《周圍神經病》PPT課件

1、周圍神經病 吳洪亮 概述 病例形式 概述 分類 主質性神經?。ㄝS突、神經纖維） 間質性神經?。ㄉ窠浝w維之間的支持組織） 概述 分類 神經痛：感覺神經分布區(qū)發(fā)生疼痛，而神經的傳導功能正 常，神經主質無明顯變化（如三叉神經痛）。 神經?。悍褐赣删S生素缺乏、感染、外傷、中毒、壓迫、 缺血和代謝障礙等病因引起的周圍神經變性，神經傳導功 能障礙，可有或無疼痛。 概述 分類 急性、亞急性、慢性、復發(fā)性或進行性神經病 感覺性、運動性、混合性、自主神經性 神經根病、神經叢病、神經干病 概述 分類 間質性神經炎：神經內膜及外膜發(fā)生真性的炎癥改變，軸突及髓鞘的改變則是繼發(fā) 的，多見于感染引起的神經炎或繼發(fā)于血管損

2、害的如基地組織疾病的神經炎，或變 性疾病的淀粉樣變神經炎等 主質性神經病：病變原發(fā)于軸突、髓鞘 概述 分類 對稱性多發(fā)性神經病：感覺、運動及自主神經纖維同時受損。表現四肢遠端“手 套”、“襪套”樣感覺減退或消失，肌力減退，伴有不同程度的肌肉萎縮；受損部 位腱反射減弱或消失，并有泌汗異常、皮膚和指甲的營養(yǎng)改變 單神經病或多屬性單神經?。簡紊窠洸≈钢挥幸桓車窠浭軗p，多數性單神經病 指兩根以上周圍神經受損，往往是不對稱的。運動、感覺、反射及自主神經的功能 障礙的區(qū)域取決于每根受累周圍神經的解剖分布。 腦神經病 三叉神經痛 反復發(fā)作的陣發(fā)性、短暫、劇烈疼痛而不伴三叉神經功能 破壞的癥狀 常于40歲

3、后起病，女性較多 腦神經病 三叉神經痛-病因 三叉神經在腦橋被異行扭曲的血管壓迫三叉神經后根，局 部產生脫髓鞘變化而導致疼痛發(fā)作。 顱底或橋小腦角的腫瘤、轉移瘤、腦膜炎、腦干梗死、多 發(fā)性硬化（常伴有鄰近結構的損害和三叉神經本身功能喪 失） 腦神經病 三叉神經痛-發(fā)病機制 脫髓鞘脫失髓鞘的軸突與相鄰纖維間發(fā)生短路 輕微觸覺或中樞穿出刺激經短路傳入中樞 成為疼痛 腦神經病 三叉神經痛-臨床表現 驟然發(fā)生的劇烈疼痛，嚴格限于三叉神經感覺支配區(qū)內 病人常緊按病側面部或用力擦面部減輕疼痛 有的在發(fā)作時不斷做咀嚼樣動作 嚴重時可伴有同側面部肌肉的反射性抽搐，稱痛性抽搐 每次發(fā)作僅數秒鐘至12分鐘，驟然停

4、止，間歇期正常 1日數次或1分鐘多次 腦神經病 三叉神經痛-臨床表現 呈周期性，持續(xù)數周到數月，可自行緩解 隨病程進展，間歇期逐漸縮短 疼痛常自一側的上頜支或下頜支開始，逐漸擴展 眼支起病極少見 面部某個區(qū)域特別敏感，易觸發(fā)疼痛，稱之為“觸發(fā)點” 三叉神經皮下分支穿出骨孔處常有“壓痛點” 說話、進食、洗臉、刷牙、打呵欠、微風拂面皆可誘發(fā) 腦神經病 三叉神經痛-輔助檢查 磁共振斷層血管成像可以顯示腦橋小腦角池內的腦神經出 腦干段與責任血管的關系 腦神經病 三叉神經痛-診斷 疼痛的部位、性質、觸發(fā)點的存在 神經系統(tǒng)查體無陽性體征 繼發(fā)性三叉神經痛常年齡較輕，有神經系統(tǒng)陽性體征 部分病人需作葡萄糖耐

