肺減容術(shù)治療重度肺氣腫的進(jìn)展

1、肺減容術(shù)治療重度肺氣腫的進(jìn)展 摘要: 肺減容術(shù)是50年代提出的治療重度肺氣腫的手術(shù)方法，近年已開始應(yīng)用于臨床。本文介紹該手術(shù)的治療原理、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法、并發(fā)癥、圍術(shù)期處理及療效，并對(duì)其存在問題及應(yīng)用前景簡(jiǎn)要介紹。 重度肺氣腫的內(nèi)科治療往往難以奏效，近年來開展肺減容術(shù)（lung volume reduction surgery.lvrs）治療重度肺氣腫，取得了較為滿意的近期效果，本文就其理論基礎(chǔ)及有關(guān)臨床問題做一綜述。 1 歷史及理論基礎(chǔ) 本世紀(jì)50年代末，brantigan等首先提出了lvrs的概念，他們認(rèn)為：通過切除部分無功能的肺組織，減少肺的容積，可以增加遠(yuǎn)端支氣管的拉力，部分恢復(fù)小

2、支氣管管徑，增加氣流傳導(dǎo)性?；谶@一觀點(diǎn)，他們對(duì)33例患者施行了分期雙側(cè)lvrs，第一期手術(shù)死亡6例（18%），第二期手術(shù)無死亡，所有患者術(shù)后主觀癥狀改善，臨床顯效率75%1，2。但是，brantigan的報(bào)告并沒有引起人們的重視。90年代初，cooper再度率先重新開展lvrs，最初的20例無一死亡，臨床療效顯著，術(shù)后fev1%較術(shù)前增加了82%，rv%減少了39%3，引起了胸外科界的廣泛關(guān)注，此后，肺減容術(shù)在西方國(guó)家得到迅速開展。目前認(rèn)為，lvrs產(chǎn)生療效的機(jī)理是：增加肺的彈性加縮力，部分恢復(fù)小支管管徑；縮小肺容積，部分解除胸廓及膈肌的運(yùn)動(dòng)受限，恢復(fù)胸廓彈性，改善肺順應(yīng)性和呼吸泵機(jī)制；切除

3、嚴(yán)重病變肺組織，減少無效通氣，恢復(fù)正常通氣血流比率，從而改善肺彌散功能；恢復(fù)肺，胸廓及膈肌的彈性可以增加胸腔負(fù)壓，有利于減少肺血管阻力及右心負(fù)荷4。 有產(chǎn)肺減容術(shù)的基礎(chǔ)研究開展較少。huh等以彈性酶誘導(dǎo)兔發(fā)生肺氣腫，然后做肺減容術(shù)，檢測(cè)靜態(tài)肺順應(yīng)性，動(dòng)態(tài)呼氣速和肺容積，發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)肺氣腫后肺容積增加，靜態(tài)氣道壓力下降，氣道呼氣流速下降，而lvrs后功能殘氣量減少，其數(shù)值在一定范圍內(nèi)與切除的肺組織重量存在比例關(guān)系，靜態(tài)氣道壓力和呼氣流速恢復(fù)，證明了肺減容術(shù)后肺的彈性和氣道傳導(dǎo)得到改善5。sciurba等檢測(cè)20例肺氣腫患者lvrs前后的靜態(tài)呼氣末食管內(nèi)壓力，繪出肺壓力-容積曲線，以反映肺的彈性改變，

4、發(fā)現(xiàn)術(shù)后食管內(nèi)壓力明顯下降，肺彈性明顯改善，肺彈性改善與肺總量減少呈比例關(guān)系；肺彈性改善與肺殘氣量減少不呈比例關(guān)系6。gelb檢測(cè)12例lvrs后靜態(tài)脈彈性回縮壓力，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2年時(shí)彈性回縮壓力值仍比術(shù)前值高，fev1的改善主要與彈性回縮力相關(guān)7。 2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)3.6.817 總的來說，lvrs應(yīng)考慮用于重度彌漫性肺氣腫，肺破壞不均一，肺過度充氣，經(jīng)過內(nèi)科治療臨床癥狀仍明顯影響日常生活的患者。具體選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡75歲；明顯呼吸困難，內(nèi)科治療無效；胸部ct與核素肺掃描顯示有組織嚴(yán)重破壞，通氣血流嚴(yán)重失調(diào)；fev10.5l-1.2l,fev1%30%-35%,fev1/fvc0.5；tcl120

