二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施第四章感染性疾病管理支撐

1、九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)4.9.1 執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。院感科負(fù)總責(zé)【c】院感科、感染性疾病科1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門(mén)。（2）有感染性疾病科。（3）有醫(yī)院感染管理組織。（4）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。2.依據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、

2、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。3.承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。4.承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開(kāi)展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。1.傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)、管理組織架構(gòu)圖及職責(zé)；醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)圖及職責(zé)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)（見(jiàn)四章十九節(jié)）；2.感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。3.傳染病預(yù)防與控制工作預(yù)案；4.培訓(xùn)記錄。查閱相關(guān)資料【b】符合“c”，并感染性疾病科、院感科傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門(mén)管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。工作記錄訪談傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門(mén)管理人員和感染性疾病科人員對(duì)相關(guān)制

3、度及職責(zé)的知曉度【a】符合“b”，并院感科 有職能部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。職能部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程（流程圖實(shí)例顯示：職能部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作4.9.2 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。4.9.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。感染科提要求，相關(guān)職能科室協(xié)助【c】1.根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和

4、設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。（1）感染性疾病科門(mén)診設(shè)置：獨(dú)立掛號(hào)收費(fèi)、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專(zhuān)用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。門(mén)診部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科（2）感染性疾病科的設(shè)臵要相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。院感科（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。門(mén)診部、感染科（4）有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。院感科（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行

5、病學(xué)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，接受過(guò)內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)務(wù)科2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。院感科1.傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，感染性疾病患者就診流程（公示），感染性疾病科規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，2.培訓(xùn)記錄。1、實(shí)地訪視：感染性疾病科建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。門(mén)診設(shè)置齊全，空間布局合理，分區(qū)清楚，就診臨床合理并公示。2、訪談感染性疾病科醫(yī)師，專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)與考核記錄，各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)。3、查閱一年內(nèi)對(duì)院感相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)材料。4、查閱：感染性疾病科人員配置（醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)）【b】符合“c”，并設(shè)備科、院感科感染性疾病科或傳染病分診

6、點(diǎn)建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范，有獨(dú)立的檢驗(yàn)、放射檢查室、藥房。查閱：上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的對(duì)感染性疾病科的檢查反饋?！綼】符合“b”，并 人教科感染性疾病科人員配置、梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上任職資格。感染科人員架構(gòu)圖（包括職稱(chēng)、職責(zé)）4.9.2.2對(duì)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。院感科負(fù)總責(zé)【c】院感科、感染科，預(yù)防保健科1.有感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)

7、等內(nèi)容。2.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。1. 崗前培訓(xùn)計(jì)劃；2.培訓(xùn)及再培訓(xùn)記錄1、根據(jù)崗前培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容，抽查某新上崗感染性疾病科醫(yī)師和護(hù)士的培訓(xùn)與考核記錄。2、查看科室培訓(xùn)及考核記錄、考核試卷和技能評(píng)分表。3、【b】符合“c”，并感染性疾病科、院感科工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范及督導(dǎo)記錄，1、 訪談感染性疾病科醫(yī)師，專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)與考核記錄，各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)。2、 查閱督導(dǎo)記錄【a】符合“b”，并感染性疾病科根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對(duì)工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)。定期培訓(xùn)記錄根據(jù)新頒布

8、或修訂的規(guī)章規(guī)范，抽查某個(gè)感染性疾病科醫(yī)師和護(hù)士的培訓(xùn)與考核記錄。4.9.2.3落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門(mén)進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。院感科負(fù)總責(zé)【c】1.落實(shí)預(yù)檢、分診制度。門(mén)診部、急診科2.執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。感染科、預(yù)防保健科3.有重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專(zhuān)家組。院感科、醫(yī)務(wù)科1. 門(mén)、急診預(yù)檢分診制度；2. 傳染病報(bào)告登記，實(shí)地查看；3.重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專(zhuān)家組名單

9、或院內(nèi)文件1、實(shí)地查看：急診檢診分診人員，在崗情況與人員資質(zhì)，熟悉檢診分診業(yè)務(wù)與管理，預(yù)檢分診制度與標(biāo)識(shí)，培訓(xùn)與考核情況。2、訪談臨床醫(yī)師：及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和診療傳染病患者。3、訪談重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專(zhuān)家成員，醫(yī)院傳染病與院內(nèi)感染管理?！綽】符合“c”，并1.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對(duì)疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。門(mén)診部、預(yù)防保健科、感染性疾病科2.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門(mén)落實(shí)控制傳染病傳播措施。門(mén)診部、預(yù)防保健科、感染性疾病科3.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。院感科1.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對(duì)疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程（流程圖）；2. 控制傳染病傳播措施；3.監(jiān)管記錄1

10、、查閱上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的對(duì)感染性疾病科的檢查反饋。2、訪談相關(guān)管理人員對(duì)控制傳染病傳播采取的措施。 3、查閱督導(dǎo)記錄?！綼】符合“b”，并院感科、預(yù)防保健科1.傳染病報(bào)告及時(shí)，感染性疾病管理規(guī)范，無(wú)因管理問(wèn)題導(dǎo)致傳染病播散。2.感染性疾病救治專(zhuān)家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類(lèi)感染性疾病的救治。1.傳染病報(bào)告登記； 2.指導(dǎo)工作記錄，指導(dǎo)醫(yī)院病歷資料。1、個(gè)案追蹤：感染性疾病科患者登記、首頁(yè)診斷數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目數(shù)據(jù)與傳染病報(bào)告數(shù)據(jù)，傳染病報(bào)告及時(shí)，感染性疾病管理規(guī)范。2、實(shí)例顯示感染性疾病救治專(zhuān)家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類(lèi)感染性疾病的救治。4.9.3 根

