下肢靜脈曲張臨床路徑

1、-作者xxxx-日期xxxx下肢靜脈曲張臨床路徑【精品文檔】下肢靜脈曲張臨床路徑一、下肢靜脈曲張臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。 2.典型體征：靜脈迂曲擴(kuò)張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。3.排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。4.血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社

2、）。 1.手術(shù)：大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝/腔內(nèi)激光燒灼術(shù)。方式：根據(jù)小腿靜脈曲張的范圍和程度以及患者意愿選擇曲張靜脈切除/環(huán)形縫扎/透光刨吸/電凝/激光閉鎖等不同手術(shù)方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。ICD-10:I83下肢靜脈曲張疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-3天。1.必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、下肢靜脈彩超。2.根據(jù)患者病情選擇：下肢靜

3、脈造影、超聲心動(dòng)圖和肺功能檢查。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，可選用革蘭氏陽(yáng)性菌敏感的抗菌藥物，預(yù)防性用藥時(shí)間為1-2 天。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉或腰麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥。 3.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-7天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者具體情況而定。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，可選用革蘭氏陽(yáng)性菌敏感的抗菌藥物，用藥時(shí)間1-2天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

4、。 1.患者體溫正常，傷口無(wú)感染跡象，能正常下床活動(dòng)。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥時(shí)，住院恢復(fù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。二、下肢靜脈曲張臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時(shí)間住院第1天住院第2-3天主要診療工作 詢問(wèn)病史、體格檢查 病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)具化驗(yàn)和檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)

5、備及評(píng)估 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等書(shū)寫(xiě) 根據(jù)體檢以及輔助檢查結(jié)果討論制訂手術(shù)方案 必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)同意書(shū)、自費(fèi)用品同意書(shū)、輸血同意書(shū)等文件 向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查 胸片、心電圖、下肢血管彩超， 必要時(shí)下肢靜脈造影、超聲心動(dòng)圖、肺功能檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 必要的會(huì)診意見(jiàn)及處理 明日準(zhǔn)備于硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉下行大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電

6、凝/激光閉鎖治療 術(shù)前禁食水 備皮 術(shù)前用藥（魯米那，阿托品） 預(yù)防用藥抗菌藥物 一次性導(dǎo)尿包（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境及設(shè)施 告知手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng) 告知醫(yī)院規(guī)章制度 入院護(hù)理評(píng)估 宣傳教育及心理護(hù)理 執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑 心理護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5天（手術(shù)日）住院第4-6天（術(shù)后第1天）主要診療工作 手術(shù) 完成手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě) 術(shù)后病程記錄書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)后病程記錄書(shū)寫(xiě) 查看患肢情況及傷口 觀察生命體征變化重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 今日在硬膜外麻醉/腰硬聯(lián)合麻醉下行大隱靜脈/

7、小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療 下肢靜脈曲張術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 6小時(shí)后普食 抬高患肢30度 口服腸溶阿司匹林 觀察患肢血運(yùn)臨時(shí)醫(yī)囑: 吸氧 補(bǔ)液（視情況而定） 抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑: 普食 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑: 止嘔、止痛藥物 根據(jù)情況決定是否補(bǔ)液主要護(hù)理工作 觀察生命體征、胃腸道反應(yīng)及麻醉副作用 觀察患肢情況 傷口滲出情況 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患肢情況 傷口滲出情況 心理和生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-7天（術(shù)后第2天）住院第6-8天（術(shù)后第3天）住院

8、第710天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)后病程記錄書(shū)寫(xiě) 查看患肢情況及傷口 觀察生命體征變化 上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)后病程記錄書(shū)寫(xiě) 查看患肢情況及傷口 觀察生命體征變化 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行傷口評(píng)估，決定是否可以出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明等文件 交代出院后注意事項(xiàng)如復(fù)查時(shí)間、出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)意外情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普通飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二/三級(jí)護(hù)理 無(wú)特殊臨時(shí)醫(yī)囑： 視具體情況而定臨時(shí)醫(yī)囑： 拆線、換藥 出院帶藥主要護(hù)理工作 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患肢情況 傷口滲出情況 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患肢情況 傷口滲出情況 心

