傳染病)傷寒和副傷寒

1、傷寒和副傷寒傷寒和副傷寒 Typhoid Fever and Paratyphoid Fever 概概 述述 由傷寒沙門氏菌引起的急性腸道傳由傷寒沙門氏菌引起的急性腸道傳 染病染?。?600萬萬/年年，400例例/年年） 基本病理變化是小腸淋巴組織增生基本病理變化是小腸淋巴組織增生 及壞死及壞死 臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、 神經(jīng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹及神經(jīng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹及 白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少 少數(shù)病例可并發(fā)腸出血或腸穿孔少數(shù)病例可并發(fā)腸出血或腸穿孔 病病 原原 學(xué)學(xué) 傷寒桿菌傷寒桿菌(Salmonella typhi)沙門氏菌屬沙門氏菌屬 的的D

2、群，群，G-桿菌，有鞭毛，無莢膜桿菌，有鞭毛，無莢膜 菌體抗原菌體抗原“O”，鞭毛抗原，鞭毛抗原“H”，部分菌，部分菌 株含有體表毒力抗原株含有體表毒力抗原“Vi” 測定測定“O”及及“H”抗體抗體-輔助診斷，輔助診斷，“Vi” 抗體抗體-慢性帶菌者調(diào)查慢性帶菌者調(diào)查 光、熱、干燥及一般消毒劑敏感，但自光、熱、干燥及一般消毒劑敏感，但自 然環(huán)境中抵抗力強(qiáng)然環(huán)境中抵抗力強(qiáng) 病原學(xué)病原學(xué) 流行病學(xué)流行病學(xué) 傳染源：病人和帶菌者傳染源：病人和帶菌者 傳播途徑：糞傳播途徑：糞-口傳播，水、食口傳播，水、食 物、餐具、蒼蠅及日常接觸物、餐具、蒼蠅及日常接觸 人群易感性：普遍易感，病后持人群易感性：普遍易

3、感，病后持 久免疫力久免疫力 衛(wèi)生條件較差的地區(qū)尤為多見衛(wèi)生條件較差的地區(qū)尤為多見 兒童、青壯年多見兒童、青壯年多見 發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 病變部位：小腸，回腸末段病變部位：小腸，回腸末段 傷寒菌第一次接觸小腸粘膜傷寒菌第一次接觸小腸粘膜 第一次菌血癥第一次菌血癥 不出現(xiàn)臨床癥狀及體征不出現(xiàn)臨床癥狀及體征 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 第二次菌血癥（肝、膽、脾）第二次菌血癥（肝、膽、脾） 內(nèi)源性致熱源、內(nèi)毒素內(nèi)源性致熱源、內(nèi)毒素 傷寒菌第二次接觸小腸粘膜傷寒菌第二次接觸小腸粘膜 傷寒菌殘留在膽囊內(nèi)傷寒菌殘留在膽囊內(nèi) 傷寒發(fā)生帶菌 病理改變 全身單核全身單核- -巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)，以巨噬細(xì)胞系統(tǒng)

4、增生性反應(yīng)，以 回腸下段的淋巴組織病變最顯著?；啬c下段的淋巴組織病變最顯著。 為第一周：淋巴結(jié)髓樣腫脹為第一周：淋巴結(jié)髓樣腫脹 第二周：腫脹的淋巴結(jié)發(fā)生壞死第二周：腫脹的淋巴結(jié)發(fā)生壞死 第三周：壞死組織脫落形成潰瘍第三周：壞死組織脫落形成潰瘍 第四周：潰瘍逐漸愈合，不留疤痕第四周：潰瘍逐漸愈合，不留疤痕 肝、脾內(nèi)也可見灶性壞死肝、脾內(nèi)也可見灶性壞死 兒童淋巴組織發(fā)育不全，少見潰瘍兒童淋巴組織發(fā)育不全，少見潰瘍 傷寒自然病程分期傷寒自然病程分期 初期：病程第初期：病程第1 1周周/ /體溫階梯上體溫階梯上 升升 極期：病程極期：病程2-32-3周周/ /中毒中毒/ /并發(fā)癥并發(fā)癥 緩解期：病程緩