5、%-130%,rv140%-250%；pao250mmhg,paco250mmhg肺動(dòng)脈平均壓35mmhg；戒煙6月；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好（70%-130%標(biāo)準(zhǔn)體重）；無嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾患?；颊咴敢夥e極主動(dòng)配合，承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。一般地說，經(jīng)過篩選后，只有20%的患者適合lvrs8。 以下情況一般認(rèn)為屬手術(shù)禁忌 年齡75歲；近期未戒煙者；存在明顯支氣管痙攣或呼吸道大量分泌物；支氣管肺感染期；既往曾接受胸科大手術(shù)；嚴(yán)重冠心病，充血性心衰；臨床肺心病，肺動(dòng)脈高壓（平均壓35mmhg或收縮壓45-50mmhg)，高碳酸血癥（paco255mmhg）；一氧化碳彌散率20%預(yù)計(jì)值，吸氧4升/分，呼吸機(jī)依賴，癌癥

6、患者預(yù)計(jì)生存期少于2年或5年內(nèi)曾患癌癥，酒精或藥物成癮，精神性疾病史，近年消化道出血史，活動(dòng)性腸炎，超量服用皮質(zhì)激素（強(qiáng)地松15mg/d），肝腎功能不全，脊柱彎曲畸形。盡管多數(shù)作者支持上述禁忌證標(biāo)準(zhǔn)，但是，仍有對(duì)肺動(dòng)脈高壓和高碳酸血癥患者施行手術(shù)的報(bào)道18。criner報(bào)告3例呼吸衰竭，高碳酸血癥和肺心病依賴機(jī)械通氣1116周的患者施行l(wèi)vrs的結(jié)果，pao2/fio2術(shù)前22948mmhg，術(shù)后3048mmhg，paco2術(shù)前609mmhg，術(shù)后443mmhg，fvc術(shù) 前1.090.05l,術(shù)后1.630.52l,最大吸氣力術(shù)前2912cmh2o,術(shù)后5722cmh2o,術(shù)后脫離呼吸機(jī)10

7、21天出院19。 3 術(shù)前檢查及圍術(shù)期處理 胸部x線攝片，高分辯率ct，肺定量同位素通氣血流灌注掃描，心臟超聲檢查，右心導(dǎo)管檢查具有特殊意義。胸部x線攝片應(yīng)攝后前位及側(cè)位，并攝深吸氣位和深呼氣位平片，借以了解肺的容積和呼吸時(shí)膈肌動(dòng)度，幫助判斷選擇病例。高分辯率ct和肺同位素通氣血流灌注掃描的目的是了解肺破壞的不均一性，查明肺的破壞程度及部位，以便選擇病例及設(shè)計(jì)手術(shù)切除順序和部位。心臟超聲檢查、右心導(dǎo)管檢查可以了解心臟功能及肺動(dòng)脈壓情況。 此外，為了反映患者心肺功能，便于客觀評(píng)價(jià)手術(shù)效果，一般還做以下檢查。肺量計(jì)檢查，分別于吸入支氣管擴(kuò)張劑前后測(cè)定；運(yùn)動(dòng)能力測(cè)定，多測(cè)定6分鐘步行距離；呼吸困難指

8、數(shù)及計(jì)分：mahler呼吸困難指數(shù)，變異呼吸困難指數(shù)；修訂后的英國(guó)呼吸困難計(jì)分（mrc指數(shù)）；血?dú)夥治?，重點(diǎn)測(cè)定休息及運(yùn)動(dòng)后，吸空氣及氧后動(dòng)脈血氧分壓及二氧化碳分壓；肺彌散功能（dlco）；生活質(zhì)量評(píng)定：nhp表，mos sf-36表；氣道阻力測(cè)定；通氣機(jī)制測(cè)定，包括呼吸功，動(dòng)力性，順應(yīng)性及固有呼氣末正壓；最大呼氣及最大吸氣流量；踏步機(jī)試驗(yàn)；肺動(dòng)脈插管；體積體重分?jǐn)?shù)。 術(shù)前特殊的準(zhǔn)備工作是肺康復(fù)計(jì)劃3.8.12，多數(shù)學(xué)者主張術(shù)前實(shí)施6周，部分學(xué)者則僅作鼓勵(lì)或并不要求，還有的改為術(shù)后實(shí)施。 4 有關(guān)手術(shù)問題 減容手術(shù)總的原則是切除部分無功能的肺組織，使原本無充氣膨脹的肺容積縮小。手術(shù)先做肺破壞嚴(yán)

