《特殊人群血脂管理》PPT課件

1、LOGO 特殊人群血脂管理 LOGO 兒童血脂管理兒童血脂管理 LOGO v 血脂異常嚴(yán)重威脅兒童青少年健康，但醫(yī)學(xué)界 對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為血脂異常是成人疾病。其實(shí) 心血管疾病（CVD）起源于兒童青少年時(shí)期，且 與血脂異常有關(guān)。CVD預(yù)防應(yīng)從兒童青少年開(kāi)始， 飲食干預(yù)是治療血脂異常的基礎(chǔ)，也是藥物治療 成功之前提。僅對(duì)于家族性高膽固醇血癥兒童， 醫(yī)生才應(yīng)考慮藥物治療；至于其他血脂異常兒童， 醫(yī)生更應(yīng)關(guān)注飲食調(diào)整和潛在代謝紊亂治療。膳 食攝入膽固醇量與膽固醇水平密切相關(guān)，醫(yī)生應(yīng) 改變患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入和飲食習(xí)慣，鼓勵(lì)攝入低飽 和脂肪酸、低膽固醇飲食；同時(shí)改善生活方式， 控制肥胖非常關(guān)鍵。 LOGO 流

2、行病情況及篩查方法 v 基于是否繼發(fā)于全身性疾病，兒童青少年血脂異常分為 原發(fā)性、繼發(fā)性兩種。前者多見(jiàn)，主要由于先天基因缺陷所 致，以家族性高膽固醇血癥（患病率為0.2%）和家族性混 合型高脂血癥（患病率為1%2%）多見(jiàn)。我國(guó)兒童青少年 血脂異常發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，2004年數(shù)據(jù)顯示，在近2萬(wàn)名 北京市兒童青少年中，高脂血癥總檢出率為9.61%。 v 并非所有血漿膽固醇水平升高兒童在成年時(shí)，一定會(huì)發(fā) 展為高膽固醇血癥。普查會(huì)給許多青少年過(guò)早“貼上”疾病 “標(biāo)簽”，導(dǎo)致降脂藥物的濫用，我國(guó)兒童青少年血脂異 常防治專(zhuān)家共識(shí)（共識(shí)）建議僅對(duì)兒童青少年血脂異常高 危人群進(jìn)行選擇性篩查。兒童青少年血脂異常

3、的診斷主要依 靠實(shí)驗(yàn)室檢查，然而目前國(guó)際上僅有對(duì)總膽固醇（TC）的 標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控方法，血脂實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法尚待規(guī)范。 LOGO 預(yù)防及治療 v飲食干預(yù)飲食干預(yù)對(duì)兒童患者可能是 最佳選擇。 LOGO v 2歲以下嬰幼兒不應(yīng)接受飲食干預(yù)。因?yàn)橹?lèi)是 生命細(xì)胞基礎(chǔ)代謝必需物質(zhì)，膽固醇對(duì)兒童生長(zhǎng) 發(fā)育、特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有重要作用，對(duì) 嬰幼兒來(lái)說(shuō)不可缺少。不適當(dāng)?shù)牡椭嬍臣盁崃?消耗可導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育停滯、佝僂病、維生素B12 缺乏和低鈣血癥等。 v 飲食干預(yù)可將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 降低不超過(guò)10%15%。因此，短時(shí)間的飲食治 療無(wú)法顯著降低膽固醇水平，但飲食干預(yù)繼續(xù)至 成年則可降低CVD發(fā)

4、生率。 v 飲食治療無(wú)效需要藥物治療者，也需繼續(xù)飲 食干預(yù)。有專(zhuān)家建議，家族性高膽固醇血癥患者 應(yīng)接受更為嚴(yán)格的飲食干預(yù)治療措施。 LOGO 藥物治療 v有效、安全性并舉，洛伐他汀、辛伐他 汀、普伐他汀和阿托伐他汀獲準(zhǔn)。 v輕中度血脂異?；純航邮茱嬍持委熆?使血脂水平降至正常；對(duì)于重度及部分中 度血脂異常患兒，可能須在飲食控制的前 提下接受藥物干預(yù)，才能達(dá)到治療目標(biāo)值。 藥物治療須考慮兒童特點(diǎn)。 LOGO v醫(yī)生應(yīng)特別關(guān)注調(diào)脂藥物對(duì)兒童青少年 的安全性，特別是藥物對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的可能 影響。 v膽汁酸螯合劑是1992年美國(guó)國(guó)家膽固 醇教育計(jì)劃推薦治療兒童和青少年血脂異 常的首選藥物，副作用少；但兒