5、解期：病程3-43-4周周/ /體溫下降體溫下降 恢復(fù)期：病程第恢復(fù)期：病程第5 5周周 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1、發(fā)熱、持續(xù)高熱 稽留高熱，持續(xù)稽留高熱，持續(xù)1014天天 2、全身中毒癥狀重 傷寒的中毒癥狀傷寒的中毒癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)：以抑郁為主神經(jīng)系統(tǒng)：以抑郁為主 。傷寒面容、腦。傷寒面容、腦 病病 循環(huán)系統(tǒng)：相對(duì)緩脈、心肌炎循環(huán)系統(tǒng)：相對(duì)緩脈、心肌炎 巨噬系統(tǒng)：肝脾腫大、中毒性肝炎巨噬系統(tǒng)：肝脾腫大、中毒性肝炎 消化系統(tǒng)：腹脹、便秘、右下腹壓痛消化系統(tǒng)：腹脹、便秘、右下腹壓痛 呼吸系統(tǒng)：支氣管肺炎呼吸系統(tǒng)：支氣管肺炎 皮膚：病程皮膚：病程710天，胸腹部出現(xiàn)玫瑰疹天，胸腹部出現(xiàn)玫瑰疹， 傷寒的臨

6、床分型傷寒的臨床分型 典型傷寒：臨床表現(xiàn)如前述典型傷寒：臨床表現(xiàn)如前述 不典型傷寒不典型傷寒 1、輕型：熱程短，中毒癥狀輕，、輕型：熱程短，中毒癥狀輕， 13W恢復(fù)，起病早期接受抗菌素治療恢復(fù)，起病早期接受抗菌素治療 2、頓挫型：初期病情重，但恢復(fù)快，、頓挫型：初期病情重，但恢復(fù)快， 多見兒童及有部分免疫力的成人多見兒童及有部分免疫力的成人 3、遷延型：機(jī)體免疫力低，發(fā)熱、遷延型：機(jī)體免疫力低，發(fā)熱 持久，肝脾腫大顯著持久，肝脾腫大顯著 4、逍遙型：病情輕微，常因突發(fā)、逍遙型：病情輕微，常因突發(fā) 腸出血或腸穿孔而被發(fā)現(xiàn)腸出血或腸穿孔而被發(fā)現(xiàn) 5、暴發(fā)型：起病急劇，中毒癥狀，、暴發(fā)型：起病急劇，

7、中毒癥狀， 休克、中毒性肝炎、中毒性腦病、休克、中毒性肝炎、中毒性腦病、 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 特殊人群特殊人群- -小兒傷寒小兒傷寒 以輕型和頓挫型較多見。不規(guī)則發(fā)以輕型和頓挫型較多見。不規(guī)則發(fā) 熱，相對(duì)緩脈、玫瑰疹少見熱，相對(duì)緩脈、玫瑰疹少見 腸外并發(fā)癥多（肺炎、心肌炎、肝腸外并發(fā)癥多（肺炎、心肌炎、肝 炎、腦?。c出血及腸穿孔少見炎、腦病），腸出血及腸穿孔少見, 病死率低。病死率低。 WBC一般不減少，但嗜酸細(xì)胞明顯一般不減少，但嗜酸細(xì)胞明顯 減少減少 特殊人群特殊人群老年傷寒老年傷寒 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)明顯 發(fā)熱程度不高發(fā)熱程度不高 病程遷延病程遷延 支氣管肺炎和心肌炎

