最新急診上消化道出血急診診治流程專家共識(全文)

1、最新急診上消化道出血急診診治流程專家共識（全文）急性上消化道出血是急診常見的急危重癥之一，成年人每年發(fā)病率為 （100-180）/10萬，病死率為2%15% ,規(guī)范急診診治流程對改善預(yù)后 意義重大。近5年急性上消化道出血臨床診治出現(xiàn)許多進展，因此，中國 醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會組織急診科、消化科、介入科、外科等多學(xué)科專家, 在2015版共識的基礎(chǔ)上，對急性上消化道出血急診診治流程專家共識進 行2020版（第三次）更新。2015版專家共識主要立足于急性上消化道出血的病情評估、循環(huán)穩(wěn) 定、藥物選擇及止血治療等幾個方面。在2015版基礎(chǔ)上此次更新重點對 診治流程進行重新優(yōu)化。同時，專家組成員對共識內(nèi)容在

2、風(fēng)險分層、動態(tài) 評估、治療策略、內(nèi)鏡干預(yù)時機?口特殊人群用藥管理等方面進行廣泛討論 和修改，從而最終達成共識陳述。此次更新參考國內(nèi)外最新的循證指南及文獻資料，并結(jié)合我國急診臨 床實際，使用改良Delphi法達成共識陳述。每一條陳述內(nèi)容需要獲得至 少80%全體專家的贊成。此次更新注重循證醫(yī)學(xué)經(jīng)全體專家會議討論后, 證據(jù)等級被分為三級（見表1）o表1證據(jù)水平分級標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)水平描述低水平證據(jù)將來的研究很町能對忖前的評估結(jié)果有匝要影 響從而很可能改變當(dāng)前推薦中等水平證據(jù)將來的研究可能對忖前的評估結(jié)果有直尖影響. 從iC可能改變當(dāng)前推薦髙水平證據(jù)將來的研究兒乎不能改變當(dāng)前的評估結(jié)果一、急診診治流程此次共識

3、仍秉承急診降階梯思維”理念,按照3次評估，2次治療 對急性上消化道出血急診診治流程進行構(gòu)建，力求臨床的可操作性和實用 性，供急診醫(yī)師參考，見圖1。注 GBS：Glasgow Blatckfonl sco叫格拉斯哥-布拉奇福徳評分 PPIproton pump inhibitor9質(zhì)了泵抑制劑;EGzB tesophageal -砂t ri c Yariceal bleeding ，食管胃底靜脈曲張破裂出血;CTA: 1 （見 附表1）中任意一項,應(yīng)考慮為危險性急性上消化道出血。嚴(yán)重貧血貌、 持續(xù)性嘔血或便血、暈厥、血壓過低或Hb水平過低，均提示嚴(yán)重失血。 當(dāng)嘔血、黑便量與貧血程度不相符時,應(yīng)警

4、惕隱匿的上消化道大出血。嘔 鮮血與咖啡色液,均提示病情危重。3分層救治陳述2 :根據(jù)危險程度對急性上消化道出血患者進行分層救治,危險 性出血應(yīng)在急診診治（證據(jù)水平：高，一致率：100%）。綜合臨床表現(xiàn)可將患者危險程度分為5層,分別為極高危、高危、中 危、低危和極低危，根據(jù)危險程度分級入相應(yīng)區(qū)域診治（見表2）。危險性 出血應(yīng)在急診診治。意識喪失、大動脈搏動不能觸及的患者，應(yīng)立即進行 心肺復(fù)蘇。有暈厥、持續(xù)的嘔血/便血、四肢末梢濕冷、心率 100次/min、 收縮壓 30mmHgs Hb 70g/L表現(xiàn)的 患者，應(yīng)立即收入急診搶救室開始復(fù)蘇治療。生命體征平穩(wěn)的患者,可在 急診普通診療區(qū)進行治療。G

5、BS i)如mm牧刷卜I.JAft心冰 lOO-lJOJfc/uwi.ttMKTOQ0 一少農(nóng)RIQJN1 Al 1 J即立快業(yè)R體IE. 2內(nèi)木他社冷時的空剛f IW 1. ?4*Q., hOUJtifctfMO 內(nèi)直妙點診0.5和柑*m “iMi冷匕診0.5HMfl*注：療徑金的飯龔 F .MlKttKttlKRKJFJflBiBhiAaiftaD.為外樂門訊衽If - frPfA*i = ：1.5 丄0為做啜休克喪3傳-ttd s 2.050三、緊急處置陳述3 :高危急性上消化道出血患者應(yīng)進行緊急處置(證據(jù)水平：高, 致率：100%)。常規(guī)措施OMI,即吸氧(oxygen)、監(jiān)護(mon

6、itoring)和建立靜脈 通路(intravenous)0持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽度。有意識障礙或 休克的患者,可留置尿管記錄尿量。嚴(yán)重出血患者應(yīng)開放至少兩條靜脈通 路(最少18G),必要時中心靜脈置管。對意識障礙、呼吸或循壞衰竭的患 者,應(yīng)注意氣道保護，預(yù)防誤吸，必要時給予氧療或人工通氣支持,并開 始復(fù)蘇治療。復(fù)蘇治療主要包括容量復(fù)蘇、輸血及血管活性藥物應(yīng)用。高 危急性上消化道出血患者需絕對臥床。既往應(yīng)用胃管輔助評估出血情況， 但目前證據(jù)不支持放置胃管有益。因此,放置胃管應(yīng)慎重,特別對有肝硬 化、食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）或配合度差的患者,避免操作加 重出血或給患者帶來不適。

