常見骨科手術(shù)的麻醉處理

1、 常見骨科手術(shù)的麻醉處理 面對(duì)骨科手術(shù)選擇麻醉方式，要根據(jù)患者的一般情況和手術(shù)的需要，結(jié)合麻醉醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，選擇個(gè)體化的具體麻醉方法。原則上，麻醉中應(yīng)抑制手術(shù)刺激，滿足手術(shù)需求，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和供氧需求的平衡，方法盡量簡(jiǎn)單，減少對(duì)患者的生理干擾。在局部麻醉和超聲引導(dǎo)下，或配合神經(jīng)刺激器定位，各種周圍神經(jīng)阻滯的麻醉方法更適合老年人的短期手術(shù)。椎管內(nèi)麻醉適用于下肢骨折患者手術(shù)；全麻更適用于一些復(fù)雜的手術(shù)?；颊咭部蛇x擇全身麻醉與區(qū)域阻滯相結(jié)合的麻醉方式，可以發(fā)揮兩者之間的優(yōu)勢(shì)，克服兩種麻醉方法之間的缺點(diǎn)，可以減少全麻藥物和局麻藥物的用量，以維持各種系統(tǒng)功能的穩(wěn)定，并可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。良好的術(shù)

2、后鎮(zhèn)痛也有利于患者早日下床活動(dòng)，減少一些相關(guān)并發(fā)癥，有利于患者的快速康復(fù)。 一、麻醉前的準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)對(duì)病人的疾病及全身情況有全面了解和估計(jì)，應(yīng)特別注意心血管、呼吸系統(tǒng)等的并存疾病及治療情況，檢查重要臟器功能以及肝、腎功能和電解質(zhì)、腎上腺皮質(zhì)功能，是否發(fā)生過麻醉并發(fā)癥，估計(jì)施行區(qū)域阻滯和氣管插管的困難程度。另外，還要了解手術(shù)方式、體位及術(shù)中是否進(jìn)行特殊操作（如喚醒實(shí)驗(yàn)），這些信息對(duì)制定麻醉方案極為重要。骨科醫(yī)師可以先請(qǐng)麻醉醫(yī)師會(huì)診，共同檢查骨科疾病和全身情況，確定手術(shù)指征，做好各種必要的檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，這樣可提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，縮短住院天數(shù)。二、手術(shù)的麻醉選擇骨科手術(shù)可用區(qū)域阻滯、全身麻醉或者

3、區(qū)域阻滯聯(lián)合全麻技術(shù)，主要決定于患者的健康狀況、手術(shù)時(shí)間及方式、麻醉醫(yī)師的技能和習(xí)慣以及病人和手術(shù)醫(yī)師的要求等選擇個(gè)體化麻醉方案，要避免因強(qiáng)求某種類型麻醉方式而延期手術(shù)。區(qū)域阻滯和全身麻醉相比的優(yōu)點(diǎn)是：術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、惡心嘔吐發(fā)生率低、呼吸循環(huán)抑制輕、心肺并發(fā)癥少、深靜脈血栓、肺栓塞、譫妄和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率減少、住院時(shí)間縮短等。為減輕病人的恐懼和焦慮，區(qū)域阻滯時(shí)可進(jìn)行輕度或中度的鎮(zhèn)靜。對(duì)區(qū)域阻滯有困難或有區(qū)域阻滯醉禁忌癥的病人可選擇全身麻醉技術(shù)，對(duì)于復(fù)雜手術(shù)的病人及大多數(shù)小兒病人也應(yīng)選擇喉罩或氣管插管全身麻醉。麻醉維持可采用靜吸復(fù)合和全憑靜脈，全麻期間注意實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略。另外，聯(lián)合使用

4、區(qū)域阻滯和淺全麻（用喉罩通氣），不僅具有區(qū)域阻滯的優(yōu)點(diǎn)，還能保持氣道通暢和充分鎮(zhèn)靜。 1、區(qū)域阻滯麻醉和鎮(zhèn)痛 區(qū)域阻滯是骨科手術(shù)常用的麻醉方法，區(qū)域麻醉主要包括兩類：椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯，其中椎管內(nèi)麻醉阻滯效果好，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)輕，已成為下肢骨科手術(shù)的主要麻醉方式；神經(jīng)阻滯可提供有效的鎮(zhèn)痛效果不受椎管內(nèi)麻醉禁忌癥的影響。近年來，超聲等可視化技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用越來越多，神經(jīng)阻滯技術(shù)在各個(gè)部位的應(yīng)用也日趨成熟和廣泛。椎管內(nèi)麻醉也可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，有研究表明，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可加速患者骨科手術(shù)后的恢復(fù)、減少肺部感染、深靜脈血栓、肺栓塞、譫妄和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率、住院時(shí)間縮短等、有效穩(wěn)定患者情緒、對(duì)圍術(shù)期