8、支氣管肺炎和心肌炎 并發(fā)癥并發(fā)癥 腸出血腸出血 腸穿孔腸穿孔 傷寒肝炎傷寒肝炎 心肌炎心肌炎 支氣管肺炎支氣管肺炎 腎炎腎炎 溶血溶血- -尿毒綜合征尿毒綜合征 其它：膽囊炎、其它：膽囊炎、 闌尾炎、胰腺炎、闌尾炎、胰腺炎、 心內(nèi)膜炎、腦膜心內(nèi)膜炎、腦膜 炎、腦炎等炎、腦炎等 傷寒病程的特殊情形傷寒病程的特殊情形 復(fù)發(fā)：體溫正常后的再次發(fā)復(fù)發(fā)：體溫正常后的再次發(fā) 作，血培養(yǎng)陽性；作，血培養(yǎng)陽性； 細(xì)菌未細(xì)菌未 徹底清除，抗感染不徹底徹底清除，抗感染不徹底 再燃：體溫尚未正常，再次再燃：體溫尚未正常，再次 發(fā)作；仍存在菌血癥發(fā)作；仍存在菌血癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC5109 /L 嗜酸性粒細(xì)胞減少/

9、消失 血培養(yǎng)（12W）、骨髓培 養(yǎng)（陽性持續(xù)時(shí)間長） 肥達(dá)氏反應(yīng)（34W）：O 1:80，H 1:160 診斷 1、臨床表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱、臨床表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱、 相對(duì)緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒相對(duì)緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒 癥狀、肝脾腫大、玫瑰疹癥狀、肝脾腫大、玫瑰疹 2、WBC不高、嗜酸細(xì)胞 減少 診斷 3、細(xì)菌培養(yǎng)陽性細(xì)菌培養(yǎng)陽性 4、肥達(dá)反應(yīng)陽性、肥達(dá)反應(yīng)陽性 5、流行病學(xué)資料、流行病學(xué)資料 鑒別診斷鑒別診斷 上呼吸道感染上呼吸道感染 瘧疾瘧疾 鉤端螺旋體病鉤端螺旋體病 流行性斑疹傷寒流行性斑疹傷寒 粟粒性結(jié)核病粟粒性結(jié)核病 革蘭陰性桿菌敗血癥革蘭陰性桿菌敗血癥 惡性組織細(xì)胞病惡性組織細(xì)胞病 治 療 胃腸道

10、隔離，臥床休息胃腸道隔離，臥床休息 飲食：易消化、無渣、產(chǎn)氣少飲食：易消化、無渣、產(chǎn)氣少 流質(zhì)或半流質(zhì)。根據(jù)病程調(diào)整流質(zhì)或半流質(zhì)。根據(jù)病程調(diào)整 一般對(duì)癥治療：高熱；便秘一般對(duì)癥治療：高熱；便秘 （禁用瀉藥）；腹瀉；腹脹（禁用瀉藥）；腹瀉；腹脹 （禁用新斯的明）（禁用新斯的明） 毒血癥狀嚴(yán)重，抗菌同時(shí)加用毒血癥狀嚴(yán)重，抗菌同時(shí)加用 激素激素 病原治療病原治療 喹諾酮類藥物：氧氟沙星、喹諾酮類藥物：氧氟沙星、 環(huán)丙沙星等環(huán)丙沙星等 氯霉素：敏感地區(qū)仍為首選氯霉素：敏感地區(qū)仍為首選 三代頭孢：頭孢曲松等三代頭孢：頭孢曲松等 硫酸丁胺卡那霉素硫酸丁胺卡那霉素 復(fù)方新諾明和氨芐青霉素復(fù)方新諾明和氨芐青霉

