yǎng)支

4、持的必要性 營養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在的臨床現(xiàn)象，并 成為一獨立因素影響重癥患者的預(yù)后； 及時、合理的營養(yǎng)支持有助于降低重癥患者 營養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預(yù)后； 不當(dāng)（如延遲、過多）的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致累 積能量負平衡的加重，從而影響患者的預(yù)后。 在應(yīng)激狀態(tài)下，危重病人體內(nèi)的分解代謝與合成 代謝仍然是共存的，只是打破了既往生理狀態(tài)下 的平衡，主要表現(xiàn)為分解代謝明顯高于合成代謝， 出現(xiàn)了伴有胰島素抵抗的應(yīng)激性高血糖、脂肪的 動員和分解加速、骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)的迅速消 耗、每日氮丟失可高達15-30g/d，相當(dāng)于蛋白質(zhì) 約90-180g/d，導(dǎo)致嚴(yán)重的能量與營養(yǎng)的負平衡， 進一步導(dǎo)致營養(yǎng)狀況的迅速下降，

5、出現(xiàn)不同程度 的營養(yǎng)不良，生理功能受損。 危重疾病狀態(tài)下營養(yǎng)與代謝改變危重疾病狀態(tài)下營養(yǎng)與代謝改變 體內(nèi)激素水平的變化體內(nèi)激素水平的變化 交感興奮：腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺大量釋放 下丘腦-垂體軸興奮：促進分解代謝的激素釋放 增加，使機體呈現(xiàn)高分解代謝狀態(tài)：糖原迅速消 耗，葡萄糖利用障礙，脂肪動員，蛋白質(zhì)合成緩 慢，分解加速，血糖增高； 多種細胞因子釋放：TNF等，參與激素與代謝改 變。 能量代謝障礙能量代謝障礙 肝細胞有氧代謝障礙：導(dǎo)致葡糖糖的有氧氧化 障礙，血乳酸與丙酮酸增高，乙酰乙酸與B羥丁 酸降低； 高血糖和糖利用障礙 胰島素抵抗現(xiàn)象； 機體得不到足夠外源性能量供給，肝糖原迅速 分解消耗；

6、糖異生明顯增強：血糖明顯增高。 脂肪代謝紊亂脂肪代謝紊亂 急性期，脂肪動員加速，酮體生成相對受到抑制； 脂肪酸分解受到抑制，脂肪凈合成增加； 甘油三酯清除率降低，自發(fā)性的高脂血癥成為明 顯特征。 蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解 出現(xiàn)明顯負氮平衡，機體能量消耗依賴于肌肉蛋 白及細胞結(jié)構(gòu)的大量分解，骨骼肌迅速萎縮； 急性期蛋白合成在早期顯著增加，但總體凈蛋白 合成降低； 支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比值明顯下降。 胃腸道功能改變胃腸道功能改變 胃腸動力障礙； 消化腺分泌功能受抑制； 應(yīng)激性潰瘍； 腸道菌群失調(diào)，屏障功能障礙，腸道細菌移位， SIRS,MODS。 營養(yǎng)不良的評估方法營養(yǎng)不良的評估方法 病史：飲食習(xí)

7、慣，酗酒，體重變化； 人體測量：身高、體重、理想體重、體重指數(shù)、 皮褶厚度、上臂圍、握力及肌肉飽滿度握力及肌肉飽滿度； 實驗室檢測：白蛋白白蛋白，膽固醇，甘油三酯甘油三酯，血 紅蛋白，淋巴細胞計數(shù)淋巴細胞計數(shù)； 氮平衡：氮平衡=氮攝入(g)-氮生成(g)或=蛋 白質(zhì)攝入(g)/6.25-氮生成； 免疫功能評價：T細胞功能測定等。 營養(yǎng)不良類型及診斷營養(yǎng)不良類型及診斷 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：內(nèi)臟蛋白含量與免疫機能降低， 人體測量正常，見于急性，以往營養(yǎng)狀況良好病 人； 蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良：人體測量異常，但血清 蛋白維持正常，見于慢性消耗； 混合型營養(yǎng)不良：嚴(yán)重的危及生命的營養(yǎng)不良， 骨骼肌、脂肪、內(nèi)

8、臟蛋白均明顯減少，多器官功 能受損，感染發(fā)生率高。 營養(yǎng)支持在治療措施中的地位營養(yǎng)支持在治療措施中的地位 在需要營養(yǎng)支持的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不 良），營養(yǎng)支持成為一些疾病的主要治療手 段，理應(yīng)與其他治療同等重要，應(yīng)及時或提前給 予； 及時補充優(yōu)于事后糾正 危重病人營養(yǎng)支持目的危重病人營養(yǎng)支持目的 供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組 織器官結(jié)構(gòu)與功能； 糾正已存在的營養(yǎng)不良,阻止進行性蛋白質(zhì)- 熱 量的消耗,調(diào)整和改善病人的代謝狀態(tài)(包括液體 和電解質(zhì)),減少并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短住院日； 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫 功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展 與轉(zhuǎn)歸

