血液透析的適應(yīng)癥及禁忌癥幻燈片

1、血液透析的適應(yīng)血液透析的適應(yīng) 癥及禁忌癥癥及禁忌癥 1 血液透析的定義血液透析的定義 v血液透析（血液透析（Hemodialysis），臨床意指血液），臨床意指血液 中的一些廢物通過半滲透膜除去。血液透析中的一些廢物通過半滲透膜除去。血液透析 是一種較安全、易行、應(yīng)用廣泛的血液凈化是一種較安全、易行、應(yīng)用廣泛的血液凈化 方法之一。透析是指溶質(zhì)通過半透膜，從高方法之一。透析是指溶質(zhì)通過半透膜，從高 濃度溶液向低濃度方向運(yùn)動。濃度溶液向低濃度方向運(yùn)動。 v注：注：Hemodialysis， Hemo指血液，指血液， dialysis來自希臘語，意思是釋放出某些物來自希臘語，意思是釋放出某些物 質(zhì)。

2、質(zhì)。 2 血液透析的原理（血液透析的原理（1） v血液透析包括溶質(zhì)的移動和水的移動，即血血液透析包括溶質(zhì)的移動和水的移動，即血 液和透析液在透析器液和透析液在透析器(人工腎人工腎)內(nèi)借半透膜接內(nèi)借半透膜接 觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，使血液中的代觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，使血液中的代 謝廢物和過多的電解質(zhì)向透析液移動，透析謝廢物和過多的電解質(zhì)向透析液移動，透析 液中的鈣離子、堿基等向血液中移動。液中的鈣離子、堿基等向血液中移動。 3 血液透析的原理（血液透析的原理（2） v如果把白蛋白和尿素的混合液放入透析器中，如果把白蛋白和尿素的混合液放入透析器中， 管外用水浸泡，這時透析器管內(nèi)的尿素就會管外

3、用水浸泡，這時透析器管內(nèi)的尿素就會 通過人工腎膜孔移向管外的水中，白蛋白分通過人工腎膜孔移向管外的水中，白蛋白分 子較大，不能通過膜孔。這種小分子物質(zhì)能子較大，不能通過膜孔。這種小分子物質(zhì)能 通過而大分子物質(zhì)不能通過半透膜的物質(zhì)移通過而大分子物質(zhì)不能通過半透膜的物質(zhì)移 動現(xiàn)象稱為彌散。臨床上用彌散現(xiàn)象來分離動現(xiàn)象稱為彌散。臨床上用彌散現(xiàn)象來分離 純化血液使之達(dá)到凈化目的的方法即為血液純化血液使之達(dá)到凈化目的的方法即為血液 透析的基本原理。透析的基本原理。 4 血液透析的原理（血液透析的原理（3） v血液透析所使用的半透膜厚度為血液透析所使用的半透膜厚度為1020微米，微米， 膜上的孔徑平均為膜

4、上的孔徑平均為3納米，所以只允許分子量納米，所以只允許分子量 為為1.5萬以下的小分子和部分中分子物質(zhì)通過，萬以下的小分子和部分中分子物質(zhì)通過， 而分子量大于而分子量大于3.5萬的大分子物質(zhì)不能通過。萬的大分子物質(zhì)不能通過。 因此，蛋白質(zhì)、致熱原、病毒、細(xì)菌以及血因此，蛋白質(zhì)、致熱原、病毒、細(xì)菌以及血 細(xì)胞等都是不可透出的；細(xì)胞等都是不可透出的； 5 血液透析的原理（血液透析的原理（4） v尿的成分中大部分是水，要想用人工腎替代尿的成分中大部分是水，要想用人工腎替代 腎臟就必須從血液中排出大量的水分，人工腎臟就必須從血液中排出大量的水分，人工 腎只能利用滲透壓和超濾壓來達(dá)到清除過多腎只能利用滲

5、透壓和超濾壓來達(dá)到清除過多 的水分之目的?，F(xiàn)在所使用的人工腎即血液的水分之目的?，F(xiàn)在所使用的人工腎即血液 透析裝置都具備上述這些功能，從而對血液透析裝置都具備上述這些功能，從而對血液 的質(zhì)和量進(jìn)行調(diào)節(jié)，使之近于生理狀態(tài)。的質(zhì)和量進(jìn)行調(diào)節(jié)，使之近于生理狀態(tài)。 6 透析的適應(yīng)癥透析的適應(yīng)癥 v急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 v慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 v急性藥物或毒物中毒急性藥物或毒物中毒 v其他其他 7 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 v無尿或少尿無尿或少尿2天天(48h)以上，伴有高血壓、以上，伴有高血壓、 水中毒、肺水腫、腦水腫之一者；水中毒、肺水腫、腦水腫之一者； vBUN35.7mmol

