最新版醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表培訓(xùn)講學(xué).doc

1、資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除XXXX 醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表科室：床號(hào)：住院號(hào)：患者姓名：主管醫(yī)師：科主任：病歷評(píng)價(jià)得分：病歷級(jí)別：甲乙丙評(píng)價(jià)人：評(píng)價(jià)日期：年月日抽查病歷要求：內(nèi)科系統(tǒng)（住院5 天左右或病危患者的病歷） ，外科系統(tǒng)（手術(shù)后的病歷）項(xiàng)目 分值基本要求考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分未在患者入院24h 內(nèi)完成入院記錄10未在患者入院8h 完成首次病程記錄10一1、各種記錄在規(guī)定時(shí)限內(nèi)首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃10重完成。大2、各種知情同意書由患者缺10缺特殊檢查（治療） 、手術(shù)同意書10陷（近親屬）簽名確認(rèn)。3、病歷整潔， 不能有明顯有創(chuàng)檢查（治療） 、手

2、術(shù)同意書缺患者 ( 近親屬 ) 簽名10判涂改。缺輸血治療同意書10定輸血治療同意書缺患者 ( 近親屬 ) 簽名10病歷有明顯涂改101、要求入院24h 內(nèi)由住院醫(yī)缺入院記錄 ( 實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄 )丙級(jí)未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1師完成，一般項(xiàng)目填寫齊全?；颊咭话沩?xiàng)目填寫不全0.1/項(xiàng)2、主訴簡(jiǎn)明扼要， 能體現(xiàn)癥缺主訴2狀 +( 部位 )+ 時(shí)間，能導(dǎo)出第一1診斷。主訴描述不精練或不完整或與第一診斷不相符3、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、缺現(xiàn)病史3相符；能反映本次疾病起始、主訴與現(xiàn)病史不符合1演變、診斷過程。要求重點(diǎn)突現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清，患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱未加“”0.5

3、/項(xiàng)出，層次分明，概念明確，運(yùn)現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清1用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。缺與本次入院有關(guān)的重要的陽(yáng)性癥狀的描述2內(nèi)容包括： 1）起病情況（如發(fā)病后診治經(jīng)過不顯示（無(wú)診斷情況、治療用藥、檢查結(jié)果）1時(shí)間、緩急、發(fā)病原因及誘因） ；一般情況記錄不完整，仍需治療的其他疾病未在現(xiàn)病史后記錄0.2/項(xiàng)2）主要癥狀（發(fā)病部位、 性質(zhì)、缺既往史丙級(jí)程度和發(fā)展演變情況） ；3）伴二1隨癥狀（發(fā)生時(shí)間、特點(diǎn)與主既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷入要癥狀的關(guān)系及有鑒別意義的既往史中缺輸血史、獻(xiàn)血史乙級(jí)院20缺個(gè)人史、家族史0.5/項(xiàng)記陰性體征）； 4）診治經(jīng)過（患病后曾做過何種重要輔助檢個(gè)人史、家族史中與

4、主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷0.2/項(xiàng)錄查、治療及其效果） ； 5）一般缺婚育史，女性患者缺月經(jīng)史1/ 項(xiàng)情況（如精神、飲食、大小便、缺體格檢查3睡眠、體力、體重等） ；6）對(duì)體格檢查遺漏主要陽(yáng)性體征1患者提供的藥名、診斷和手術(shù)體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征0.5名稱需加“”以示區(qū)別。 7）與0.2/本次疾病雖無(wú)緊密聯(lián)系，但仍體格檢查順序顛倒或描寫不準(zhǔn)確或有缺項(xiàng)項(xiàng)需治療的其他疾病情況，可在需要?？魄闆r的病歷缺專科情況1現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。專科情況記錄不全面，重點(diǎn)不突出0.2/項(xiàng)4、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、輔助檢查缺項(xiàng) ( 無(wú)標(biāo)題或內(nèi)容，缺日期，外院缺醫(yī)院名稱及檢查號(hào)) 0.2/項(xiàng)婚育史

5、、家族史齊全。把入院后的輔助檢查結(jié)果記入入院記錄中0.5/項(xiàng)5、體格檢查項(xiàng)目齊全， 要求初步診斷主要疾病漏診1全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。初步診斷書寫有缺陷（病名不規(guī)范等）0.56、有?？魄闆r（神經(jīng)內(nèi)科、修訂診斷或補(bǔ)充診斷書寫不規(guī)范（初步診斷的左下角，用紅筆） 0.5兒科不需書寫） 。缺住院醫(yī)師簽名或上級(jí)醫(yī)師紅筆修改簽名、修改時(shí)間、職稱0.1/項(xiàng)word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除1、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者首次病程記錄診斷不全面，依據(jù)不充分，鑒別診斷不規(guī)范0.5/處首次病程記錄無(wú)醫(yī)師簽名0.5入院后 8h 內(nèi)完成。內(nèi)容包括：未按規(guī)定日常病程記錄（記錄格式或時(shí)間）2/ 處病例特點(diǎn)、初