9、。 危重癥患者營養(yǎng)支持原則危重癥患者營養(yǎng)支持原則 維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要； 控制應(yīng)激性高血糖：應(yīng)激性高血糖是ICU患者普 遍存在的問題，任何形式的營養(yǎng)支持均應(yīng)配合使 用胰島素控制血糖，嚴(yán)格控制血糖水平8. 13mmol/L)可明顯改善重癥患者的預(yù)后； 合理的能量供給：實現(xiàn)重癥患者有效營養(yǎng)支持的 保障； 不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官 功能衰竭的發(fā)生率，延長機械通氣時間與住ICU 及住院時間，最終增加病死率與醫(yī)療費用。 危重癥患者營養(yǎng)支持的時機危重癥患者營養(yǎng)支持的時機 原則：經(jīng)過早期有效復(fù)蘇（特別是容量復(fù)蘇）與 血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿嚴(yán)重失 衡得到初步糾正后及

10、早開始營養(yǎng)支持（呼吸、循 環(huán)相對穩(wěn)定及內(nèi)環(huán)境紊亂基本糾正后）； 時間：一般在有效復(fù)蘇與初期治療24-48小時后 可考慮開始。 危重癥患者不宜營養(yǎng)支持的情況危重癥患者不宜營養(yǎng)支持的情況 復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定、特別是容量復(fù) 蘇尚不充分時； 存在嚴(yán)重的代謝紊亂如應(yīng)激性高血糖尚未得到有 效控制，嚴(yán)重酸中毒等； 存在嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥 未予腎替代治療的患者，不當(dāng)應(yīng)用將使器官功能 障礙加重甚至衰竭。 營養(yǎng)支持途徑與選擇原則營養(yǎng)支持途徑與選擇原則 腸外營養(yǎng)支持 ：parenteral nutrition, PN， 通過外周或中心靜脈途徑 。 腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持 ：enteral n

11、utrition, EN， 通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑 。 由于對營養(yǎng)作用認識的加深、營養(yǎng)制劑的改進和 對機體代謝改變的了解,營養(yǎng)供給的途徑也在改 變:營養(yǎng)支持的選擇金標(biāo)準(zhǔn)約以每10年為一階段 出現(xiàn)一次改變： 20世紀(jì)70年代：當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時,首選靜 脈營養(yǎng)； 20世紀(jì)80年代：當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時,首選周 圍靜脈營養(yǎng)； 20世紀(jì)90年代：當(dāng)腸道有功能,且能安全使用時, 使用它； 當(dāng)前： 應(yīng)用全營養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營養(yǎng),必要時 腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。 營養(yǎng)支持途徑的選擇原則營養(yǎng)支持途徑的選擇原則 只要胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正 常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先、盡早考慮給予腸內(nèi) 營養(yǎng)；

12、腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮或聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。 能量代謝與能量需要能量代謝與能量需要 能量的產(chǎn)生來自于：碳水化合物、脂肪和 蛋白質(zhì)。能量代謝中消耗氧氣并產(chǎn)生二氧 化碳。 通過估算和測定每日基礎(chǔ)能量消耗（BEE） 來評價估計機體的能量需求。 能量需要量的確定能量需要量的確定 25-35kcal/kgd Harris-Benedict公式：測定基礎(chǔ)代謝率 間接能量測定儀 過度喂養(yǎng)的危害過度喂養(yǎng)的危害 危重癥患者能量供給認識危重癥患者能量供給認識 許多營養(yǎng)支持的不良影響來自于過度喂養(yǎng)與高血 糖； 早期采取允許性低熱卡原則； 控制營養(yǎng)治療中的高血糖； 兼顧患者臟器功能狀況、需求與耐受。 營養(yǎng)支持在臨床應(yīng)用中存在的常見問題營養(yǎng)支持在臨床應(yīng)用中存在的常見問題 營養(yǎng)素供給不足或不當(dāng); 營養(yǎng)素供給過多(過度營養(yǎng)同樣有害) ； 將白蛋白作為氮源; 偏重腸外營養(yǎng)而忽視了腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性； 由營養(yǎng)支持帶來的并發(fā)癥的處理。 來自循證醫(yī)學(xué)的建議來自循證醫(yī)學(xué)的建議 推薦意見：重癥病人常合并代謝紊亂與營 養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。（C級） 推薦意見：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開 始。（B級） 推薦意見：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考