5、加速外科康復(fù)有重要作用。 2、全身麻醉 麻醉醫(yī)師應(yīng)注意根據(jù)患者具體情況選擇合適的、個(gè)體化的麻醉和鎮(zhèn)痛方法，阻斷損傷刺激向中樞的傳遞。對(duì)于區(qū)域阻滯有困難或者由于大多數(shù)患者術(shù)前常接受抗凝治療、不能進(jìn)行局部麻醉、以及復(fù)雜手術(shù)的病人及大多數(shù)小兒病人，選擇喉罩或氣管插管全身麻醉仍然是目前理想的選擇。無喉罩禁忌癥者可優(yōu)先考慮喉罩，手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)的可采用靜脈誘導(dǎo)快速氣管內(nèi)插管。麻醉維持可采用靜吸復(fù)合或全憑靜脈，全麻期間注意實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略。全身麻醉操作簡(jiǎn)單，無需特殊體位，術(shù)中循環(huán)呼吸可控，但需要注意的是苯二氮卓類藥物和抗膽堿能藥物可增加術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)；肺部感染患者往往不利于術(shù)后恢復(fù)；單純使用全麻者麻醉常

6、常需要大劑量的阿片類藥物來控制疼痛，阿片類藥物可導(dǎo)致患者呼吸抑制，胃腸蠕動(dòng)減少，以及厭惡心臟嘔吐等不良反應(yīng)，顯然，這不利于患者的早期康復(fù)。因此，為了減少阿片類藥物的用量，對(duì)于無區(qū)域阻滯的病人，聯(lián)合使用區(qū)域阻滯和淺全麻（用喉罩通氣），不僅具有區(qū)域阻滯的優(yōu)點(diǎn)，還能保持氣道通暢和充分鎮(zhèn)靜。在術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，加速術(shù)后病人快速康復(fù)。 三、術(shù)后并發(fā)癥問題1、止血帶問題 止血帶用于上、下肢手術(shù)可以最大限度的減少出血并提供良好的手術(shù)條件，防止惡性細(xì)胞、脂肪栓子和骨水泥擴(kuò)散，但止血帶也有許多不利因素，如使用止血帶時(shí)的局部反應(yīng)、全身反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)、疼痛、神經(jīng)損傷。在使用止血帶時(shí)要注意使用時(shí)間、止血帶的壓

7、力，術(shù)中嚴(yán)密觀察，減少止血帶引起的損傷。2. 脂肪栓塞 脂肪栓塞的病理生理是毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞導(dǎo)致毛細(xì)血管周圍出血滲出，主要表現(xiàn)在肺部和腦部。比較嚴(yán)重的脂肪栓塞常發(fā)生于股骨和脛骨骨折術(shù)后，延遲骨折固定和大幅度擴(kuò)髓可增加其發(fā)病性和嚴(yán)重性。麻醉處理包括及早發(fā)現(xiàn)，充分供氧和控制輸液量。3、深靜脈栓塞 在手術(shù)時(shí)的血流瘀滯期間形成，術(shù)中預(yù)防血栓形成的措施包括縮短手術(shù)時(shí)間，增加下肢血流量，給予抗凝藥物等。術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成的措施有間歇?dú)怏w壓迫下肢，活動(dòng)足部，早期下床活動(dòng)，早期給予阿司匹林或華法林等抗凝藥物，對(duì)于易發(fā)生深靜脈血栓的高危病人，可在術(shù)前安置腔靜脈過濾器。 總的來說，在臨床工作中如何選擇麻醉方法和術(shù)后鎮(zhèn)痛？是運(yùn)用各種新技術(shù)突破創(chuàng)新還是堅(jiān)持傳統(tǒng)？麻醉醫(yī)師不能一概而論，應(yīng)根據(jù)患者具體情況、手術(shù)部位結(jié)合病史