9、重的一側(cè)，后做另一側(cè)16。雙腔氣管插管，全身麻醉，并留置硬膜外導(dǎo)管以減少麻醉用藥量和術(shù)后止痛。其術(shù)式和方法并不統(tǒng)一，有開胸施行，也有經(jīng)電視胸腔鏡操作；有單側(cè)手術(shù)，也有雙側(cè)手術(shù)，雙側(cè)手術(shù)又有同期和分期之分；最初采用經(jīng)典肺楔形切除1.2和激光肺切除6.10.14，由于并發(fā)癥較多，后來改用縫切器械（stapler）8。同期雙側(cè)開胸手術(shù)多采用正中切口，單側(cè)切除下葉或后部病變時(shí)手術(shù)采用后外側(cè)切口或前外側(cè)開胸切口。一般采用多處肺楔形切除，但以下情況需采用肺葉切除：擬切除肺葉內(nèi)存在癌結(jié)節(jié)，或整個(gè)肺葉完全破壞8.20。肺葉切除約占10%。切除靶區(qū)的確定除依據(jù)術(shù)前ct檢查及肺同位素掃描結(jié)果外，術(shù)中判斷十分重要。

10、術(shù)側(cè)肺充氣后停止通氣，靜待數(shù)分鐘，相對(duì)存在功能的區(qū)域?qū)⒂捎跉怏w吸收而出現(xiàn)肺萎陷，相反，無功能的靶區(qū)含氣量不見減少。切除過程中應(yīng)反復(fù)充氣試驗(yàn)檢查肺的切除量，切除肺組織的容積應(yīng)占每一側(cè)肺的20%-30%3.6.15，或上葉的一半。對(duì)廣泛彌漫的氣腫肺泡不可強(qiáng)求徹底切除，否則易導(dǎo)致切除過多。除應(yīng)注意肺的切除部位和切除量外，修整保持肺的形狀亦十分重要。手術(shù)后盡管肺體積變小，但是，一般不至于造成胸膜殘腔，如果確已出現(xiàn)，可以做胸膜頂蓬成形加以避免8。手術(shù)后每側(cè)胸腔置2根閉式引流管，肺壓縮30%時(shí)應(yīng)加負(fù)壓吸引，長(zhǎng)期漏氣者用heimlich瓣排氣。 5 療效及并發(fā)癥防治 lvrs手術(shù)后平均住院日為9-18天，手

11、術(shù)的近期療效是肯定的，電視胸腔鏡下單側(cè)縫切器手術(shù)者6月后fev1%提高0.22l(32.9%)，fvc提高0.35l(21%)11；雙側(cè)者3月后fev1提高0.34l(55%)，fvc提高0.24l(12%)12。通常，上葉破壞重者療效最好13，使用縫切器較使用激光切除療效好11.15，并且長(zhǎng)期漏氣和遲發(fā)性氣胸發(fā)生率低，死亡率低15，不再依賴吸氧的比例高11；同期雙側(cè)手術(shù)較單側(cè)手術(shù)療效好，肺功能改善較單側(cè)手術(shù)者約高60%。開胸手術(shù)與經(jīng)胸腔鏡手術(shù)的療效及風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異12，16，但經(jīng)胸腔鏡手術(shù)組可以早出院。年紀(jì)70歲，抑郁，焦慮，吸氧4升/分者療效較差13。 雖然lrvs的近期療效較為顯著，但其

12、遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察研究，目前研究表明lvrs的療效至少可以保持2年8，取得最大療效的時(shí)間是術(shù)后3-6個(gè)月，6個(gè)月后療效開始緩慢喪失21，22。在roue報(bào)道的13例單側(cè)或雙側(cè)lvrs中，術(shù)后6月時(shí)除1例外都獲得了主觀和客觀指標(biāo)的改善，但此后呼吸改善開始損失，術(shù)后18月后，7例仍 保持仍改善，其中6例fev1值得高于術(shù)前值，術(shù)后36月時(shí)，4例（31%）呼吸困難仍比手前輕，3例（24%）仍保持客觀指標(biāo)改善，但是，2例隨訪4年的患者手術(shù)療效已完全消失21。 lvrs的手術(shù)死亡率約是2%-9%，圍手術(shù)期主要死亡原因是呼吸衰竭，近期的死亡原因還有：心胸血管卒中，長(zhǎng)期感染，消化道出血和穿孔。最常見的并

