臨床輸血相關(guān)差錯(cuò)分析

1、臨床輸血相關(guān)差錯(cuò)分析 作者單位：636000 四川省巴中市中心血站 通訊作者：何佳玲 【摘要】 目的 探討輸血相關(guān)差錯(cuò)的來(lái)源和專業(yè)責(zé)任，并制定相應(yīng)的對(duì)策。方法 對(duì)2004年1月2007年12月間發(fā)生的輸血相關(guān)差錯(cuò)進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果 在418起輸血相關(guān)差錯(cuò)中，6起（1.44%）發(fā)生在血站，412 起（98.56%）發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)部；醫(yī)生、護(hù)士和血庫(kù)工作人員是差錯(cuò)最主要的責(zé)任者（95.46%）。結(jié)論 加強(qiáng)臨床輸血管理，通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和強(qiáng)制性制度，可以使輸血相關(guān)差錯(cuò)降到最低，從根本上增強(qiáng)輸血的安全性。 【關(guān)鍵詞】 輸血； 差錯(cuò)； 責(zé)任 輸血治療是臨床醫(yī)學(xué)的重要手段之一，已有近百年的歷史。然而，

2、血液從采集到輸注要經(jīng)歷多個(gè)環(huán)節(jié)，每一個(gè)環(huán)節(jié)均有可能發(fā)生差錯(cuò)，這些差錯(cuò)可能發(fā)生在標(biāo)本采集、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理過(guò)程、血型鑒定、血液篩查、合血以及發(fā)血和輸血過(guò)程中。在輸血安全日益受到重視的情況下，國(guó)內(nèi)卻對(duì)輸血相關(guān)差錯(cuò)這方面的報(bào)到非常少，現(xiàn)對(duì)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的418例輸血相關(guān)差錯(cuò)分析報(bào)告如下。 1 資料和方法 筆者回顧性的研究了2004年1月2007年12月間的418例輸血相關(guān)差錯(cuò)，探討差錯(cuò)的來(lái)源和專業(yè)責(zé)任。并根據(jù)差錯(cuò)的來(lái)源對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行以下分類：（1）血站差錯(cuò)；（2）血庫(kù)內(nèi)部的技術(shù)性失誤或筆誤歸納為血庫(kù)的差錯(cuò)；（3）病區(qū)差錯(cuò)：包括標(biāo)簽差錯(cuò)、申請(qǐng)表填寫錯(cuò)誤以及其他床邊差錯(cuò)；（4）檢驗(yàn)科差錯(cuò)。 2 結(jié)果 經(jīng)調(diào)查

3、本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2004年1月2007年12月間共發(fā)生了418起差錯(cuò)。在這418起差錯(cuò)中，6起（1.44%）發(fā)生在血站，412起（98.56%）發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)部，具體見表1。在412起差錯(cuò)中，醫(yī)生、護(hù)士和血庫(kù)工作人員是差錯(cuò)最主要的責(zé)任者399起（95.46%），見表2。 表1 差錯(cuò)來(lái)源情況（n，%） 表2 差錯(cuò)的專業(yè)責(zé)任情況（n，%） 由表2可知，（1）血站差錯(cuò)6起，其中由于筆誤引起的4起，包括獻(xiàn)血者姓名和（或）血袋號(hào)不符；血型錯(cuò)誤2起，后經(jīng)調(diào)查是將血袋標(biāo)簽誤填誤貼。（2）由于血庫(kù)出現(xiàn)錯(cuò)誤導(dǎo)致配血錯(cuò)誤84起，其中配血報(bào)告單填寫錯(cuò)誤83起，包括受血者姓名、住院號(hào)、科室和床號(hào)錯(cuò)誤52起以及獻(xiàn)血者姓名、

4、血袋號(hào)、血量和血液成分錯(cuò)誤31起。交叉配血錯(cuò)誤1起。（3）病區(qū)差錯(cuò)315起，進(jìn)一步分為醫(yī)生差錯(cuò)和護(hù)士差錯(cuò)，醫(yī)生差錯(cuò)244起，都為輸血申請(qǐng)單填寫錯(cuò)誤：患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)填寫錯(cuò)誤105起；輸血前檢查不填或少填94起;患者血型錯(cuò)寫或不寫22起；輸血申請(qǐng)表其他填寫錯(cuò)誤23起。護(hù)士差錯(cuò)71起：標(biāo)簽錯(cuò)誤27起，包括：患者標(biāo)本瓶與申請(qǐng)表上的標(biāo)本號(hào)碼不一致14起，患者標(biāo)本瓶或申請(qǐng)表上無(wú)標(biāo)本號(hào)碼8起及無(wú)簽標(biāo)本5起。配血標(biāo)本錯(cuò)抽他人5起；輸血操作差錯(cuò)26起：輸血前、或輸注非同一獻(xiàn)血者血液間時(shí)，未用生理鹽水沖洗輸血器和輸液管道；血液保存錯(cuò)誤13起：冰箱凍室保存1起；室溫放置時(shí)間太長(zhǎng)12起。（4）檢驗(yàn)科鑒定血型錯(cuò)