5、量試驗排除糖尿病性神經病變的可 能 腦神經病 三叉神經痛-鑒別診斷 牙痛多在進食冷熱液體或食物時誘發(fā)，拔牙后可緩解，牙 齒局部檢查和X線照片有助于鑒別 顳頜關節(jié)綜合征可于咀嚼食物時引起下頜和顳部的疼痛， 關節(jié)部位有壓痛 舌咽神經痛的部位位于咽部及外耳道，常在吞咽時發(fā)生 三叉神經眼支疼痛應與青光眼相鑒別 繼發(fā)性三叉神經痛持續(xù)時間長，且伴有三叉神經麻痹，患 側面部感覺減退，眼支受損可有角膜反射遲鈍或消失 腦神經病 三叉神經痛-治療 繼發(fā)性針對病因治療 原發(fā)性缺乏絕對有效的治療方法 治療原則以止痛為目的，藥物治療為主，無效時可用神經 阻滯療法或手術治療 腦神經病 三叉神經痛-藥物治療 卡馬西平：首選

6、， bid開始。確定最低有效劑量為維持劑 量服用，有效率達70-80%，若出現眩暈、走路不穩(wěn)、白細 胞減少、皮疹應停用 苯妥英鈉： tid開始。中毒癥狀為頭暈、行走不穩(wěn)、眼球 震顫等，出現后減量。 加巴噴丁： tid開始。單獨使用或與其他藥物合用效果較 好。 腦神經病 三叉神經痛-藥物治療 普瑞巴林：75mg bid開始，一周后150mg bid，2周后可加 為 200mg tid。停藥需逐漸減量。腎功能異常慎用。 卡馬西平和苯妥英鈉無效者可選擇巴氯芬 5-10mg tid；阿 米替林 25-50mg bid，可以提高療效。 氯硝西泮：1mg/d，逐漸增加至4-8mg/d，有嗜睡、步態(tài)不 穩(wěn)等

7、副作用，老年人偶見短暫性精神異常，停藥后可以緩 解 腦神經病 三叉神經痛-神經阻滯療法 取無水酒精或甘油、維生素B12等直接祝如三叉神經分支或 半月神經節(jié)內，使之發(fā)生凝固性壞死，阻斷神經傳導，可 使局部感覺喪失而獲止痛效果。 簡易安全，但療效不持久 藥物治療無效或有明顯副作用、拒絕手術治療或不適合手 術治療者可嘗試 腦神經病 三叉神經痛-半月神經節(jié)射頻熱凝治療 通過射頻產生的熱效應選擇性破壞三叉神經痛覺纖維，基 本不損傷觸覺纖維。 適用于長期用藥無效或無法耐受者 腦神經病 三叉神經痛-手術治療 微血管減壓術 顱外三叉神經周圍支切斷術 顱內三叉神經周圍支切斷術 三叉神經感覺根部分切斷術 三叉神經

8、脊髓束切斷術 腦神經病 BELL麻痹 莖乳孔內非特異性炎癥所致周圍性面神經麻痹 病因未明，可能與嗜神經病毒感染有關 多數人認為屬于一種免疫反應 腦神經病 BELL麻痹-病理 面神經水腫，髓鞘腫脹脫失 晚期可有不同程度的軸突變性 莖乳孔和面神經管內的尤為顯著 腦神經病 BELL麻痹-臨床表現 任何年齡均可發(fā)病，20-40歲多見，男性略多 多為一側，雙側甚少 急性起病，以周圍性面癱為主要表現 閉目時癱瘓側眼球轉向上外方，露出角膜下的白色鞏膜， 稱BELL現象 腦神經病 BELL麻痹-臨床表現 膝狀神經節(jié)前損害：味覺障礙、聽覺過敏 膝狀神經節(jié)病變：前述癥狀+耳廓、外耳道感覺遲鈍+皰疹 （亨特綜合征）