6、步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃5 部病程記錄中重要的病情變化和治療措施未記錄2/ 處分。重要的化驗(yàn)檢查、特殊檢查及其結(jié)果未記錄、未分析2/ 處2、日常病程記錄要求：1）病程記錄中重要醫(yī)囑更改及其理由未記錄2/ 處入院 3 天內(nèi)每日記錄一次；對(duì)缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見2/ 處病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮危蝗鄙霞?jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在48h 內(nèi)完成乙級(jí)對(duì)病重患者至少2 天記錄一上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情診斷、診療計(jì)劃的指導(dǎo)意見不具體，作用不明顯2/ 處次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3危重或疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄1/ 處天記錄一次。病程記錄內(nèi)容要上級(jí)醫(yī)師查房記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成或

7、記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師冠簽1/ 處求及時(shí)反映病情變化，處理措1/ 次施、效果觀察，要記錄更改重缺有創(chuàng)操作記錄要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容不完整、缺記錄者及指導(dǎo)者簽名0.5/處異常的處理措施。要記錄診治缺交 ( 接) 班記錄或未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成1/ 次過程中需要向患者及家屬交代交( 接 ) 班記錄有缺陷或無(wú)醫(yī)師簽名0.5/處的病情及診治情況及他們的意缺轉(zhuǎn)出 ( 入 ) 記錄或未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成乙級(jí)愿。2）要有出院前一天 （當(dāng)天）或轉(zhuǎn)出 ( 入 ) 記錄有缺陷或無(wú)醫(yī)師簽名0.5/處病程記錄，內(nèi)容包括患者病情缺階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成1/ 次變化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同意階段小結(jié)有缺陷0.5/

8、處出院的意見。 3）住院滿30 天手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)乙級(jí)的患者，要有對(duì)其診療情況進(jìn)缺術(shù)前討論 ( 中等以上手術(shù) )行總結(jié)的階段小結(jié)（交接班記乙級(jí)三錄或轉(zhuǎn)科記錄可代替）新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或其授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)乙級(jí)病3、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄1/ 次程45 當(dāng)在患者入院 48h內(nèi)完成，內(nèi)缺手術(shù)安全核查記錄乙級(jí)記容包括補(bǔ)充的病史和體征、診手術(shù)安全核查記錄記錄不完整或缺項(xiàng)0.5/處錄斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷或缺漏項(xiàng)0.5/處療汁劃等。手術(shù)記錄由術(shù)者和一助以外的其他醫(yī)師代寫或缺手術(shù)者簽名1/ 項(xiàng)4、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄

9、：缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄乙級(jí)病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽傩g(shù)后病程記錄有缺陷0.5/處3 天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人 5天內(nèi)缺術(shù)后連續(xù) 3 天病程記錄 ( 每缺一天 )1/ 次必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。5、對(duì)入院 3 天內(nèi)診斷不清、缺術(shù)后 3 天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄1/ 次治療不順利的疑難危重病人必缺搶救記錄或未在搶救結(jié)束 6h內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄乙級(jí)須有科主任或副主任醫(yī)師以上搶救記錄內(nèi)容缺病情變化、搶救措施或參加人員姓名、職稱0.5/處人員的查房記錄和危重、疑難搶救記錄住院醫(yī)師簽名時(shí)無(wú)上級(jí)醫(yī)師審簽0.5/處病例討論記錄。病程記錄未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況1/ 次6、手術(shù)科室相關(guān)記錄：1）缺會(huì)診申請(qǐng)單2/ 次術(shù)前要

10、有手術(shù)者、麻醉師查看會(huì)診申請(qǐng)單項(xiàng)目填寫不完整0.5/項(xiàng)病人的記錄；術(shù)前一天有病程缺申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的或無(wú)申請(qǐng)醫(yī)師簽名0.5/項(xiàng)記錄；術(shù)前小結(jié)和（或）術(shù)前討論（中等以上手術(shù)） 。2）手缺麻醉術(shù)前訪視記錄或麻醉記錄單、麻醉術(shù)后訪視記錄乙級(jí)術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)于術(shù)后24h 內(nèi)由手麻醉術(shù)前訪視不及時(shí)或記錄不完整1/ 項(xiàng)術(shù)者書寫完成，特殊情況下由麻醉記錄單項(xiàng)目記錄不完整0.5/項(xiàng)第一助手書寫時(shí)，應(yīng)由手術(shù)者麻醉記錄單書寫不規(guī)范，記錄不準(zhǔn)確。0.5/項(xiàng)簽名。 3）術(shù)后首次病程記錄要麻醉師未將術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護(hù)與治療1/ 項(xiàng)及時(shí)完成；術(shù)后須連續(xù)記錄3措施、一次性護(hù)理等記錄在臨時(shí)醫(yī)囑中天病程記錄，此

