醫(yī)療核心工作制度

1、醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度 目錄 v預(yù)期目的 v醫(yī)療實(shí)踐的特征：危機(jī)四伏 v醫(yī)療制度與實(shí)踐之間的關(guān)聯(lián) v強(qiáng)化制度意識 一、預(yù)期目的 v認(rèn)識重要性自覺學(xué)習(xí)、自覺遵守 v領(lǐng)會(huì)精神、讀懂內(nèi)涵 v主動(dòng)履行、正確執(zhí)行 二、醫(yī)療實(shí)踐的特征 v醫(yī)療屬于高危行業(yè) v危險(xiǎn)性超過航空業(yè) v醫(yī)療主體“腳踏兩只船”醫(yī)院和法院 v醫(yī)療產(chǎn)品極其特殊生與死、健康與傷殘 v醫(yī)療實(shí)踐的復(fù)雜性多因素主導(dǎo)結(jié)果 ,多 環(huán)節(jié)影響結(jié)果,測不準(zhǔn)原理”干擾結(jié)果 危機(jī)四伏危機(jī)四伏 v常見的概念： v醫(yī)療糾紛：醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防 保健、醫(yī)學(xué)美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法 人或機(jī)構(gòu)中，一方（或多方）當(dāng)事人認(rèn)為另一方

2、（或多方）當(dāng)事人在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義 務(wù)和約定義務(wù)時(shí)存在過失，造成實(shí)際損害后果， 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任，但雙方（或多方） 當(dāng)事人對所爭議事實(shí)認(rèn)識不同、相互爭執(zhí)、各執(zhí) 己見的情形。 v醫(yī)療差錯(cuò)：在診療護(hù)理過程中，醫(yī)務(wù)人員確有過失，但經(jīng)及 時(shí)糾正未給病人造成嚴(yán)重后果或未造成任何后果的醫(yī)療糾紛。 v醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī) 療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常 規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。確定是否為醫(yī)療事故目 前需要醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定才能認(rèn)定。 v二者區(qū)別： v醫(yī)療事故的后果必須達(dá)到一定的嚴(yán)重程度，如殘廢、傷殘、 組織器官損傷導(dǎo)致功能障

3、礙，對于沒有達(dá)到事故程度的醫(yī)療 過失，均應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)療差錯(cuò)。換言之，醫(yī)療差錯(cuò)與醫(yī)療事故 的特征基本相同，兩者之者的唯一不同是損害后果程度上的 差異。 常見醫(yī)療過失分類常見醫(yī)療過失分類 過失類別過失類別 02-0302-03年年03-0403-04年年04-0504-05年年 手術(shù)手術(shù) 39.139.1 36.736.7 31.131.1 基本操作基本操作 26.226.2 14.914.9 15.915.9 誤誤( (漏漏) )診、誤治診、誤治 17.917.9 26.526.5 35.735.7 護(hù)理護(hù)理7.47.47.97.97.47.4 異物異物3.13.12.72.70 0 器械器械1.

4、61.63 31.31.3 其他其他4.74.78.38.38.68.6 合計(jì)合計(jì)100100100100100100 風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任人員分析風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任人員分析 職務(wù)發(fā)生過失人次% 醫(yī)師193777.9 護(hù)理1887.6 醫(yī)技1445.8 麻醉師381.5 其他1807.2 合計(jì)2487100 高風(fēng)險(xiǎn)人群分析高風(fēng)險(xiǎn)人群分析 年齡新生兒1-1920-2930-3940-4950-5960以上合計(jì) 例數(shù)541102832133563228372175 %2.55.113.09.816.414.838.5100 注：最小年齡新生兒,最大年齡92歲 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是什么？醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是什么？ v醫(yī)療行為的差錯(cuò)或過失 v

5、醫(yī)學(xué)本身存在暗區(qū)和灰區(qū)，醫(yī)療結(jié)果有相當(dāng) 不確定性或意外 v對醫(yī)療過程與結(jié)果的認(rèn)識差異或誤解 醫(yī)療差錯(cuò)與過失醫(yī)療差錯(cuò)與過失 v二類 系統(tǒng)性管理解決 個(gè)體性修養(yǎng)解決 v三層面 道德面 行為面 技術(shù)面 三、制度與醫(yī)療實(shí)踐的關(guān)聯(lián) v制度是什么？ v制度給醫(yī)療實(shí)踐帶來什么？ 制度是什么？制度是什么？ v交通規(guī)則 v路線圖和路標(biāo) v紅綠燈 v防護(hù)擋板 制度帶給醫(yī)療實(shí)踐的是什么？制度帶給醫(yī)療實(shí)踐的是什么？ v科學(xué)化系統(tǒng)科學(xué)、管理科學(xué) v規(guī)范化有序、安全、高效、低耗 v效益最大化有利于實(shí)現(xiàn)“雙贏” 醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度 v首診負(fù)責(zé)制度 v病例討論 v會(huì)診制度 v病歷處方書寫 v醫(yī)囑制度 v業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 v