7、1容量復(fù)蘇陳述4 :血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性上消化道出血應(yīng)及時容量復(fù)蘇，恢 復(fù)并維持重要器官灌注（證據(jù)水平:高，一致率：100%）。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性上消化道出血應(yīng)積極容量復(fù)蘇，但復(fù)蘇具體 策略缺少循證依據(jù)。參考創(chuàng)傷大出血的復(fù)蘇理念，出血目前未控制時采用 限制性液體復(fù)蘇和允許性低血壓復(fù)蘇策略，建議收縮壓維持在 8090mmHg為宜。出血已控制應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓水平積極復(fù)蘇。對 于急性大出血患者，條件允許應(yīng)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，綜合臨床表現(xiàn)、 超聲及實驗室檢查指導(dǎo)容量復(fù)蘇，注意預(yù)防低體溫、酸中毒、凝血病和基 礎(chǔ)疾病惡化。關(guān)于靜脈輸液量和類型，目前尚無共識。在失血性休克中，容量復(fù)蘇 應(yīng)避免大量晶

8、體液輸注，盡量減少晶體液輸注（前6小時 3升）等滲晶體 液除了暫時擴充血管內(nèi)容量外，沒有益處。大量輸注等滲晶體液時，呼吸 衰竭、間隔綜合征（腹部和肢體）及凝血病等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險増加。人工膠 體或高滲溶液作為嚴(yán)重出血的院內(nèi)早期治療，也沒有帶來明顯獲益,血壓 恢復(fù)至出血前基線水平，脈搏V 100次/min z尿量 0.5mL/(kgh),識清 楚，無顯著脫水貌,動脈血乳酸恢復(fù)正常等表現(xiàn)，提示容量復(fù)蘇充分。此 外,靜脈曲張破裂出血輸液需謹(jǐn)慎，過度輸液可能加重出血。對于合并心 肺腎疾病患者，需警惕輸液量過多引起的心力衰竭或肺水腫。2輸血陳述5 :權(quán)衡輸血風(fēng)險和獲益，采取最佳輸血策略(證據(jù)水平：高，一致

9、率：97.7%)。大量失血患者需適當(dāng)輸注血液制品,以保證組織氧供和維持正常的凝 血功能。以下情況時應(yīng)考慮輸血：收縮壓 90mmHg ;心率 110次/分; Hb 70g/L ;血細(xì)胞比容(Het) 25%或出現(xiàn)失血性休克。對于急性大量 出血，需立即啟動當(dāng)?shù)卮罅枯斞桨高M行輸血。盡管目前對紅細(xì)胞、血漿 及血小板的比例尚無定論，但預(yù)先設(shè)定比例的血液制品(例如紅細(xì)胞、血漿 及血小板的比例為1:1： 1)及使用輔助藥物如鈣劑,可提供生存獲益。非 活動性出血和血流動力學(xué)穩(wěn)定時無需輸注血小板，活動性出血且血小板計 數(shù) 50 x 109/L時應(yīng)輸注血小板。應(yīng)個體化權(quán)衡輸血風(fēng)險和獲益，一般采用限制性輸血策略，

10、推薦Hb 目標(biāo)值為7090g/L ,靜脈曲張出血除肝功能Child C級外，需嚴(yán)格限制 輸血指征Hb 70g/L ,否則可能會增加病死率然而高齡、有基礎(chǔ)心腦血管 疾病如急性冠脈綜合征(ACS)、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、血流動力學(xué) 不穩(wěn)定或持續(xù)大量出血的患者采用限制性輸血策略并不合適,輸血指征可 放寬至Hb 90g/L或以上，避免由于大量失血可能導(dǎo)致的基礎(chǔ)疾病惡化。 對于凝血功能障礙的患者，需動態(tài)觀察凝血指標(biāo)或血栓彈力圖變化，從而 實時評估凝血功能狀態(tài)。對于活動性出血者，若凝血酶原時間或國際標(biāo)準(zhǔn) 化比值(INR)或活化部分凝血活酶時間大于正常1.5倍，應(yīng)輸注新鮮冰 凍血漿(FFP),如果使用FF

11、P后纖維蛋白原但B)水平仍低于1.5g/L ,推 薦輸注FIB或冷沉淀。肝硬化活動性靜脈曲張出血，若FIB 60歲、晚期腫瘤、肝 硬化或其他嚴(yán)重伴發(fā)疾病、既往有嚴(yán)重上消化道出血病史或器械置入史、 嘔血、凝血功能障礙（INR1.5）、無肝腎疾病但血尿素氮持續(xù)升高等。風(fēng)險評分量表大體上可分為兩類,類是在內(nèi)鏡檢查前使用,根據(jù)早 期臨床表現(xiàn)進行評估臨床干預(yù)需要或不干預(yù)死亡的風(fēng)險；另一類主要用來 判斷預(yù)后,其中有些包括內(nèi)鏡檢查結(jié)果。部分評分量表可以通用。因為內(nèi) 鏡檢查前評分量表可以幫助后續(xù)臨床決策，所以更為常用。常用內(nèi)鏡檢查前評分有GBS、內(nèi)鏡前Rock all和AIMS 65(albumin ,INR , men tai status , systolic blood pressure , age 65 years),但 項國際多中心前瞻性大樣本量硏究表明，大多數(shù)急性上消化道出血的評 分量表準(zhǔn)確性不高。雖然該硏究表明GBS是早期預(yù)測需要臨床干預(yù)（輸血、 內(nèi)鏡治療或手術(shù)）或死亡的最佳指標(biāo),GBSX是預(yù)測內(nèi)鏡治療的最佳選擇, 然而其臨床應(yīng)用價值依然有限。這是因為包括GBS在內(nèi)的所有