9、 莖乳孔附近病變：典型的面癱+耳后疼痛 腦神經病 BELL麻痹-臨床表現 1-2周內開始恢復，1-2月內基本恢復正常 80%的病人可恢復 1/3的病人是部分麻痹，2/3病人為完全麻痹 完全麻痹的患者中有16%不能恢復 恢復不完全-肌肉攣縮-面積痙攣-聯(lián)帶動作 腦神經病 BELL麻痹-鑒別診斷 格林巴利綜合征：雙側周圍性面癱，腱反射減弱，腦脊液 蛋白細胞分離 萊姆?。翰下菪w感染，蜱蟲叮咬，伴慢性游走性紅斑 或關節(jié)炎史 糖尿病性神經病：常伴有其他腦神經受累，眼動神經受累 較多見，也可單獨發(fā)生 腦神經病 BELL麻痹-鑒別診斷 繼發(fā)性面神經麻痹：腮腺炎或腮腺腫瘤、頜后化膿性淋巴 結炎、中耳炎及麻

10、風 后顱窩病變：大多起病較慢，有其他顱神經受損 腦神經病 BELL麻痹-輔助檢查 興奮閾值測定：一般在病后7天內進行，如雙側面部相差過 大，則預后不良 復合肌肉動作電位：健側30%以上，2月內恢復；10-30%， 2-8月恢復；10%以下恢復較差 腦神經病 BELL麻痹-治療 皮質類固醇激素：潑尼松20-30mg/d，晨一次頓服，1周后 停用。病毒感染者聯(lián)用 阿昔洛韋 5次/日 B族維生素 理療和針刺治療 物理治療 保護角膜及結膜 手術治療：療效不肯定 腦神經病 面肌痙攣 又稱面肌抽搐 以一側面部肌肉陣發(fā)性不自主抽動為特點 無神經系統(tǒng)陽性體征 腦神經病 面肌痙攣-病因與發(fā)病機制 與面神經通路受

11、到的機械刺激或壓迫有關 少部分見于面神經麻痹恢復不完全 血管壓迫的報道較多 肉芽腫、腫瘤及囊腫壓迫也可能 腦神經病 面肌痙攣-臨床表現 多見于中老年人，女性多發(fā) 每次手動數秒至數分鐘 精神緊張、疲勞和自主運動時加重，睡眠時消失 不伴疼痛 除面肌抽動以外，不伴有其他陽性體征 晚期可有面肌輕度無力和萎縮 腦神經病 面肌痙攣-輔助檢查 肌電圖示：肌纖維震顫和肌束震顫波 刺激面神經后患側面肌可出現10-65HZ同步陣發(fā)性急促動作 電位 陣攣抽搐者可出現100-300Hz的動作電位 腦神經病 面肌痙攣-鑒別診斷 局灶性運動性癲癇：雖然有面肌局限性抽搐，但抽搐范圍 大，多波及頭、頸、肢體，僅局限面肌者少。

12、腦電圖可有 癲癇波發(fā)放 習慣性面肌痙攣：常見于兒童和青壯年，為雙側眼瞼強迫 運動，可自主控制，肌電圖正常， 舞蹈病：可出現面肌抽動，但多為雙側，常伴有軀干及四 肢的不自主運動。見于風濕性和遺傳性舞蹈病。 腦神經病 面肌痙攣-治療 卡馬西平：，分次口服 氯硝西泮： tid 酒精、654-2、維生素B12及地西泮注射面神經干及分支 A型肉毒毒素在抽搐局部肌肉注射收到較好的效果 上述治療無效者可行面神經分支切斷術 血管壓迫者-微血管減壓術 腦神經病 前庭神經元炎 一種良性疾病 感染后出現突然發(fā)作的嚴重眩暈 最初為持續(xù)性的，而后為陣發(fā)性的 腦神經病 前庭神經元炎-病因及發(fā)病機制 病毒感染累及前庭神經元