5、童不易耐 受及接受，順應(yīng)性差，療效欠佳，很難實(shí) 現(xiàn)目標(biāo)LDL-C水平。 LOGO v 他汀類(lèi)藥物治療兒童青少年血脂異常，有效性和 安全性與成人類(lèi)似。在家族性或嚴(yán)重性高膽固醇 血癥兒童青少年中，與樹(shù)脂類(lèi)藥物的短期應(yīng)用效 果相比，他汀類(lèi)藥物治療的安全性和可靠性更好， 不良作用并未增加。目前，基于在家族性高膽固 醇血癥兒童中完成的臨床研究結(jié)果，洛伐他汀、 辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀獲得美國(guó)食品 與藥物管理局“兒科標(biāo)簽”，值得被推薦。他汀 類(lèi)藥物超長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性和順應(yīng)性、劑量對(duì)疾 病轉(zhuǎn)歸的影響尚需進(jìn)一步明確。煙酸、吉非貝齊、 對(duì)氨基水楊酸、右旋甲狀腺素和安妥明等未被推 薦為兒童青少年常規(guī)降脂藥物

6、。 LOGO v他汀類(lèi)藥物一般不被考慮用于治療雜合 子家族性高膽固醇血癥，1018歲患兒根 據(jù)病情選用。如存在第一級(jí)親屬CVD家族 史，可考慮在18歲以前治療。雖然兒童應(yīng) 用他汀治療尚無(wú)致死性傷害的病例報(bào)告， 但青少年如采用他汀治療，醫(yī)師將勸告女 性避免懷孕。 LOGO v女性血脂管理 LOGO 調(diào)脂治療對(duì)女性CAD一級(jí)預(yù)防作用 v在無(wú)CAD病史的高危男性中，調(diào)脂 治療的保護(hù)作用已得到證實(shí)，然而，調(diào)脂 治療對(duì)女性的作用證據(jù)不足。已有2項(xiàng)薈萃 分析證實(shí)了在TC正常或升高女性中調(diào)脂治 療一級(jí)預(yù)防的作用。結(jié)果顯示，在男性和 女性中，總死亡率和CAD事件發(fā)生率一致。 JUPITER研究（隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)）

7、發(fā)現(xiàn)，在 無(wú)CAD病史的高危女性患者中，他汀類(lèi)藥 物治療使總死亡風(fēng)險(xiǎn)下降12%，男性和女 性之間的療效并無(wú)明顯差異。因此，心血 管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高女性應(yīng)當(dāng)與男性一樣，考 慮接受他汀類(lèi)藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。 LOGO 調(diào)脂治療對(duì)女性CAD二級(jí)預(yù)防作用 v調(diào)脂治療對(duì)女性患者的二級(jí)預(yù)防療效 有更多大樣本量的隨機(jī)臨床研究資料，研 究結(jié)果一致顯示調(diào)脂治療可降低心血管事 件發(fā)生率，總死亡率并未降低。既往研究 顯示，8272例CVD女性接受他汀治療，心 血管死亡率、心肌梗死和總CAD事件發(fā)生 率分別下降26%、29%和20%；CTT薈萃 分析也表明女性患者接受二級(jí)預(yù)防的總體 獲益與男性相似。因此，針對(duì)女性的二級(jí) 預(yù)