11、 3天內(nèi)要有手麻醉術(shù)后隨訪不及時(shí)或記錄不完整1/ 項(xiàng)術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄；麻醉記錄單、隨訪記錄、安全核查表由非麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名1/ 項(xiàng)4）術(shù)后有麻醉師隨訪記錄。疑難病例討論小結(jié)未按要求記入病程記錄中0.5/項(xiàng)word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單1/ 項(xiàng)1、住院 48h 以上有血尿常規(guī)住院超過 48h 缺血尿常規(guī)化驗(yàn)、心電圖和胸片檢查結(jié)果1/ 項(xiàng)四化驗(yàn)結(jié)果。有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單或缺傳染病四項(xiàng)檢查1/ 項(xiàng)輔2、輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單0.5/項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶、 丙肝抗體、 梅毒抗體、助缺病理報(bào)告

12、單 ( 病理報(bào)告未回除外 ) 或結(jié)果異常未復(fù)查0.5/項(xiàng)5檢HIV 。手術(shù)及有創(chuàng)操作前或已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/ 項(xiàng)3、手術(shù)及有創(chuàng)操作前要求查0.5/查乙肝表抗、丙肝抗體、梅毒抗檢查報(bào)告單項(xiàng)目填寫不齊全、內(nèi)容不規(guī)范項(xiàng)體和 HIV。報(bào)告單未履行復(fù)核雙簽字1/ 項(xiàng)報(bào)告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記0.5/項(xiàng)1、字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字、自缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整丙級(jí)造字，不允許有任何涂改。有涂、刮、粘、貼、擦現(xiàn)象或正常修改明顯、影響病歷整潔1/ 處五2、應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，在病歷中摹仿他人或代他人簽名乙級(jí)基通用外文縮寫和無(wú)正式中文譯字跡潦草難認(rèn)或有 3 處以上錯(cuò)別字或使用非藍(lán)黑墨

13、水筆書寫1/ 處本名的癥狀、體征、疾病名稱等修改不及時(shí)（ 24 小時(shí)）或修改處缺修改日期或修改人簽名0.5/處可以使用外文。 簽名要能辨認(rèn)。要病歷眉欄填寫不完整 ( 姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼等 )0.2/項(xiàng)3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確清楚，求標(biāo)題、病案首頁(yè)、出院記錄有修改的乙級(jí)10及無(wú)中英文混用，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)醫(yī)囑單由實(shí)習(xí)醫(yī)師或無(wú)執(zhí)業(yè)證醫(yī)師開具乙級(jí)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)醫(yī)醫(yī)囑開具不及時(shí)或遺漏重要醫(yī)囑1/ 項(xiàng)時(shí)間，應(yīng)具體到分鐘。囑4、取消醫(yī)囑應(yīng)使用紅墨水筆取消醫(yī)囑不符合規(guī)定0.5/項(xiàng)單標(biāo)注“取消”字樣并簽名。重整醫(yī)囑或重開、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑格式不規(guī)范1/ 項(xiàng)5、藥物應(yīng)注明具體劑型、 用藥物用量、用

14、法、途徑不清楚或缺醫(yī)囑時(shí)間或缺醫(yī)師簽名2/ 處量、給藥途徑和具體用法。醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容或醫(yī)護(hù)人員簽名字跡潦草不能辨認(rèn)1/ 處同意書內(nèi)容包括：進(jìn)行特殊有創(chuàng)檢查 ( 治療 ) 、化療、手術(shù)同意書缺項(xiàng)1/ 項(xiàng)檢查、新治療方法、輸血時(shí)、有創(chuàng)檢查 ( 治療 ) 、化療、手術(shù)同意書缺談話醫(yī)師簽名1/ 次六手術(shù)時(shí)、多種治療方法取舍困使用自費(fèi)項(xiàng)目 ( 包括藥品、 材料、檢查、治療等 ) ，缺有患者 （近難時(shí)、本院治療條件有限須病2/ 次知親屬）簽名的同意書人轉(zhuǎn)院時(shí)、可能出現(xiàn)其他不良自動(dòng)出院或放棄治療或搶救者，缺患者( 近親屬 ) 簽名的同意書2情后果時(shí)等， 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患方，同10 并取得其同意簽字。病?；?/p>

15、者缺病危通知書2危重病人在下達(dá)病危醫(yī)囑和意住院期間外出缺住院患者臨時(shí)離院風(fēng)險(xiǎn)告知及責(zé)任承諾書2通知書同時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫告知選書非患者本人簽字，缺授權(quán)委托書（急危、無(wú)主病人除外）2擇同意書， 并請(qǐng)患者 （近親屬）1/ 處簽字。告知內(nèi)容包括：目前診知情同意書書寫內(nèi)容有缺陷斷、治療原則及預(yù)后等。其他特殊情況（醫(yī)保特殊檢查、用藥等）未辦理有關(guān)審批手續(xù)。1/ 處說明：1、本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分六部分，實(shí)行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10 分，“入院記錄”占20 分，“病程記錄”占 45 分，“輔助檢查”占5 分，“基本要求及醫(yī)囑單”占10 分，“知情同意書”占10 分2、此評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合本專業(yè)實(shí)際應(yīng)填則填。與本科無(wú)關(guān)的項(xiàng)目不扣分，每項(xiàng)扣分扣完為止，不倒扣分。3、重大缺陷判定：共10 項(xiàng)，每項(xiàng)10 分，累計(jì)出現(xiàn)5 項(xiàng)直接判定為丙級(jí)病歷。4