6、分級護(hù)理制度 v危重患者搶救制度 v手術(shù)分級管理與重大手術(shù)報(bào)告審批制度 v臨床用血審核制度 v交接班制度 v查房制度 v病人知情告知制度 新增醫(yī)療核心制度新增醫(yī)療核心制度 v醫(yī)療質(zhì)量管理制度 v重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 v臨床用血管理制度 v特殊診治告知制度 意義？意義？ v醫(yī)療實(shí)踐智慧的積累與結(jié)晶 v對醫(yī)、患雙方的保護(hù) v規(guī)避和降低風(fēng)險(xiǎn)的線路圖 v防范行為差錯(cuò)與過失的警示燈與防護(hù)墻 首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)制 v首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對其所接 診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、 會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底的制度。 v首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集，身

7、體檢查，化驗(yàn)的詳 細(xì)記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)及時(shí)治療或收住入 院；對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時(shí)請 上級醫(yī)師指導(dǎo)或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后 即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。 v如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí) 報(bào)告上級醫(yī)師，不得以任何理由拖延和推諉搶救。 首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)制 v診斷明確須住院治療的急、危、重病人，優(yōu)先收入 住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度 執(zhí)行。 v對已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng) 寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療并開 具院內(nèi)轉(zhuǎn)會(huì)診單，需轉(zhuǎn)外院的患者須經(jīng)業(yè)務(wù)院長或 行政總值班批準(zhǔn)。 v對不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療事故，造成醫(yī)

8、院經(jīng)濟(jì) 損失，對當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 疑難病例討論疑難病例討論 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專 業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù) 人員對確診困難或療效不確切病例所做的討人員對確診困難或療效不確切病例所做的討 論。討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及論。討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及 參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論的總結(jié)參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論的總結(jié) 綜合意見等。綜合意見等。 危重病例討論危重病例討論 是指針對病情危重的病人診治，特別是搶 救方案的討論，具體要求參照疑難病例討論。 術(shù)前討論術(shù)前討論

9、 是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前 在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能 出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前 準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外 及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 討論日期、記錄者的簽名等。申請疑難、重大手術(shù)討論日期、記錄者的簽名等。申請疑難、重大手術(shù) 審批的病例必須有術(shù)前討論記錄審批的病例必須有術(shù)前討論記錄。 死亡病

10、例討論死亡病例討論 是指在患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或有副主是指在患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或有副主 任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對 死亡病例進(jìn)行討論、分析。內(nèi)容包括討論日期、主死亡病例進(jìn)行討論、分析。內(nèi)容包括討論日期、主 持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論的總結(jié)持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論的總結(jié) 綜合意見等。綜合意見等。 會(huì)診制度會(huì)診制度 v會(huì)診是指患者在住院期間需要其他科室或者 其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師提起 的會(huì)診申請和被邀請會(huì)診醫(yī)師書寫意見的行 為。會(huì)診分臨床會(huì)診、麻醉會(huì)診和輸血會(huì)診， 而麻醉會(huì)診、輸血會(huì)診

11、另見“麻醉科工作制 度”、“輸血科工作制度”。 v凡會(huì)診均需書寫會(huì)診記錄，內(nèi)容包括申請會(huì) 診記錄和會(huì)診意見記錄。 會(huì)診制度會(huì)診制度 v申清會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)有主治及以上醫(yī)師簽字同 意。各醫(yī)院或科室可以根據(jù)實(shí)際工作情況， 確定有資格和能力的會(huì)診醫(yī)師。 v經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，會(huì)診時(shí) 應(yīng)當(dāng)在場；與會(huì)診醫(yī)師共同參與會(huì)診工作。 v院內(nèi)會(huì)診：應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師一般應(yīng)在24小時(shí)內(nèi) 完成。急會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請記錄的左上角注 明“急”字樣，并注明時(shí)間，具體到分鐘， 應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)趕赴會(huì)診科室。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 v一、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，門(急)診病歷 和需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色油水