6、/L(100mg/dl)或每日升高或每日升高 10.7mmol/L(30mg/dl)； vScr530.4mol/L；高鉀血癥，；高鉀血癥， K+6.5mmol/L； 代謝性酸中毒，代謝性酸中毒，CO2- CP13mmol/L，糾正無效。，糾正無效。 8 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 （1） vScr884mol/L(10mg/dl)； vBUN35.7mmol/L(100mg/dl)； vCcr5mL/min ； v并伴有下列情況者：并伴有下列情況者： 出現(xiàn)心力衰竭或尿毒出現(xiàn)心力衰竭或尿毒 癥性心包炎；癥性心包炎； 9 慢性腎功能衰竭（慢性腎功能衰竭（2） v難以控制的高磷血癥，臨床及難以控

7、制的高磷血癥，臨床及X線檢查發(fā)線檢查發(fā) 現(xiàn)軟組織鈣化；嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂或代謝現(xiàn)軟組織鈣化；嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂或代謝 性酸中毒，如性酸中毒，如K+6.5mmol/L，CO2- CP13mmol/L； 明顯的水鈉潴留，如高度明顯的水鈉潴留，如高度 浮腫和較高的血壓；嚴(yán)重的尿毒癥癥狀，浮腫和較高的血壓；嚴(yán)重的尿毒癥癥狀， 如惡心、嘔吐、乏力等。如惡心、嘔吐、乏力等。 10 急性藥物或毒物中毒（急性藥物或毒物中毒（1） v毒物能夠通過透析膜而被析出且毒物劑量不毒物能夠通過透析膜而被析出且毒物劑量不 大與毒物作用速度不太快的可進(jìn)行透析，應(yīng)大與毒物作用速度不太快的可進(jìn)行透析，應(yīng) 爭取在服毒后爭取在服毒后81

8、6小時以內(nèi)進(jìn)行，以下情小時以內(nèi)進(jìn)行，以下情 況應(yīng)行緊急透析：況應(yīng)行緊急透析： 11 急性藥物或毒物中毒（急性藥物或毒物中毒（2） v經(jīng)常規(guī)方法處理后，病情仍惡化，如出現(xiàn)經(jīng)常規(guī)方法處理后，病情仍惡化，如出現(xiàn) 昏迷，反射遲鈍或消失，呼吸暫停，難治性昏迷，反射遲鈍或消失，呼吸暫停，難治性 低血壓等；低血壓等； 已知進(jìn)入體內(nèi)的毒物或測知血已知進(jìn)入體內(nèi)的毒物或測知血 液中毒物濃度已達(dá)致死劑量；正常排泄毒液中毒物濃度已達(dá)致死劑量；正常排泄毒 物的臟器因有原發(fā)疾病或已受毒物損害而功物的臟器因有原發(fā)疾病或已受毒物損害而功 能明顯減退；合并肺部或其他感染。能明顯減退；合并肺部或其他感染。 12 其他其他 v難治

9、性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急 救；肝膽疾病，如肝功能衰竭、肝硬化頑救；肝膽疾病，如肝功能衰竭、肝硬化頑 固性腹水、完全性梗阻性黃疸患者的術(shù)前準(zhǔn)固性腹水、完全性梗阻性黃疸患者的術(shù)前準(zhǔn) 備；水電解質(zhì)紊亂，如各種原因稀釋性低備；水電解質(zhì)紊亂，如各種原因稀釋性低 鈉血癥與高鉀、高鎂血癥；鈉血癥與高鉀、高鎂血癥； 精神分裂癥；精神分裂癥； 牛皮癬。牛皮癬。 13 血液透析分為慢性維持性和急診透析血液透析分為慢性維持性和急診透析 （1） v慢性維持性血液透析的適應(yīng)癥：具有慢性腎慢性維持性血液透析的適應(yīng)癥：具有慢性腎 衰的臨床表現(xiàn)，血尿素氮超過衰的臨床表現(xiàn)，血尿素氮超

10、過20毫摩爾毫摩爾/升，升， 血肌酐超過血肌酐超過400mol/L者即可施行維持性血者即可施行維持性血 液透析。液透析。 14 血液透析分為慢性維持性和急診透析血液透析分為慢性維持性和急診透析 （2） v急診透析指征：藥物不能控制的高血鉀急診透析指征：藥物不能控制的高血鉀(超超 過過6.5mmol/l)；藥物不能治療的少尿、無；藥物不能治療的少尿、無 尿、高度浮腫；慢性腎衰合并急性心功能尿、高度浮腫；慢性腎衰合并急性心功能 衰竭、肺水腫、腦水腫；藥物不能控制的衰竭、肺水腫、腦水腫；藥物不能控制的 高血壓；藥物不能糾正的代謝性酸中毒；高血壓；藥物不能糾正的代謝性酸中毒； 并發(fā)心包炎、消化道出血和

