慢性化膿性中耳炎

1、慢性化膿性中耳炎臨床路徑（ 2009 年版）一、慢性化膿性中耳炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第 一 診 斷 為 慢 性 化 膿 性 中 耳 炎 （ ICD-10 ：H66.1-H66.3/H71）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4）（二）診斷依據(jù)。根據(jù) 臨床診療指南-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）， 中耳炎的分類和分型（中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，2004 年）1. 癥狀：有間斷性或持續(xù)性耳溢膿病史；不同程度的聽力下降。2. 體征：具備下列項目之一者：（ 1 ）鼓膜

2、穿孔，鼓室內(nèi)可見有膿性分泌物，黏膜可見腫脹、增厚、肉芽形成；（ 2）鼓膜內(nèi)陷，伴中耳膽脂瘤。3. 聽力檢查：傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。4. 顳骨CT 掃描：提示炎性改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù) 臨床治療指南-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）， 中耳炎的分類和分型（中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，2004 年）手術(shù)：1. 鼓室探查鼓室成形術(shù)；2. 開放式乳突根治+鼓室成形術(shù)（伴/不伴耳甲腔成形術(shù)） ；3. 完壁式乳突根治+鼓室成形術(shù)；4. 酌情行二期聽骨鏈重建術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1

3、.第一診斷必須符合ICD-10： H66.1-H66.3/H71 慢性化膿性中耳炎疾病編碼。2 . 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備W 3天。1. 必需的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（ 3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（ 4）胸片、心電圖；（ 5）臨床聽力學(xué)檢查（酌情行咽鼓管功能檢查）；（ 6）顳骨CT。（ . 視情況而定：中耳膿液細(xì)菌培養(yǎng)藥敏，面神經(jīng)功能測定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)

4、發(fā) 2004 285 號）合理選用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院后4 天內(nèi)。1. 麻醉方式：全身麻醉或局麻。2. 術(shù)中植入耗材：聽骨植入。3. 術(shù)中用藥：必要時糖皮質(zhì)激素、非耳毒性抗菌藥物沖洗術(shù)腔。4. 術(shù)中酌情行面神經(jīng)監(jiān)測。5. 術(shù)腔填塞。6. 標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院治療W 10天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：根據(jù)病人情況而定。2. 術(shù)后用藥：按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）合理選用抗菌藥物。3. 傷口換藥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好，無傷口感染。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療

5、等，導(dǎo)致住院時間延長，治療費用增加。2. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長，治療費用增加。二、慢性化膿性中耳炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 慢性化膿性中耳炎（ICD-10: H66.1-H66.3/H71 ）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：w 12天時間住院第1天住院第1-3天 （術(shù)前日）住院第2-4天 （刊日）主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估初步確定手術(shù)方式和日期口上級醫(yī)生查房口

6、完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估根據(jù)檢查結(jié)果等，行術(shù)前討論， 確定手術(shù)方案口完成必要的相關(guān)科室會診口簽署手術(shù)知情同意書、自費用 品協(xié)議書等口向患者及家屬交待圍手術(shù)期注 點事項手術(shù)口術(shù)者完成手術(shù)記錄口住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房口向患者及家屬交代病情及術(shù)后注息事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 一級或二級護(hù)理 普食臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝 血功能 感染性疾病篩查 胸片、心電圖口臨床聽力學(xué)檢查（酌情行咽鼓 管功能檢查）口顆骨CT口視情況而定：中耳膿液細(xì)菌培 養(yǎng)+藥敏，面神經(jīng)功能測定長期醫(yī)囑：口耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 一級或二級護(hù)理 普食口患者既往基礎(chǔ)用約臨時醫(yī)囑： 術(shù)前

7、醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻卜行鼓室成形術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備口其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口全麻后常規(guī)護(hù)理口鼓室成形術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理術(shù)后6小時半流飲食口抗菌藥物臨時醫(yī)囑：口標(biāo)本送病理檢查口酌情心電監(jiān)護(hù)口酌情吸氧口其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 口入院護(hù)理評估宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 口提醒患者明晨禁水口觀察患者病情變化 口術(shù)后心理與生活護(hù)理病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-11天住院第11-12天（術(shù)后第1-9天）（出院日）口上級醫(yī)生查房口上級醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估口住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫完成出院記錄、出院證明書口注意病情變化口向患者交代出院后的注意事項主要注意觀察生命體征診療口注意有無并發(fā)癥如面癱、眩暈、突聾工作等 兀壁式手，卜注思引沃里口根據(jù)引流情況明確是否拔除引流皮條長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：重口半流食或普食口出院帶藥 一級或一級護(hù)理口門診隨診要