12、的圓珠筆書寫。 v二、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和 無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 v三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通 順、標(biāo)點(diǎn)正確。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)在錯(cuò)字上用 雙線標(biāo)識，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得采用刮、粘、涂等方法掩 蓋或去除原來的字跡。 v四、病歷書寫內(nèi)容要求客觀真實(shí)，重點(diǎn)突出，記錄應(yīng)當(dāng)規(guī)范、 準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，以充分體現(xiàn)病歷的客觀性、科學(xué)性和法 律性等特點(diǎn)。 v五、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名 v六、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé) 任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持

13、原 記錄清楚、可辨。修改過多時(shí)，下級醫(yī)師應(yīng)重新譽(yù)寫。 v七、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員 應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 v八、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活 動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng) 當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者， 在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 v因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān) 情況通知患者

14、近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記 錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由 患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 v九、住院病歷、門急診病歷等各項(xiàng)內(nèi)容書寫的規(guī)定，按照 病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 住院病歷書寫質(zhì)量考核制度 v住院病歷是對住院病人疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、 護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等情況的客觀和系統(tǒng)記錄，也是處理醫(yī)療 事故、爭議的主要法律依據(jù)。病歷不僅反映患者的病 情，而且體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平、醫(yī)療護(hù)理質(zhì) 量和管理水平。為提高住院病歷書寫質(zhì)量，把好環(huán)節(jié) 質(zhì)量、終末質(zhì)量關(guān)，特建立住院病歷書寫質(zhì)量的院、 科二級考核制度。 v一、臨床科室各級醫(yī)師要對

15、病歷書寫質(zhì)量層層把關(guān)， 科室主任、護(hù)士長與科室質(zhì)控員對現(xiàn)診病歷要經(jīng)常性 監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，每月對本科病歷考核 一次，要有分析評價(jià)并提出整改措施?？己藱z查結(jié)果 記錄登記在冊，定期匯報(bào)。 住院病歷書寫質(zhì)量考核制度 v二、醫(yī)務(wù)科對各科的自查情況進(jìn)行督察，并不定期 組織人員對住院現(xiàn)診病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查，重點(diǎn) 檢查病歷書寫的及時(shí)性、完整性、知情告之制度執(zhí) 行情況及書寫內(nèi)涵質(zhì)量；病歷質(zhì)控室每月對各科出 院歸檔病歷按一定比例進(jìn)行抽樣檢查，對有明顯缺 陷，不合格病歷及時(shí)退回返修。醫(yī)院每季度進(jìn)行匯 總考核評價(jià)分析，結(jié)合科室月查自糾情況提出整改 意見，檢查結(jié)果在科主任例會(huì)或院周會(huì)上予以通報(bào)。 考核結(jié)果

16、與科室、個(gè)人績效工資掛鉤。 醫(yī)囑制度 v一、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 用于病員的各類藥品和各項(xiàng)檢查，操作項(xiàng)目均應(yīng)下 達(dá)醫(yī)囑。 v二、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫， 并直接書寫在“醫(yī)囑單”上。 v三、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包 含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo) 注“取消”字樣并簽名。 醫(yī)囑制度 v四、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因挽救急?；颊?需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī) 師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 v五、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要做到“三查七對”。護(hù)士每班要查對醫(yī)囑， 夜班查對當(dāng)日醫(yī)

17、囑，每周由護(hù)士長組織查對2次。如發(fā)現(xiàn)有 可疑之處，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。 v六、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要進(jìn)行文字交班。 v七、凡重整醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科、分娩后，可在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面 用紅筆劃一橫線，表示以上醫(yī)囑作廢，再重新下達(dá)新的醫(yī)囑。 v八、對長期住院的病人，應(yīng)根據(jù)治療變化，適時(shí)重整醫(yī)囑。 分級護(hù)理制度 v 住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級 并下達(dá)醫(yī)囑，分為、級護(hù)理及特別 護(hù)理四種。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放 護(hù)理等級標(biāo)記。 特別護(hù)理 v(一)病情依據(jù)： v1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。 v2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。 v3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。 v(二)

18、護(hù)理要求： v1.設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時(shí) 準(zhǔn)備搶救。 v2.制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀 察病人的生命體征變化，并記錄出入量。 v3.認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人 安全。 一級護(hù)理 v(一)病情依據(jù)： v1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。 v2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。 v3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。 v(二)護(hù)理要求： v1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。 v2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理。 v3.嚴(yán)密觀察病

