急診創(chuàng)傷外科發(fā)展和前景思索

1、急診創(chuàng)傷外科發(fā)展和前景思索 半個世紀以來，隨著科學技術(shù)的飛速發(fā)展，交通運輸日益頻繁，現(xiàn)代戰(zhàn)爭不斷升級，刨傷直線增多，對人類造成驚人的損害。因此，不斷更新?lián)尵燃夹g(shù)，已成為創(chuàng)傷治療中的重要環(huán)節(jié)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學水平和技術(shù)的提高，創(chuàng)傷，尤其是嚴重多發(fā)傷的院內(nèi)死亡率已經(jīng)明顯降低。但是，由于嚴重創(chuàng)傷時病情復雜，如何快速準確地判斷傷情，按照預設規(guī)程進行檢查、診斷、治療，盡快進行確定性治療，就成了搶救成功與否的關鍵3。具有高水平的急診創(chuàng)傷外科或創(chuàng)傷外科巾心，同時具備完善的創(chuàng)傷救治組織系統(tǒng)，對提高嚴重創(chuàng)傷救治水平具有重要的臨床價值。本文就國內(nèi)急診創(chuàng)傷外科學科建設和創(chuàng)傷救治組織系統(tǒng)方面的進展作一綜述，現(xiàn)報道如下。

2、1疾病種類的變遷與特點 創(chuàng)傷急癥外科疾病大致分為三類，即創(chuàng)傷、急腹癥和外科感染。創(chuàng)傷：隨著工業(yè)化經(jīng)濟的發(fā)展及汽車進入家庭。創(chuàng)傷由原來單純切割傷、燒燙傷、電擊傷和溺水等發(fā)展到以嚴重車禍、跌落傷為主。車禍特別是摩托車車禍占歐美發(fā)達國家創(chuàng)傷第一位。目前我國車禍傷已占外傷的三分之二。從受累及的部位及嚴重程度來看也與以前大不相同。車禍傷與傳統(tǒng)的單一損傷不同，多為累及多系統(tǒng)的嚴重復合損傷。如嚴重的顱腦損傷伴肺挫傷、腹部實質(zhì)性臟器損傷及骨折等。常合并創(chuàng)傷性休克，危及生命。急腹癥：急腹癥仍然以闌尾炎、腸套疊、嵌頓疝以及各種腸梗阻為主。但近年來以外科急腹癥為表現(xiàn)的內(nèi)科疾病越來越多地被收入外科急癥病房，并經(jīng)手術(shù)治

3、療后再次轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療。如以消化道大出血、腸梗阻為表現(xiàn)的淋巴瘤，通常在手術(shù)后經(jīng)病理檢查得到證實。又如，過敏性紫癜首先表現(xiàn)為急性腹痛、血便等腹部癥狀，而非皮膚表現(xiàn)，以致以急腹癥手術(shù)最后發(fā)現(xiàn)為過敏性紫癜。另外。川崎病表現(xiàn)為急腹癥，少數(shù)合并闌尾炎，手術(shù)后仍高熱，最后診斷為川崎病。這些不典型的內(nèi)科疾病使急腹癥所涉及的領域擴大了。成為目前外科急腹癥的一大特點。這就要求外科醫(yī)生要有全面的專業(yè)知識，準確判斷，避免漏診與誤診呤J。感染：外科感染的發(fā)病情況也有明顯變化，外科破傷風，丹毒、蜂窩織炎等明顯減少，而壞死性筋膜炎等重癥軟組織感染顯著增多。 2患者的處置 據(jù)文獻報導。創(chuàng)傷病員如傷后處理得當，觀察嚴密及與有關

4、方面有較好的聯(lián)系，有一半是可以救治的。多發(fā)性創(chuàng)傷及復合傷傷員的傷情估計、復蘇，決定處理的優(yōu)先次序及避免易犯的錯誤是目前創(chuàng)傷外科中對傷員生死攸關而又復雜的問題。對這些問題能正確判斷、處理，不僅對挽救傷員生命有重要意義，而且對避免細胞缺氧而致重要臟器衰竭和其它創(chuàng)傷的并發(fā)癥的發(fā)生也是必需的，這些工作大部分是在急救接診時立即進行的。美國外科醫(yī)生學會創(chuàng)傷學會建議，在接診創(chuàng)傷病員應依次做好以下工作：(1)快速對傷情作出初步估計；(2)建立和維持呼吸道通暢；(3)保持有效的呼吸交換；(4)維持和恢復有效血循環(huán)量；(5)進行有條不紊的全身物理檢查；(6)即刻對可疑骨折傷員行外固定，避免屈曲可疑脊椎傷傷員；(7

5、)避免不必要地移動傷員，堅持絕少搬動(即急診室至放射科至病房至手術(shù)室的輾轉(zhuǎn)搬動)。 3創(chuàng)傷患者的處理原則 (1)搶救先于一切，應是“搶救一診斷一治療”或搶救與傷情估計同時進行，詳細的診斷和確定性治療，必須在搶救工作獲得一定成功后，才著手進行。絕不能因進行診斷而延誤搶救時機。(2)把挽救傷員生命放在第一位，保留肢體，防止感染，避免和減少殘疾依次放在二、三、四位。力爭四個要求都能達到。(3)手術(shù)應分輕重緩急，先懈決主要矛盾，以挽救傷員生命。如情況允許再對次要的創(chuàng)傷進一步處理，以免干擾搶救。(4)有氣胸的傷員，應先做胸腔閉式引流，以免傷員在麻醉和手術(shù)中掙扎發(fā)生張力性氣胸。(5)當背、腰、臀部和胸、腹