11、據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物。4.9.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。院感科負(fù)總責(zé)【c】1.有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。院感科2.醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。設(shè)備科、院感科3.凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套。院感科、各醫(yī)療科室1.分級(jí)防護(hù)制度及防護(hù)措施；2. 消毒與防護(hù)用品國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，1、 訪視感染性疾病相關(guān)科室，

12、根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品情況，是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。（實(shí)地查看庫(kù)存）2、 訪視放射科等科室防護(hù)措施是否充足、取用是否方便。3、 查看相關(guān)人員接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染物品的操作情況。4、 抽查醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品獲取和使用是否符合規(guī)范?！綽】符合“c”，并1.有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。院感科2.有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。院感科、各醫(yī)療科室3.有職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期對(duì)落實(shí)情況監(jiān)督檢查。院感科1.有職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，流程（流程圖），演練記

13、錄；2.職業(yè)暴露登記、處置、隨訪記錄，有案例或階段分析；3.監(jiān)管記錄。1、 查閱職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、流程（流程圖）及演練記錄；2、 訪談感染性疾病相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員參與演練的情況；3、 查閱職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等記錄資料，并有根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作的資料。4、 查閱督導(dǎo)記錄?！綼】符合“b”，并院感科、各醫(yī)療科室1.相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率95%。2.對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。根據(jù)職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、流程（流程圖）及演練記錄，訪談感染性疾病相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員。4.9.3.2按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物?？倓?wù)科負(fù)責(zé)、

14、院感科指導(dǎo)協(xié)助【c】 院感科、總務(wù)科1.按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。2.各類(lèi)醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。3.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能?chē)?yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。1醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例. 醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范；2.培訓(xùn)記錄1、訪視感染性疾病相關(guān)科室，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，.各類(lèi)醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。2、訪談感染性疾病相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。【b】符合“c”，并 院感科、總務(wù)科職能部門(mén)履行監(jiān)管，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)管記錄查閱

15、督導(dǎo)記錄【a】符合“b”，并 總務(wù)科醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測(cè)合格，資料完整，通過(guò)環(huán)保部門(mén)評(píng)估。環(huán)保部門(mén)評(píng)估報(bào)告數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，醫(yī)療廢物、污水處理管理持續(xù)改進(jìn)有成效。4.9.4 開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。4.9.4.1有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。預(yù)防保健科科負(fù)總責(zé)【c】1.根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法、國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度與流程。院感科

16、、醫(yī)務(wù)科2.按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。預(yù)防保健科3.有專(zhuān)門(mén)部門(mén)及專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作。預(yù)防保健科4.有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。院感科5.傳染病報(bào)告責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)務(wù)人員。各醫(yī)療科室6.專(zhuān)職管理人員負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告卡的收集、匯總登記、核對(duì)以及監(jiān)管工作。預(yù)防保健科1.傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告制度與流程（流程圖）；2.傳染病疫情管理制度，培訓(xùn)記錄。1、根據(jù)醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度與流程和培訓(xùn)名單，訪談臨床醫(yī)師；2、查閱主管部門(mén)，傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)于傳染病報(bào)告卡的檔案資料；3、訪談專(zhuān)職人員，傳染病

17、的報(bào)告管理。4、抽查5-10面醫(yī)務(wù)人員對(duì)傳染病疫情報(bào)告知識(shí)進(jìn)行知曉率調(diào)查【b】符合“c”，并1.落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度。院感科2.傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理符合相關(guān)規(guī)定，明確疫情查詢、使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。預(yù)防保健科3.職能部門(mén)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告履行監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)整改。院感科1. 傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度及獎(jiǎng)懲記錄；2.監(jiān)管記錄1、查閱主管部門(mén)，傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)于傳染病報(bào)告卡的檔案資料；2、查閱職能部門(mén)的督導(dǎo)記錄。，【a】符合“b”，并預(yù)防保健科傳染病報(bào)告登記項(xiàng)目完整，傳染病報(bào)告時(shí)限符合衛(wèi)生行政部門(mén)要求。登記資料感染性疾病科患者登記、首頁(yè)診斷數(shù)據(jù)

18、、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目數(shù)據(jù)與傳染病報(bào)告數(shù)據(jù)，傳染病報(bào)告及時(shí)，感染性疾病管理規(guī)范。4.9.5 定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。4.9.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。院感科負(fù)總責(zé)【c】、院感科、預(yù)防保健科、1.有全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃。2.定期開(kāi)展傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、疫情報(bào)告、預(yù)防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。1.培訓(xùn)計(jì)劃；2.培訓(xùn)記錄；1、訪談醫(yī)務(wù)人員：根據(jù)全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃、培訓(xùn)記錄與資料了解。2、查閱預(yù)防保健科傳染