19、情，每1530分鐘巡視一次，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、 血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù) 理記錄。 v4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。 v5.加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉 感染。 二級護(hù)理 v(一)病情依據(jù)： v1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定 及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。 v2.年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。 v3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。 v(二)護(hù)理要求： v1.臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動(dòng)。 v2.注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥

20、后的反應(yīng)及效果， 每12小時(shí)巡視一次。 v3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā) 生合并癥。 v4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器 等。 三級護(hù)理 v(一)病情依據(jù)： v1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。 v2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。 v3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。 v(二)護(hù)理要求： v1.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。 v2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想 情況。 v3.督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。 v4.對產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。 v5.進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高

21、病人自我保健水平。 臨床用血審核制度 一、輸血申請 v(一) 申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請單， 由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送 交血庫備血。擇期手術(shù)病人于手術(shù)前一天中午前，送交血庫 備血。 v(二) 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者本人或委托人說 明輸注同種異體血有可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播疾病 的可能性，征得患者本人或委托人的同意，并在輸血治療 同意書或知情書上簽字。輸血治療同意書或知 情書入病歷。無委托人簽字的無自主意識患者的緊急輸血， 應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。 v(三) 對于Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、

22、 同型輸血或配合型輸血。 二、輸血 v(一) 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi) 容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸 血。 v(二) 輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、 性別、年齡、病案號、門急診病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血 報(bào)告相符，再次核對血液后；用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 v(三) 取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分 輕輕混勻，避免劇烈震蕩，不得隨意加溫。血液內(nèi)不得加入其他藥 物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。 v(四) 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供 血者的血液時(shí)，前一袋

23、血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器， 再接下一袋血繼續(xù)輸注。 v(五) 輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并 嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理： 1減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路：2立即 通知值班醫(yī)師和血庫值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原 因，做好記錄。 臨床用血審核制度 危重患者搶救制度 v(一)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術(shù) 操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器 械四落實(shí)。 v(二)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師 或值班醫(yī)師應(yīng)立即填寫“危重病人通知單”，并立 即通知家屬或單位。凡干部保健對象的

24、病危通知應(yīng) 先報(bào)醫(yī)務(wù)科，再由醫(yī)務(wù)科通知衛(wèi)生局保健辦或有關(guān) 單位。 v(三)對急危重病人要及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治， 嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。搶救有困難要 及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送 手術(shù)室施行手術(shù)。 手術(shù)分級管理與重大手術(shù)報(bào)告審批制度 v一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批；（主治醫(yī)師不在， 由指定高年資住院醫(yī)師審批） v二、三類手術(shù)：由本醫(yī)療組正、副主任醫(yī)師或科主 任審批。 v三、四類（含）以上手術(shù)，毀損性手術(shù)以上新開展 的手術(shù)由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，院領(lǐng)導(dǎo) 審批，而其中四類經(jīng)常性常規(guī)項(xiàng)目有授權(quán)的，則由 被授權(quán)科主任審批。 v住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi))為一、

25、二類手 術(shù)，高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)，副高職 以上為一、二、三、四類手術(shù)。科主任有權(quán)根據(jù)每 位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。 重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。 危重病員交接班制度 v一、各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師下班前應(yīng)向當(dāng)日值班醫(yī)師做好重點(diǎn)危重 病員的書面交班工作，對尚在搶救的危重病員應(yīng)繼續(xù)處理， 待病情相對平穩(wěn)后，方可交給值班醫(yī)師。 v二、各病房應(yīng)設(shè)交接班記錄本，對危重病員除做好床頭交班 外，應(yīng)做重點(diǎn)書面交班。交班內(nèi)容包括病員姓名、床號、診 斷、一般情況及需特殊處理或注意的有關(guān)事項(xiàng)。接班醫(yī)師在 接班時(shí)接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，并在交班本上簽名。 v三、接班后，值班醫(yī)師

26、應(yīng)立即巡視病房，對交班病員進(jìn)行重 點(diǎn)查房、處理，并做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，對急診入 院病員、搶救病員和死亡病員應(yīng)有詳細(xì)的病情記錄和診治記 錄，若遇疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師和通知經(jīng)治醫(yī)師。 v四、每日晨交接班前，值班醫(yī)師應(yīng)記錄危重病員夜間病情變 化及處理意見，并于交接班時(shí)將危重病員情況向主治醫(yī)師或 主任報(bào)告，向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 查房制度 v(一) 住院醫(yī)師每天上下午各查房一次，熟悉經(jīng)管病 員的病史、診斷、治療和輔助檢查結(jié)果。查房時(shí)應(yīng) 重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的 病員，同時(shí)巡視一般病員：對治療情況和相關(guān)檢查 結(jié)果進(jìn)行分析和判斷，提出進(jìn)一步檢查或