5、誤13起。在418起差錯(cuò)中，屬于醫(yī)生、護(hù)士和血庫(kù)工作人員的專業(yè)責(zé)任分別為58.37%、16.99%、20.09%占專業(yè)責(zé)任的95.46%；屬于血站和檢驗(yàn)科工作人員的專業(yè)責(zé)任分別為1.44%和3.11%。 3 討論 3.1 在臨床輸血工作中，醫(yī)院缺乏適當(dāng)?shù)男畔⒎答侒w系，對(duì)于輸血中出現(xiàn)的差錯(cuò)缺乏詳細(xì)的記錄及反饋意見，很多輸血差錯(cuò)和不良反應(yīng)事件從未引起人們的重視，也沒有采取任何補(bǔ)救措施，在如何最大限度地減少輸血相關(guān)差錯(cuò)方面，也沒有統(tǒng)一的監(jiān)測(cè)措施。隨著輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展，世界各國(guó)已日益認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)對(duì)輸血過(guò)程檢測(cè)及減少輸血差錯(cuò)發(fā)生的重要性。90年代開始，美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)、英國(guó)輸血協(xié)會(huì)等相繼成立了專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)臨床輸血

6、差錯(cuò)和輸血并發(fā)癥進(jìn)性監(jiān)測(cè)，并制定了相應(yīng)的測(cè)報(bào)程序1。我國(guó)衛(wèi)生部也于2000年制定了臨床輸血技術(shù)規(guī)范，對(duì)輸血申請(qǐng)、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、血液入庫(kù)核對(duì)儲(chǔ)存、發(fā)血和輸血所要遵循的原則作了明確規(guī)定。 3.2 在418起輸血相關(guān)差錯(cuò)中，醫(yī)院的差錯(cuò)占412起（98.56%），醫(yī)生、護(hù)士和血庫(kù)工作人員是差錯(cuò)最主要的責(zé)任者（95.46%）。醫(yī)生差錯(cuò)（244起）都為輸血申請(qǐng)表填寫錯(cuò)誤，是由于醫(yī)生對(duì)正確填寫輸血申請(qǐng)表在輸血治療中的重要性認(rèn)識(shí)不足，填表時(shí)不認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確，違反了臨床輸血技術(shù)規(guī)范中的輸血申請(qǐng)操作規(guī)范。護(hù)士差錯(cuò)（71起）包括標(biāo)簽錯(cuò)誤、操作差錯(cuò)、血液保存錯(cuò)誤，是由于違反了輸血操作常規(guī)和臨床輸血

7、技術(shù)規(guī)范中受血者血樣采集與送檢以及輸血的相關(guān)要求和準(zhǔn)則，對(duì)血液和血液成分的有關(guān)知識(shí)了解太少。血庫(kù)工作人員的差錯(cuò)主要為配血報(bào)告單填寫錯(cuò)誤，1起交叉配血錯(cuò)誤在取血復(fù)核時(shí)發(fā)現(xiàn)，這些錯(cuò)誤都是由于責(zé)任心不強(qiáng)，違反技術(shù)操作規(guī)程造成的。檢驗(yàn)科血型鑒定13起差錯(cuò)都在血庫(kù)進(jìn)行血型復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)。 3.3 血站的6起差錯(cuò)：包括4起筆誤和2起血型錯(cuò)誤（后經(jīng)調(diào)查是將血袋標(biāo)簽誤填誤貼），是由于違反技術(shù)操作規(guī)程造成的。 3.4 通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析可以清楚地發(fā)現(xiàn)，多數(shù)輸血差錯(cuò)的發(fā)生，都是由于違反技術(shù)操作規(guī)程和臨床輸血技術(shù)規(guī)范所致，臨床輸血技術(shù)規(guī)范的制定，說(shuō)明我國(guó)的臨床輸血已納入法制化軌道。隨著新的醫(yī)療事故處理辦法的實(shí)施，進(jìn)一步

8、加強(qiáng)臨床輸血管理，完善臨床輸血規(guī)程，強(qiáng)化質(zhì)量控制，避免或減少輸血差錯(cuò)和不良反應(yīng)的發(fā)生，從根本上保證輸血的安全性，已成為我們的當(dāng)務(wù)之急。針對(duì)所發(fā)生的差錯(cuò)，提出如下措施： 3.4.1 建立健全工作制度、操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 3.4.2 建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)，包括輸血不良反應(yīng)、輸血后傳染病測(cè)報(bào)、輸血并發(fā)癥、輸血相關(guān)差錯(cuò)的信息反饋。并設(shè)專人負(fù)責(zé)各環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查與監(jiān)督，并有完整的文字記錄。 3.4.3 采血、配血、發(fā)血、和輸血時(shí)嚴(yán)格遵從核查和再核查制度，并形成記錄文件；加強(qiáng)對(duì)血庫(kù)標(biāo)本接收管理，施行標(biāo)本簽收制度。 3.4.4 堅(jiān)持患者識(shí)別編碼的唯一性，可在患者手腕上戴上一條腕帶（牌），上面有患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、床號(hào)和診斷等詳細(xì)資料。 3.4.5 嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范中的輸血申請(qǐng)操作規(guī)范，輸血前的詳細(xì)資料，記錄于申請(qǐng)表和輸血反應(yīng)表中的，都應(yīng)與輸血后的有關(guān)記錄集中存檔。 3.4.6 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范和有關(guān)輸血不良反應(yīng)的培訓(xùn)，普及輸血相關(guān)知識(shí)。