9、理和生活護(hù)理 指導(dǎo)辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10：K80.0）行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3:51.22)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國(guó)高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。1.癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。2.體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓痛，Murphys征（+

10、）；3.輔助檢查：B超、CT或MR懷疑或提示膽囊結(jié)石。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比升高，偶見(jiàn)血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國(guó)高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。膽囊切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.膽囊結(jié)石合并膽囊炎。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常

11、規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型； （3）腹部超聲；（4）心電圖、胸部X線平片。 2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查：血?dú)夥治?、肺功能測(cè)定、超聲心動(dòng)圖、腹部CT等。（七）使用抗菌等藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。 2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集病變

12、部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。3.盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院3天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-4天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行

13、。如有繼發(fā)感染征象，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.嚴(yán)密觀察有無(wú)膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。4.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛。2.恢復(fù)肛門(mén)排氣排便，可進(jìn)半流食。2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。3.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診可處理的少量積液），可門(mén)診拆線。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.不同意手術(shù)患者，退出本路徑。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。4.有并發(fā)

14、癥（膽漏、出血等）的患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10: K） 行開(kāi)腹膽囊切除術(shù) (ICD-9-CM-3:51.22)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天時(shí)間住院第1天住院第2天（術(shù)前準(zhǔn)備日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開(kāi)化驗(yàn)單以及檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目 手術(shù)醫(yī)囑 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等） 向患者及家

15、屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)或授權(quán)委托書(shū) 必要時(shí)預(yù)約ICU重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸片 腹部B超 必要時(shí)上腹部CT平掃+增強(qiáng) 必要時(shí)行血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖 治療性使用抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥 治療性使用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行膽囊切除 備皮 藥物過(guò)敏試驗(yàn) 術(shù)前禁食4-6小時(shí)，禁

16、飲2-4小時(shí) 必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道、抗菌藥物) 麻醉前用藥 術(shù)前留置胃管和尿管 術(shù)中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等） 備血主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評(píng)估 健康教育 服藥指導(dǎo) 活動(dòng)指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)：禁食禁飲 靜脈采血 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 心理支持 靜脈采血 健康教育、服藥指導(dǎo) 飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備等 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工

17、作 送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征 手術(shù) 保持各引流管通暢 解剖標(biāo)本，送病理檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 急性膽囊炎常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食臨時(shí)醫(yī)囑： 使用抗菌藥物 液體治療 相應(yīng)治療（視情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食 監(jiān)測(cè)生命體征 記錄24小時(shí)液體出入量 常規(guī)霧化吸入Bid 胃管接負(fù)壓瓶吸引記量（酌情） 腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量 尿管接尿袋記尿量 抗

18、菌藥物使用 監(jiān)測(cè)血糖（視情況） 必要時(shí)使用制酸劑及生長(zhǎng)抑素臨時(shí)醫(yī)囑： 吸氧 液體治療 術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化 必要時(shí)查血尿淀粉酶、凝血功能 明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等長(zhǎng)期醫(yī)囑：（參見(jiàn)左列） 患者既往基礎(chǔ)用藥 腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨時(shí)醫(yī)囑： 液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡 更換手術(shù)傷口敷料 必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療 抗菌藥物使用主要護(hù)理工作 術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管 健康教育 服藥指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)：禁飲禁食 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng) 安排陪送患者入手術(shù)室 心理支持 術(shù)后活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng) 禁食、禁飲 靜脈采血 密切觀察患者情況 疼痛護(hù)理 生活

19、護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時(shí)出入量 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬） 體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位 密切觀察患者病情變化及胃腸功能恢復(fù)情況 疼痛護(hù)理 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時(shí)出入量 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天（術(shù)后第2日）住院第6天（術(shù)后第3日）住院第7天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀察引流量和顏色 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀察引流量和顏色 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 傷口拆線 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 完成出院