13、 頻繁流行性發(fā)生 好發(fā)于青少年和青年人 腦神經病 前庭神經元炎-臨床表現 首次發(fā)作嚴重，多半惡心、嘔吐，持續(xù)7-10天 持續(xù)眼震 該病一般可自愈 可能發(fā)病為僅有一次的發(fā)作，或在過了1218月后有幾次后 續(xù)發(fā)作 后續(xù)發(fā)作多較輕，持續(xù)時間較短 一般無耳鳴及耳聾 腦神經病 前庭神經元炎-臨床表現 本病多發(fā)生于2550歲，兩性發(fā)病率無明顯差異 起病突然，病前有感染史 以眩暈為主，轉頭時加重，數小時-數日達高峰，后漸減輕 多無耳鳴耳聾 嚴重者傾倒、惡心、嘔吐、面色蒼白 腦神經病 前庭神經元炎-臨床表現 病初有明顯的自發(fā)眼震，多為水平性和旋轉性，快相向健 側 前庭功能檢查顯示單側或雙側反應減弱，部分病例痊

14、愈后 前庭功能恢復 病程數天到6周，逐漸恢復，少數患者可復發(fā) 腦神經病 前庭神經元炎-輔助檢查 聽力檢查 眼震電圖 頭顱Mr增強，注意排除橋小腦角腫瘤、腦干出血或梗死 腦神經病 前庭神經元炎-診斷和輔助檢查 根據臨床表現診斷 良性位置性眩暈需要排除 腦神經病 前庭神經元炎-治療 迅速改善眩暈癥狀的藥物：東莨菪堿、氟哌啶醇、異丙嗪 前庭康復計劃：外周前庭和中樞前庭功能代償的結果。一 般包括前庭眼反射的眼動訓練，和前庭脊髓反射的平衡訓 練。 激素和抗病毒治療： 倍他司?。?12mg，每日3次口服，作為嘔吐停止后的抗眩 暈治療 腦神經病 舌咽神經痛 一種舌咽神經分布區(qū)的發(fā)作性劇烈疼痛 疼痛可從舌后、

15、咽喉部放射至外耳 腦神經病 舌咽神經痛-病因 可能為脫髓鞘 腫瘤 蛛網膜炎 動脈瘤 椎動脈或小腦后下動脈壓迫 腦神經病 舌咽神經痛-臨床表現 35歲以后起病，男女 突發(fā)疼痛，間歇發(fā)作，每次12分鐘 吞咽、講話、咳嗽、呵欠誘發(fā) 咽喉壁、舌根、扁桃體窩可有觸痛點 有的病例可伴有咽喉痙攣、心律失常、低血壓性暈厥 若疼痛持續(xù)，須排除扁桃體炎、耳咽管腫瘤、鼻咽癌侵犯 顱底 腦神經病 舌咽神經痛-治療 藥物治療：卡馬西平、苯妥英鈉、氯硝西泮、加巴噴丁， 也可以每日肌注維生素B12 神經阻滯術：莖突內側進行舌咽神經干封閉；也有僅注射 在觸發(fā)點周圍； 手術治療：可行顱外舌咽神經干切除術和顱內舌咽神經根 切斷術

16、，如發(fā)現有血管壓迫，可行微血管減壓術 脊神經病 枕大神經痛 頸2神經后支的內側支，出皮下后與枕動脈伴行，支配枕部 皮膚 枕大神經分布范圍內陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛 也可在持續(xù)疼痛的基礎上陣發(fā)性加重 脊神經病 枕大神經痛 病因：風寒、感冒、頸部外傷、頸椎病 臨床表現：一側或雙側后枕部甚至項部的抽搐，或稱針刺 樣、刀割樣或燒灼樣疼痛，痛時病人不敢轉頭，頭頸部有 時處于伸直狀態(tài)。 枕大神經出口處有壓痛（風池穴） 耳頂線以下至發(fā)際處痛覺過敏或減退 脊神經病 枕大神經痛 治療與三叉神經痛相同 藥物：卡馬西平、加巴噴丁 神經阻滯治療：普魯卡因+維生素B12封閉 脊神經病 肋間神經痛 胸神經前支走行于肋間內外肌之