11、素 療效判斷療效判斷 恢復(fù)開始：頭孢三代，恢復(fù)開始：頭孢三代，2天天 喹諾酮類，喹諾酮類，3天天 熱退時(shí)間：頭孢三代，熱退時(shí)間：頭孢三代，5天天 喹諾酮類，喹諾酮類，6天天 應(yīng)治療至糞便培養(yǎng)應(yīng)治療至糞便培養(yǎng)2次陰性次陰性 臨床治療標(biāo)準(zhǔn)臨床治療標(biāo)準(zhǔn) 總療程：體溫正常后總療程：體溫正常后7-14天天 痊愈標(biāo)準(zhǔn)：熱退，并發(fā)癥恢痊愈標(biāo)準(zhǔn)：熱退，并發(fā)癥恢 復(fù)，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)正常復(fù)，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)正常 預(yù)預(yù) 防防 控制傳染源控制傳染源 切斷傳播途徑：飲食衛(wèi)生切斷傳播途徑：飲食衛(wèi)生 疫苗的研究疫苗的研究 1896年年 菌體疫苗菌體疫苗 70年年 Ty21a減毒活疫減毒活疫 苗苗 Vi多糖疫苗多糖疫苗 副傷寒副傷

12、寒 包括副傷寒甲、乙、丙包括副傷寒甲、乙、丙 其流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理改變、臨其流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理改變、臨 床表現(xiàn)、診斷與治療均與傷寒相同床表現(xiàn)、診斷與治療均與傷寒相同 副傷寒甲、乙病情較傷寒輕、病程較傷副傷寒甲、乙病情較傷寒輕、病程較傷 寒短，并發(fā)腸出血及腸穿孔亦較少，但寒短，并發(fā)腸出血及腸穿孔亦較少，但 復(fù)發(fā)較傷寒常見復(fù)發(fā)較傷寒常見 副傷寒丙尚表現(xiàn)為急性胃腸炎型、敗血副傷寒丙尚表現(xiàn)為急性胃腸炎型、敗血 癥型，后者可發(fā)展為膿毒敗血病。癥型，后者可發(fā)展為膿毒敗血病。 小結(jié)小結(jié) 由傷寒沙門氏菌引起的急性腸道傳由傷寒沙門氏菌引起的急性腸道傳 染病染病 基本病理變化是小腸淋巴組織增生基本病理

13、變化是小腸淋巴組織增生 及壞死及壞死 臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、 神經(jīng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹及神經(jīng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹及 白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少 少數(shù)病例可并發(fā)腸出血或腸穿孔少數(shù)病例可并發(fā)腸出血或腸穿孔 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC5109 /L 嗜酸性粒細(xì)胞減少嗜酸性粒細(xì)胞減少/消失消失 血培養(yǎng)（血培養(yǎng)（12W）、骨髓培）、骨髓培 養(yǎng)（陽性持續(xù)時(shí)間長）養(yǎng)（陽性持續(xù)時(shí)間長） 肥達(dá)氏反應(yīng)（肥達(dá)氏反應(yīng)（34W）：O 1:80，H 1:160 病原治療：病原治療： 喹諾酮類藥物喹諾酮類藥物 氯霉素氯霉素 三代頭孢三代頭孢 復(fù)方新諾明和氨芐青霉素復(fù)方新諾明和氨芐青霉素 復(fù)習(xí)思考題：復(fù)習(xí)思考題： 1.傷寒的臨床表現(xiàn)與病理改變有傷寒的臨床表現(xiàn)與病理改變有 何相關(guān)性？何相關(guān)性？ 2.肥達(dá)反應(yīng)的結(jié)果如何判斷？肥達(dá)反應(yīng)的結(jié)果如何判斷？ 3.什么是傷寒的復(fù)發(fā)與再燃？什么是傷寒的復(fù)發(fā)與再燃？ 有一患者，突發(fā)腹痛、腹瀉、暗有一患者，突發(fā)腹痛、腹瀉、暗 紅色血便紅色血便1天入院，伴頭暈、心天入院，伴頭暈、心 悸。自訴悸。自訴3周前曾患周前曾患“感冒感冒”， 未予處理。查體見體溫正常，脈未予處理。查體見體溫正常，脈 細(xì)弱，面色稍蒼白；心肺未見異細(xì)弱，面色稍蒼白；心肺