小卒中的臨床研究進展[權威資料]

1、小卒中的臨床研究進展 小卒中（minor stroke）癥狀輕微，復發(fā)風險高，發(fā)病機制復雜多樣，因此需要積極進行風險評估。本文就小卒中近年的主要臨床研究進展進行綜述，以幫助廣大臨床醫(yī)生更好地開展臨床實踐。 小卒中的概念和主要臨床特點 到目前為止，小卒中還缺乏準確完整的定義。fischer等1提出理想的小卒中概念應該包括以下5個方面：（1）患者有輕微和非致殘性的急性期癥狀，同時具有良好的短期和中期功能結局；（2）適用于不同卒中亞型；（3）應該包含定性和定量兩個方面；（4）在日常的臨床實踐中簡便實用；（5）有別于短暫性腦缺血發(fā)作。大多數研究將小卒中定義為nihss評分3分，少數報道將其定義為nih

2、ss評分45分24。 小卒中急性起病，常見的臨床表現包括一側肢體無力或麻木、一側面部麻木或口角歪斜、口齒不清或語言理解困難、行走不穩(wěn)、偏盲、復視、一側或雙眼視力模糊或喪失，還可伴隨以下癥狀：頭暈、眩暈、局部頭痛、雙眼視物不清、構音障礙、認知障礙（如精神錯亂）等。常見危險因素或病因有高齡、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、房顫、既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（tia）、吸煙、過度攝入酒精、體力活動少等1，5。 卒中后抑郁（post stroke depression，psd）在小卒中患者中并不少見。altieri等6觀察了105名小卒中患者，隨訪至30個月，41%的患有psd，其中22%在發(fā)病1個月

3、內出現抑郁，93%患有惡劣心境。此外， psd與腦梗死大小或部位之間沒有顯著相關。 小卒中也可表現為認知損害。sarah等7對280例小卒中/tia患者的研究結果顯示，33.6%（94/280例）有短暫性認知損害，其中85.1%（80/94例）出現在發(fā)病7天內。隨訪至5年，上述具有短暫性認知損害者，發(fā)生嚴重認知功能障礙和癡呆的風險增加。 小卒中的高復發(fā)風險一直被關注。有報道小卒中/tia后48小時的卒中復發(fā)風險為4%5%，7天的復發(fā)風險為9%，90天內的復發(fā)風險高達10%12%5，8-10。對于小卒中患者，研究發(fā)現90天內復發(fā)與下列變量獨立相關：肢體無力、言語障礙、過量酒精攝 入、既往tia以

4、及嚴重癥狀性顱內外動脈疾?。ㄍ瑐阮i動脈狹窄70%或癥狀性顱內動脈狹窄50%）；但與年齡和起病時初始血壓關系不密切5。關于糖尿病、冠心病和房顫等與小卒中復發(fā)的關系，則存在不一致的報道。 小卒中可以出現早期神經功能惡化。奧地利卒中單元登記（austrian stroke unit registry）為一項前瞻性研究11。該研究中的8 291例小卒中/tia患者雖然使用了抗凝、抗血小板藥物等標準治療，住院4天內仍有4.5%（374/8291例）的患者經歷了早期神經功能惡化。多元逐步回歸分析顯示，高血壓、糖尿病、心功能失代償、急性感染、卒中病因是早期臨床惡化的獨立預測因素。ogata等12回顧性分析了

5、543例小卒中患者，發(fā)病7天內有6.8%（37/543例）的患者經歷了神經功能惡化，且神經功能惡化與動脈粥樣硬化血栓性腦梗死、入院時較高的收縮壓和血糖、偏癱和眩暈等因素顯著相關?；颊甙橛械奈ｋU因素越多，早期神經功能惡化的風險就越大。對來自95例伴有大腦中動脈或基底動脈中重度狹窄（狹窄50%）或閉塞的小卒中/tia的研究表明，基線磁共振彌散加權成像（dwi）顯示分水嶺梗死和基底動脈狹窄或閉塞者，發(fā)病7天內更容易出現早期神經功能惡化13。 abcd2（見表1）評分是預測tia短期復發(fā)風險的工具，目前也用于小卒中的風險評估。在前瞻性牛津血管研究（oxford vascular study，oxvas

6、c）中，chandratheva等4分別采用abcd2、essen卒中風險評分量表（esrs）和卒中預測工具-（spi-）等量表，預測了520例小卒中患者90天內的復發(fā)風險。結果顯示，僅有abcd2評分對小卒中90天內卒中復發(fā)有中度的預測價值。此外，abcd2評分與早期神經功能惡化風險也有顯著相關性，且臨床惡化風險隨著abcd2評分的增高而增加11。 使用磁共振成像技術（mri）對120例小卒中/tia的前瞻性研究14發(fā)現，dwi有新鮮腦梗死病灶、伴和不伴有大動脈閉塞者90天內卒中臨床復發(fā)率分別為32.6%和10.8%。一項對143例小卒中/tia患者的前瞻性研究評估了無癥狀性卒中的復發(fā)風險。

7、至30天隨訪結束時，9.8%（14/143例）的患者出現了dwi新鮮腦梗死灶，其中42.6%（6/14例）無臨床癥狀15。asdaghi等3采用前瞻性方法，研究了50名小卒中/tia患者，結果顯示：基線水平有dwi新鮮腦梗死灶的患者，30天內腦梗死再發(fā)風險明顯增高，且dwi病灶越大，早期卒中復發(fā)風險就越高。而對于血流灌注成像（pwi）顯示低灌注并伴磁共振血管造影（mra）顱內血管嚴重狹窄或閉塞者，dwi出現新鮮腦梗死的風險增加。因此，mri技術對小卒中的復發(fā)風險有一定的預測價值。 ct和血管造影（cta）技術較mri更快速和普及，因此ct/ cta對小卒中患者復發(fā)風險的預測研究同樣為臨床所關注

8、。coutts等16對510例連續(xù)入組的小卒中和tia患者進行ct/cta和mri檢查，使用標準的臨床變量和預定義的異常ct/cta（包括急性缺血和/或顱內外動脈狹窄50%和閉塞）和dwi陽性評估90天內的卒中復發(fā)風險。結果顯示，有7.1%（36/510）出現卒中復發(fā)。從發(fā)病到cta檢查的中位數時間為5.5小時（四分位數間距為6.4小時），到磁共振成像檢查的中位數時間為17.5小時（四分位數間距為12小時）。在預測卒中復發(fā)方面，ct/cta結果異常的風險比為4.0，dwi陽性結果的風險比為2.2。多因素分析發(fā)現僅有ct/cta異常能夠預測卒中復發(fā)，對ct/cta和mri的二次分析結果顯示兩者在預測卒中復發(fā)的價值方面沒有顯著差別。 結論：使用ct/cta早期評估顱內外血管可以預測小卒中/tia患者的卒中復發(fā)和臨床結局。 總之，現有證據表明小卒中患者復發(fā)風險高，屬高危人群，一旦發(fā)生應盡早進行全面評估并積極預防，以減少卒中復發(fā)。 （注：由于