17、間，叫做肋間神經 肋間神經由于不同原因的損害而出現以胸部肋間或腹部呈 條帶狀疼痛的綜合征 病因：胸椎退變、胸椎結核、胸椎損傷、胸椎硬脊膜炎、 腫瘤、強制性脊柱炎等胸椎疾病、肋骨、縱膈、胸膜疾 病因：帶狀皰疹 脊神經病 肋間神經痛 多為繼發(fā)性，原發(fā)性少見 疼痛由后向前，沿相應的肋間隙放射呈半環(huán)形，刺痛或燒 灼樣 咳嗽、深呼吸或打噴嚏時加重 多位于一側的某支神經 胸椎棘突旁和肋間隙可有明顯壓痛 受累神經的分布區(qū)常有感覺減退或過敏 脊神經病 尺神經麻痹 C8-T1神經根組成 支配尺側腕屈肌、指深屈肌尺側半、拇收肌、小魚際肌及 骨間肌 小指和無名指尺側、尺側手掌的皮膚 脊神經病 尺神經麻痹-病因 肱骨

18、內上髁后方和尺骨鷹嘴之間處最為淺表 刀上、骨折及關節(jié)脫位易累及此處 肱骨內上髁發(fā)育異常、肘外翻畸形、長期以肘支持勞動、 麻風、肘管內腱鞘囊腫、神經炎 脊神經病 尺神經麻痹-臨床表現 屈腕、手向橈側偏斜 各指不能分開或合并 小指不能運動，拇指不能內收，手部精細運動障礙 小魚際肌、部分大魚際肌和骨間肌萎縮 伸肌過度收縮，掌指關節(jié)過伸而遠端指關節(jié)屈曲呈爪形手 感覺障礙分布于手掌及手背的尺側，整個小指和無名指的 尺側一半 脊神經病 尺神經麻痹-臨床表現 尺神經不完全損害可引起患支燒灼樣疼痛 肘管綜合癥：尺神經在肘部尺神經溝內的一種慢性損傷， 表表現為肘以下內側麻木或刺痛，小指對掌無力及手指收 展不靈活

19、，尺神經溝處增厚或有包塊等，可予尺神經前置 術治療 脊神經病 橈神經麻痹 由C5-8神經根組成 支配前臂伸肌（肱三頭肌、肘肌）、腕部伸肌（橈側伸腕 肌、尺側伸腕?。?、手指伸肌（伸指總?。?、前臂旋后肌 、拇長展肌和肱橈肌 功能：伸肘、伸腕、伸指 臂叢神經中最易外傷的神經 脊神經病 橈神經麻痹-病因 臂叢神經中最易外傷的神經 炎癥、外傷、肱骨中段骨折 鉛、砷、酒精中毒 睡眠或腋窩拐杖受壓 前斜角肌壓迫 脊神經病 橈神經麻痹-臨床表現 腕下垂，腕及手指不能伸直，拇指不能伸直外展 拇指背側及第一第二掌骨間隙背側皮膚感覺障礙 高位（腋窩）損傷：完全橈神經麻痹，肘關節(jié)、腕關節(jié)及 掌指關節(jié)均不能伸直，肱橈肌