6、腔臟器同時有損傷時，一般先做背、腰、臀部的清創(chuàng)、然后再進行剖胸、剖腹，以免胸腹部術(shù)畢翻身而血壓驟升，甚至心跳驟停。但胸腹創(chuàng)傷大出血則例外。(6)術(shù)中發(fā)生休克，應暫停手術(shù)，搶救休克，待循環(huán)穩(wěn)定后再繼續(xù)手術(shù)，且不可以僥幸心理，硬闖休克關，這種做法常致傷員死在手術(shù)臺上。 4治療技術(shù)的發(fā)展 (1)微創(chuàng)技術(shù)：近年來微創(chuàng)技術(shù)在外科領域廣泛應用，人們認識到微創(chuàng)技術(shù)不只是手術(shù)切口小，而且對組織器官的損傷以及手術(shù)后機體功能的恢復都較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)勢。創(chuàng)傷、急腹癥領域也逐漸開展微創(chuàng)手術(shù)，并且顯示出更大的優(yōu)勢。(2)吻合器的應用：急腹癥患者的急診手術(shù)往往需要簡潔快速，力爭在短時間內(nèi)結(jié)束手術(shù)。腸吻合器的應用可以減少

7、腸吻合時間，減少出血，特別對于短腸綜合癥病例，在行延長手術(shù)時，優(yōu)勢明顯。J。對于較多的切斷吻合，吻合器更不可少。(3)創(chuàng)傷的治療：對于實質(zhì)臟器的損傷，目前多強調(diào)在維持生命體征平穩(wěn)的同時，盡量保守治療。即使手術(shù)探查也應盡量保留器官。特別是肝，脾外傷造成的失血性休克，在搶救休克時，通常輸注新鮮血后，血壓仍不能維持穩(wěn)定或仍有活動性出血時，需剖腹探查，在快速止血的同時進行器官修補。需切除脾臟的病例可嘗試將切除脾臟切片后回植于大網(wǎng)膜內(nèi)，對于腎損傷的治療，宜先行增強CT檢查，如無腎蒂和腎盂輸尿管斷裂，可保守治療。 5急診創(chuàng)傷外科治療所需的輔助技術(shù) (1)深靜脈導管的應用：對于創(chuàng)傷急癥患者來說，快速建立有效

8、的靜脈通路在搶救休克時必不可少。胃腸道手術(shù)后胃腸功能尚沒有恢復或短期內(nèi)胃腸功能缺失的患者，靜脈營養(yǎng)也很重要。長期靜脈營養(yǎng)需要建立穩(wěn)定的深靜脈通路。因此對于危重創(chuàng)傷急癥患者來說，人院時即建立穩(wěn)定有效的靜脈通路已成為共識，可根據(jù)情況選擇多種方法。超聲監(jiān)視下深靜脈穿刺(鎖骨下靜脈、頸靜脈或股靜脈)：近年來在超聲監(jiān)視下進行深靜脈穿刺較為流行。優(yōu)點是迅速、安全。較適合于短期靜脈輸注或腸外營養(yǎng)患者。PICC(經(jīng)外周靜脈、中心靜脈插管)：較適合于長期需要靜脈輸注和腸外營養(yǎng)的患者。由于從外周進入導管，因此感染、脫管的可能性較少。通?？梢跃S持612個月。植入式輸液港：適合于長期需要靜脈輸入和腸外營養(yǎng)的患者。由于

9、整體埋于皮下，因此感染、脫管的幾率更低，且便于日常護理。通常可維持1224個月。但價格昂貴，手術(shù)難度大，臨床推廣困難。(2)腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)：對于胃腸道手術(shù)后胃腸功能未恢復或廣泛腸管切除、胃腸功能缺失的患者，腸外營養(yǎng)尤為重要。營養(yǎng)的不足可減緩胃腸功能的恢復，因此，應做到早期營養(yǎng)干預。腸外營養(yǎng)：目前靜脈營養(yǎng)著重強調(diào)減少副作用，特別是減輕肝臟的損害和減少炎性因子的釋放。同時強調(diào)保護消化道黏膜功能。腸內(nèi)營養(yǎng)：越來越多的研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)是維護腸道功能的最符合生理的營養(yǎng)方式。在胃腸功能恢復或部分恢復的情況下應盡可能選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。目前腸內(nèi)營養(yǎng)配方的研究越來越細化，如整蛋白類、短肽類、短肽與單氨基酸混合類、

10、單氨基酸類，適合于不同胃腸功能的需求。同時腸內(nèi)營養(yǎng)可降低腸外營養(yǎng)的合并癥。 6創(chuàng)傷救治中常見的失誤 常見的失誤分為協(xié)作問題和個體患者治療抉擇。協(xié)作問題包括但并不限于：救治人員不適當?shù)慕邮芑颊?，醫(yī)生或其他成員遲到，搶救推遲開始及會診延遲，危重病工作不適當?shù)陌才?，沒有充分的記錄，延遲送往手術(shù)室，創(chuàng)傷搶救成員間合作交流缺乏效率，不能因意外有效的改變計劃舊J。潛在的個體患者治療抉擇錯誤包括但并不限于：推遲的和不充分的液體及血液復蘇，外出血未得到有救控制未及時行適當?shù)脑\斷性檢查(例如：CT)，低溫的不恰當處理，不及時的呼吸和換氣監(jiān)護，不恰當?shù)慕o藥或藥品劑量不當，延遲的胸部減壓，不能因意外改變計劃。 綜上所述，中國創(chuàng)傷外科近年發(fā)展迅速，尤其是在創(chuàng)傷基礎研究領域已經(jīng)取得了突破性進展，急診創(chuàng)傷外科的建設因不同醫(yī)院、運行模式不同，