8、防應(yīng)包括以他汀為基礎(chǔ)的調(diào)脂治療，推 薦內(nèi)容和治療目標(biāo)與男性相同。 LOGO 非他汀類(lèi)調(diào)脂藥物 v其他調(diào)脂藥物治療在女性一級(jí)和二級(jí) CAD預(yù)防中的療效尚未被確定。特別是煙 酸、依折麥布或貝特類(lèi)藥物，醫(yī)生可以依 照女性患者的血脂類(lèi)型和不良作用譜，單 用或聯(lián)合他汀類(lèi)藥物應(yīng)用，但聯(lián)合治療是 否對(duì)心臟有保護(hù)作用，缺乏肯定證據(jù)。 LOGO 激素療法 v近期研究結(jié)果顯示，第三代低雌激素- 孕激素口服避孕藥物并未增加CAD事件， 因此，TC水平不高女性在基礎(chǔ)血脂譜評(píng)估 基礎(chǔ)上可以應(yīng)用；LDL-C4 mmol/L、或有 多重危險(xiǎn)因素以及血栓高危女性，推薦接 受其他避孕措施，盡管有研究發(fā)現(xiàn)雌激素 替代療法可改善血

9、脂譜，但尚未證明此種 治療可減少CVD風(fēng)險(xiǎn)，不被推薦用于女性 CVD風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防。由于缺乏可能的不良反 應(yīng)資料，女性在妊娠期和哺乳期不應(yīng)使用 調(diào)脂藥物。 LOGO ACS 患患 者者 血血 脂脂 管管 理理 No Image LOGO 他汀他汀是是ACS藥物治療基石藥物治療基石 v ACS斑塊內(nèi)部膽固醇含量高、脂質(zhì)核心大、 覆蓋斑塊的纖維帽較薄，有大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)； 巨噬細(xì)胞在吞噬細(xì)胞外間質(zhì)時(shí)釋放膠原酶、彈力 纖維酶及纖溶酶原激活物等物質(zhì)，破壞膠原組織， 使纖維帽進(jìn)一步變薄。斑塊破裂后，血小板和凝 血系統(tǒng)激活，在破裂斑塊基礎(chǔ)上形成富含血小板 的止血血栓，臨床上表現(xiàn)為ACS。 v 他汀可穩(wěn)定斑塊，

10、減輕炎癥反應(yīng)，改善內(nèi)皮 功能，減少黏附分子表達(dá)、白細(xì)胞在血管內(nèi)皮的 黏附、血栓形成及細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)干細(xì)胞活性和 功能，在降脂同時(shí)還可減小相關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)。 v 早期大劑量他汀強(qiáng)化治療可使ACS患者充分 獲益 LOGO vESC/EAS血脂管理指南總結(jié)了最新的臨 床研究，旨在幫助臨床醫(yī)生為患者選擇最 佳的血脂調(diào)控方案。結(jié)合中國(guó)患者的實(shí)際 情況，他汀治療ACS應(yīng)遵循“早、嚴(yán)、長(zhǎng)” 的原則。 LOGO v MIRACL研究（隨機(jī)設(shè)計(jì)）發(fā)現(xiàn)，與接受安慰 劑者相比，接受他汀治療者的主要終點(diǎn)事件發(fā)生 率顯著降低了16%。A to Z研究（隨機(jī)設(shè)計(jì)）發(fā)現(xiàn)， 與他汀延遲治療相比，早期積極他汀治療趨向于 有益。A

11、STEROID研究（前瞻性、隨機(jī)設(shè)計(jì)）結(jié) 果表明，經(jīng)血管內(nèi)超聲檢測(cè)，強(qiáng)化他汀治療能夠 逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化。 v 最近的FACS研究（隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照 設(shè)計(jì)）在ACS患者入院后，立刻隨機(jī)給予氟伐他 汀鈉緩釋片80 mg或安慰劑干預(yù)30天。結(jié)果顯示， 早期應(yīng)用他汀組患者的1年內(nèi)無(wú)事件生存率顯著增 加了60%。此外，艾迪 赫爾滕（Eddie Hulten） 等一項(xiàng)納入13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的薈萃分析發(fā) 現(xiàn)，他汀強(qiáng)化治療能夠顯著減少患者的不良心血 管事件。 LOGO v 另一項(xiàng)對(duì)4項(xiàng)臨床研究 （PROVE IT、 A to Z、 IDEAL、 TNT）的類(lèi)似薈萃分析結(jié) 果，與之前的膽固醇試驗(yàn)