13、發(fā)證是長(zhǎng)期肺漏氣（7天），發(fā)生率為30%-60%，主要原因是肺針眼漏氣，減少肺漏氣的辦法有：使用縫切器，較激光切除和縫針合漏氣明顯減少；牛心包補(bǔ)片23，24，或可吸收性polyglactin加固修補(bǔ)針眼25；肺針眼處使用粘合劑和特可靠（thacocomb,挪威奈科明公司）。研究表明使用牛心包補(bǔ)片和polyglactin可以使肺漏氣發(fā)生率及漏氣時(shí)間減少，減少術(shù)后住院時(shí)間，不增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和感染率，但是住院費(fèi)用沒有降低16。 其它并發(fā)癥還有：二次手術(shù)（漏氣、活動(dòng)性出血，殘腔），心律失常，心功能不全，深靜脈血栓形成，精神障礙。 6 lvrs與肺移植術(shù)的關(guān)系；肺癌手術(shù)中l(wèi)vrs的應(yīng)用 lvrs治療肺

14、氣腫具有見效快，可避免移植并發(fā)癥及排斥反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，可以用于部分不適合肺移植的患者（年齡大，患有冠心病等），也可以用為部分有肺移植適應(yīng)癥患者的另一種替代選擇或作為向肺移植過渡的橋梁3，8。肺移植術(shù)的療效更好，不能耐受lvrs的患者仍可考慮接受肺移植術(shù)。外科治療肺氣腫的療效以雙側(cè)肺移植術(shù)最好，其次是單側(cè)肺移植術(shù)，lvrs及后6個(gè)月的療效約為同期單肺移植術(shù)療效的1/3-1/29。 由于lvrs改善了肺氣腫患者術(shù)后肺功能，因此，肺葉切除聯(lián)合lvrs可以使部分嚴(yán)重肺氣腫合并破壞組織中存在肺癌者重新獲得手術(shù)治療機(jī)會(huì)，手術(shù)后恢復(fù)較為順利，并且肺功能指標(biāo)改善20。 7 問題與展望 盡管lvrs可以取得1-3年

15、的近期療效，但是其遠(yuǎn)期療效仍無法肯定。由于lvrs屬于姑息性治療，預(yù)計(jì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)的療效會(huì)逐漸減弱。此外，如何掌握適應(yīng)癥，如何選擇病例及術(shù)式，如何判斷肺組織破壞程度，如何評(píng)價(jià)手術(shù)療效，如何保持手術(shù)效果，以及手術(shù)發(fā)揮療效的生理過程和手術(shù)的社會(huì)效益等問題，仍需進(jìn)一步探討。 參考文獻(xiàn) brtantigan oc, mueller e, am surg,1957;23:789-804 brantigan oc, et al. am rev respir dis,1959;80:194-202 cooper jd, et al. j thorac cardiovasc surg,1995;109:

16、106-119 fein am,chset,1998;113:277s-282s huh j, et al. j thorac cardiovasc surg,1998;115:328-335 sciurba fc, et al. n engl j med,1996;11:296-307 gelb af, et al.chest,1998;113:1497-1506 cooper jd, et al. j thorac cardiovasc surg,1996,112:1319-1330 gaissert ht, et al. et al. j thorac cardiovasc surg,1

17、996;111:296-307 miller,ji, et al. am thorac surg,1996;61:1464-1469 mckenna rj, et al. j thorac cardiovasc surg,1996;111:317-322 mckenna rj, et al. j thorac cardiovasc surg,1996;112:1331-1339 mckenna rj, et al. j thorac cardiovasc surg,1997;114:957-967 bingisser r, et al. j thorac cardiovasc surg,1996;112:875-882 keenan rj, et al. j thorac cardiovasc surg,1996;111:308-316 wisser w, et al. am thorac surg,1997;63:822-828 bousamra m, et al. j thorac cardiovasc surg,1997;113:675-682 eugene j, et al. am thorac surg,1997;63:186-192 criner gj, et al.chest,1996;110:877 demeester sr, et al. j th