27、治療意見； 檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并 開具次晨特殊檢查的醫(yī)囑；必要時(shí)可請主治醫(yī)師、 科主任、主任(副主任)醫(yī)師臨時(shí)檢查病員；主動(dòng)征 求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見;上級醫(yī)師 查房時(shí)，要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情及目前診治情況， 并提出需要解決的問題，負(fù)責(zé)記錄并執(zhí)行上級醫(yī)師 的查房指示，并摘要記入病程錄內(nèi)：遇有疑難問題 及病情有突然惡化者，隨時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告。 查房制度 v(二) 主治醫(yī)師每天要對本組(病區(qū))病員進(jìn)行普遍查 房。對入院后48小時(shí)內(nèi)的新病員、重危病員、診斷 不明和治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論； 審查對新入院，重危病員的診斷，治療計(jì)劃；檢查 下級醫(yī)師書寫的病

28、歷，糾正其中錯(cuò)誤的記錄和診治， 有重點(diǎn)的補(bǔ)充下級醫(yī)師病史記錄和治療中的不足； 隨時(shí)與病員和家屬交談患者病情和診治中的難點(diǎn)、 疑點(diǎn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn) 院問題；主動(dòng)傾聽病員的陳述和醫(yī)師和護(hù)士的反映： 了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢 查醫(yī)療護(hù)理工作：進(jìn)行臨床教學(xué)。 查房制度 v(三) 科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對本科病員 查房一次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查 醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問題；抽查醫(yī)囑、 病歷、護(hù)理質(zhì)量：歸納、評價(jià)、指導(dǎo)下級醫(yī) 師的診治工作；決定重大手術(shù)及特殊檢查治 療；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；有 計(jì)劃地組織臨床教學(xué)，重點(diǎn)講解本學(xué)科的知 識進(jìn)

29、展。主治醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員應(yīng)隨 同查房。 病人知情告知制度 v診療知情同意 v診療知情同意記錄主要是指非手術(shù)病人自入院當(dāng)天后的72小 時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的告知 同意談話，以書面形式在病程錄中所作的記錄。記錄內(nèi)容包 括患者入院后的主要病情，重要的體格檢查結(jié)果，輔助檢查 結(jié)果、診斷，已采取的醫(yī)療措施，進(jìn)一步的診療措施，醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥及預(yù)后，患者本人或家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)，患者 簽名，醫(yī)師簽名，談話日期等。 v在實(shí)際工作中發(fā)生下列情況，如醫(yī)生對患者的診斷、治療方 案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物 毒副反應(yīng)時(shí)，可根據(jù)醫(yī)療需要再進(jìn)行知情同意談話并記錄。

30、 記錄于病程錄中。 病人知情告知制度 v手術(shù)知情同意 v手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患 者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署 同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、 手術(shù)指征、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、術(shù)中或術(shù) 后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、 防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。手術(shù)知 情同意書格式可參見第四章示樣一。按特制 表格填寫。 病人知情告知制度 v麻醉知情同意同名 v麻醉知情同意書是指手術(shù)前，麻醉醫(yī)師向患 者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署 同意麻醉的醫(yī)學(xué)方書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷名 稱及方式、術(shù)中或術(shù)后?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥、 麻醉風(fēng)險(xiǎn)、防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名 等。 病

31、人知情告知制度 v術(shù)中知情告知 v術(shù)中發(fā)現(xiàn)與原診斷不符，需改變手術(shù)方式、需擴(kuò)大 手術(shù)范圍、術(shù)中出現(xiàn)意外等等情況。 v術(shù)后知情告知 v術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后 即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中所 見(病灶描述)、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、 手術(shù)簡要經(jīng)過、病人回病房時(shí)的一般情況、術(shù)后處 理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、患方簽名、 醫(yī)師簽名等。記錄于術(shù)后首次病程錄中。 病人知情告知制度 v特殊檢查（治療）知情同意 v特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療 前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況， 并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢 查及特殊治療項(xiàng)目的名稱、目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)， 防范措施及注意事項(xiàng)，患者簽名，醫(yī)師簽名等。特殊檢查、 特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)： v（一）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。 v（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不 良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。 v（三）臨床試