11、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)心包炎、消化道出血和中樞神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀。癥狀。 15 血液透析只有相對禁忌癥血液透析只有相對禁忌癥 1.顱內(nèi)出血和顱壓增高顱內(nèi)出血和顱壓增高 2.嚴(yán)重休克嚴(yán)重休克 3.嚴(yán)重貧血，血色素低于嚴(yán)重貧血，血色素低于3/ 4.嚴(yán)重心律失常、心功能不全或冠心病嚴(yán)重心律失常、心功能不全或冠心病 5.嚴(yán)重感染，如敗血癥嚴(yán)重感染，如敗血癥 6.晚期癌瘤晚期癌瘤 7.老年高危患者不合作的嬰幼兒老年高?；颊卟缓献鞯膵胗變?16 新增知識點(diǎn)新增知識點(diǎn) 腹透腹透 17 腹透定義及原理（腹透定義及原理（1） v腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，利用重腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，利用重 力作用將配制好的

12、透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的力作用將配制好的透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的 腹膜腔，這樣，在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度腹膜腔，這樣，在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度 梯度差，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移梯度差，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移 動（彌散作用）；動（彌散作用）； 18 腹透定義及原理（腹透定義及原理（2） v水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動（滲透作水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動（滲透作 用）。通過腹腔透析用）。通過腹腔透析1液不斷地更換，以液不斷地更換，以 達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、 電解質(zhì)平衡紊亂的目的。電解質(zhì)平衡紊亂的目的。 19 腹透與血透的區(qū)別腹

13、透與血透的區(qū)別(1) v血液透析和腹膜透析各有特點(diǎn)。進(jìn)行長期血血液透析和腹膜透析各有特點(diǎn)。進(jìn)行長期血 液透析需進(jìn)行動靜脈造瘺手術(shù)，腹膜透析則液透析需進(jìn)行動靜脈造瘺手術(shù)，腹膜透析則 需將腹透管植入腹腔內(nèi)。血液透析需要血液需將腹透管植入腹腔內(nèi)。血液透析需要血液 透析機(jī)，透析器等特殊設(shè)備，每次治療需要透析機(jī)，透析器等特殊設(shè)備，每次治療需要 穿刺血管，將血液引出體外，發(fā)生出血、低穿刺血管，將血液引出體外，發(fā)生出血、低 血壓等意外的危險性高，因此，操作多數(shù)由血壓等意外的危險性高，因此，操作多數(shù)由 技術(shù)熟練的醫(yī)護(hù)人員完成并監(jiān)護(hù)。技術(shù)熟練的醫(yī)護(hù)人員完成并監(jiān)護(hù)。 20 腹透與血透的區(qū)別腹透與血透的區(qū)別(2)

14、v血液透析病人需要每周血液透析病人需要每周23次到醫(yī)院進(jìn)行透次到醫(yī)院進(jìn)行透 析，容易產(chǎn)生依賴機(jī)器和他人生活的析，容易產(chǎn)生依賴機(jī)器和他人生活的“殘廢殘廢” 的心理；而腹膜透析病人經(jīng)過培訓(xùn)，可以獨(dú)的心理；而腹膜透析病人經(jīng)過培訓(xùn)，可以獨(dú) 自完成透析操作，對工作、學(xué)習(xí)影響??；血自完成透析操作，對工作、學(xué)習(xí)影響??；血 液透析單位時間的透析效能高，每次治療僅液透析單位時間的透析效能高，每次治療僅 需需4小時，每周小時，每周12小時，但這種間斷治療方小時，但這種間斷治療方 式不符合腎臟連續(xù)工作的生理模式，容易引式不符合腎臟連續(xù)工作的生理模式，容易引 起頭痛、嘔吐、抽搐等透析并發(fā)癥；起頭痛、嘔吐、抽搐等透析并發(fā)癥； 21 腹透與血透的區(qū)別腹透與血透的區(qū)別(3) v相反，腹膜透析單位時間透析效能低，需要相反，腹膜透析單位時間透析效能低，需要 每天連續(xù)透析，但透析過程更趨穩(wěn)定，少發(fā)每天連續(xù)透析，但透析過程更趨穩(wěn)定，少發(fā) 生透析失衡綜合癥。腹膜透析無需將血液引生透析失衡綜合癥。腹膜透析無需將血液引 出體外，對病人心臟功能要求低，特別適用出體外，對病人心臟功能要求低，特別適用 于糖尿病、嚴(yán)重高血壓及心血管疾病者以及于糖尿病、嚴(yán)重高血壓及心血管疾病者以及 老年病人。另外，腹膜透析有助于保留殘存老年病人。另外，腹膜透析有助于保留殘存 腎功能。腎功能。 22 腹透與血透的區(qū)別腹透