12、共同研究組（CTT）薈萃分析結(jié)果 一致。 v ACS患者接受PCI術(shù)前 是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用負(fù)荷劑量他汀尚 無(wú)定論 v 該指南指出，PCI術(shù)前的阿托伐他汀預(yù)處理可減小心肌 梗死面積。研究（ARMYDA-RECAPTURE）顯示，重復(fù)負(fù) 荷劑量阿托伐他汀可降低自發(fā)心肌梗死率。對(duì)于ACS患者， 醫(yī)生可以考慮在PCI術(shù)前短時(shí)間內(nèi)予以大劑量他汀 （b B），對(duì)長(zhǎng)期接受他汀治療者也同樣適用。 v 此外，其他一些研究（ARMYDA 1、ARMYDA 3、 NAPLES 、NAPLES ）也發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)前的他汀治療 可減小圍手術(shù)期的心肌梗死和心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。 LOGO v ALPACS研究（隨機(jī)設(shè)計(jì)）為亞洲ACS

13、患者在 PCI圍手術(shù)期的強(qiáng)化他汀治療提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 該研究對(duì)亞洲350例非ST段抬高ACS患者分別予 以常規(guī)治療或他汀。結(jié)果顯示，術(shù)前應(yīng)用強(qiáng)化他 汀組的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯降低。 v ACS患者接受PCI術(shù)后 他汀治療具有重要意 義 v 雖然該指南尚未提及ACS患者接受PCI術(shù)后應(yīng) 用他汀的話題，但有研究（IDEAL-ACS）亞組分 析結(jié)果顯示，他汀強(qiáng)化治療5年后，ACS患者的死 亡和主要心血管事件發(fā)生率顯著降低了18%。 v 此外，MIRACL試驗(yàn)的主要研究者施瓦茨 （Schwartz）教授指出，“由于炎癥和不穩(wěn)定狀 態(tài)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，ACS事件發(fā)生后的他汀強(qiáng)化 治療應(yīng)堅(jiān)持2年”。

14、LOGO 卒中患者血脂管理卒中患者血脂管理 No Image LOGO AHA/ASA卒中、TIA二級(jí)預(yù)防指南 v 肯定了強(qiáng)化他汀治療對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的重要 作用，明確了動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中和TIA患 者的強(qiáng)化他汀治療目標(biāo)，并首次提出LDL-C水平 下降50%的概念。 v 該指南針對(duì)他汀治療的首條推薦即強(qiáng)調(diào)， “對(duì)有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)、并且LDL-C水平 100 mg/dl、無(wú)已知冠心病的缺血性卒中、TIA患 者，推薦使用具有強(qiáng)化降脂作用的他汀以減小卒 中和心血管風(fēng)險(xiǎn)（B）。這一推薦一方面肯定了 他汀對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的重要作用，使他汀防治卒 中不再依附于冠心病；另一方面強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)化他汀 治療的重要

15、意義。 LOGO v 這一推薦的主要依據(jù)為SPARCL研究（隨機(jī)設(shè)計(jì)） 所采用的患者入選標(biāo)準(zhǔn)、以及美國(guó)國(guó)家膽固醇教 育計(jì)劃（NCEP）成人治療組第3次指南（ATP ） 中的推薦意見(jiàn)。 v AHA/ASA指南中的第2條推薦意見(jiàn)明確提出， 對(duì)于無(wú)已知冠心病的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中、 TIA患者，為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)為L(zhǎng)DL- C水平降幅50%或LDL-C70 mg/dl。這一推薦的 依據(jù)為基于SPARCL研究的LDL-C亞組分析。在 該亞組分析中，LDL-C水平降幅超過(guò)50%與不足 50%者相比，卒中和心臟事件風(fēng)險(xiǎn)減小程度更大， 而安全性相似。與既往指南相比，這一推薦更積 極，也更基于循