20、癱瘓致前臂旋前位不能屈曲 肱骨1/3受損時，肱三頭肌完好，余伸肌癱瘓 脊神經病 橈神經麻痹-臨床表現 肱骨下端或前臂上1/3受損，肱三頭肌、肱橈肌、旋后肌和 伸腕肌功能保留 前臂中1/3以下受損，僅有伸直功能喪失，而無腕下垂 腕關節(jié)受損，不出現橈神經相關的運動癥狀 橈神經麻痹的感覺障礙見于前臂外側及拇、食指橈側區(qū) 橈神經有良好的再生能力，功能恢復較上肢的其他神經為 佳 脊神經病 正中神經麻痹 C5-T1神經根組成 支配旋前圓肌、橈側屈腕肌、各指深淺屈肌、掌長肌、拇 長屈肌、拇短屈肌、拇對掌肌和拇短展肌 感覺支分布于手掌橈側一半，拇、食、中指的掌面，無名 指橈側一半掌面，食、中兩指背面和無名指中

21、節(jié)、末節(jié)橈 側一半的背面 主要功能是前臂旋前和拇、食指的屈曲 病因：外傷、脫臼或骨折、腋和腕部受壓、神經炎、頸肋 脊神經病 正中神經麻痹 上臂受損時會出現完全性麻痹 前臂不能旋前，腕不能外展和屈曲，拇、食、中指不能屈 曲，拇指不能對掌、外展和屈曲 肌肉萎縮以大魚際肌最明顯，手掌變平，拇指緊靠食指， 呈“猿手”樣 正中神經不完全損傷可出現灼性神經痛 脊神經病 正中神經麻痹 腕部病變損傷正中神經，主要表現為拇指運動障礙 腕管綜合癥：腕橫韌帶下方腕管處受壓，常見于中年女性 及妊娠期，多由慢性勞損、腱鞘囊腫、腕骨骨折、關節(jié)炎 、枝端肥大癥等引起，表現為橈側三指的感覺異常、麻木 、針刺和燒灼痛，晚期大魚

22、際肌萎縮，使拇指外展和對掌 功能受損 腕管內注射或腕橫韌帶松解術治療 脊神經病 腓總神經麻痹 L4S2神經根，坐骨神經的重要分支 大腿下1/3從坐骨神經分出-腓腸外側皮神經腓淺神經 、腓深神經 腓淺神經-腓骨長肌和腓骨短肌 -足背內側皮神經、足中間皮神經， 2345趾背側 腓深神經-脛骨前肌、拇長伸肌、拇短伸肌 -第1、2趾間背側 脊神經病 腓總神經麻痹 患足不能背屈、翹趾、伸足外翻 呈足下垂、馬蹄內翻足 跨閾步態(tài) 小腿前外側、足背、第一趾間隙 跟腱反射不受影響 脊神經病 腓總神經麻痹 創(chuàng)傷性損傷有手術條件者可考慮手術治療 繼發(fā)于結締組織病及糖尿病應積極治療原發(fā)病 局部壓迫引起者應接觸有關因素

23、 理療、電刺激、針灸、體療以及足量維生素B 脊神經病 股外側皮神經炎 也稱感覺異常性股痛癥 分布于股前外側皮膚 病因：壓迫、外傷、各種傳染病、酒精及藥物中毒、動脈 硬化、糖尿病、肥胖、腹部腫瘤和妊娠子宮壓迫。 多數原因不明 脊神經病 股外側皮神經炎 大腿前外側下2/3區(qū)出現感覺異常 如針刺、燒灼、麻木或疼痛 局部感覺過敏，或有感覺減退甚至缺失 久站或走路較久后癥狀加劇 病變多為一側，偶為兩側性 常呈慢性病程，預后良好 脊神經病 股外側皮神經炎 取出病因 B族維生素 疼痛嚴重者可給予口服止疼藥、鎮(zhèn)靜劑及抗癇藥物 局部封閉、配合理療 必要時可考慮神經切斷術或松解術 脊神經病 坐骨神經痛 由L4S2神經根組成 腰、臀、大腿后、小腿后外側的疼痛癥狀群 原發(fā)性少