16、證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 LOGO ESC/EAS首項(xiàng)歐洲血脂管理指南 v 該指南一大亮點(diǎn)為對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防也提出了強(qiáng)化他汀治 療的理念，并首次明確將缺血性卒中定義為極高危，LDL-C 水平降幅50%或LDL-C100 mg/dl、無(wú)已知冠心病的缺血性卒中、TIA患 者，推薦使用具有強(qiáng)化降脂作用的他汀以減小卒 中和心血管風(fēng)險(xiǎn)（B）。這一推薦一方面肯定了 他汀對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的重要作用，使他汀防治卒 中不再依附于冠心?。涣硪环矫鎻?qiáng)調(diào)了強(qiáng)化他汀 治療的重要意義。 LOGO v 這一推薦的主要依據(jù)為SPARCL研究（隨機(jī)設(shè) 計(jì)）所采用的患者入選標(biāo)準(zhǔn)、以及美國(guó)國(guó)家膽固 醇教育計(jì)劃（NCEP）成人治療組第3次指南 （A

17、TP ）中的推薦意見(jiàn)。 v AHA/ASA指南中的第2條推薦意見(jiàn)明確提出， 對(duì)于無(wú)已知冠心病的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中、 TIA患者，為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)為L(zhǎng)DL- C水平降幅50%或LDL-C70 mg/dl。這一推薦的 依據(jù)為基于SPARCL研究的LDL-C亞組分析。在 該亞組分析中，LDL-C水平降幅超過(guò)50%與不足 50%者相比，卒中和心臟事件風(fēng)險(xiǎn)減小程度更大， 而安全性相似。與既往指南相比，這一推薦更積 極，也更基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 LOGO ESC/EAS首項(xiàng)歐洲血脂管理指南 v 該指南一大亮點(diǎn)為對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防也提出了強(qiáng)化他汀 治療的理念，并首次明確將缺血性卒中定義為極高危，

18、 LDL-C水平降幅50%或LDL-C70 mg/dl。繼2008年ESC卒 中防治指南后，該指南再次明確提出“非心源性缺血性卒中、 TIA患者均應(yīng)接受他汀治療”。 v 該指南認(rèn)為，卒中一級(jí)預(yù)防應(yīng)包括強(qiáng)化他汀治療。這一 治療理念的提出是基于眾多強(qiáng)化與標(biāo)準(zhǔn)他汀治療對(duì)比的卒中 一級(jí)預(yù)防研究，以及2009年一項(xiàng)他汀防治卒中薈萃分析。 此項(xiàng)薈萃分析共納入24項(xiàng)有關(guān)他汀的隨機(jī)對(duì)照研究，共16 萬(wàn)余例卒中高風(fēng)險(xiǎn)受試者。 v 該薈萃分析結(jié)果顯示，LDL-C水平每降低1 mmol/L，卒 中風(fēng)險(xiǎn)顯著減小21.1%。與非強(qiáng)化他汀治療相比，強(qiáng)化他汀 治療能夠?qū)⒆渲酗L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步減小13%。 LOGO v 老年人血脂管

19、理老年人血脂管理 LOGO 一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防 v 在調(diào)脂治療對(duì)老年人群的一級(jí)預(yù)防中，焦點(diǎn) 話題為“是否需要藥物干預(yù)血脂異常？”。醫(yī)生 首先須對(duì)老年人群強(qiáng)調(diào)健康生活方式，如不吸煙、 良好飲食習(xí)慣、多運(yùn)動(dòng)及減少多余體重的基礎(chǔ)作 用。然而，目前尚無(wú)證據(jù)表明調(diào)脂治療可以延長(zhǎng) 無(wú)冠心病病史的老年人壽命；但有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng) 治者的卒中和心肌梗死發(fā)病率有所下降。 v PROSPER研究（前瞻性設(shè)計(jì)）對(duì)7280歲老 年人的隨訪3年結(jié)果顯示，LDL-C和TG水平分別 降低34%和13%，冠心病死亡、非致死性心肌梗 死和卒中發(fā)病率降低15%；但受試者的總死亡率 或改善認(rèn)知功能并無(wú)改變。 LOGO v 此外，膽固醇試驗(yàn)共同研究組（CTT）薈萃分 析及最近研究，均未發(fā)現(xiàn)老年與非老年人群在一 級(jí)預(yù)防方面的獲益有所差別，