《冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的處理策略專家共識(shí)》（2020）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改10.冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的處理策略專家共識(shí)（2020）要點(diǎn)1前言由于我國(guó)人口老齡化的來臨，冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的患病率也在逐步增長(zhǎng)，成為導(dǎo)致心腦血管事件的重要因素，但目前無(wú)論冠狀動(dòng)脈還是頸動(dòng)脈血管重建指南均無(wú)確切推薦如何處理冠狀動(dòng)脈狹窄與頸動(dòng)脈狹窄共患問題。2流行病學(xué)、篩查和診斷動(dòng)脈粥樣硬化是慢性進(jìn)展性全身性血管疾病，冠心病和頸動(dòng)脈狹窄兩者共存在臨床上并非少見。冠心病的診斷和頸動(dòng)脈狹窄的診斷可參照相關(guān)指南，二者均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄。冠心病與頸動(dòng)脈狹窄并存形影相隨，患病率并不低。在動(dòng)脈粥樣硬化高危人群（老年、高血壓、吸煙、高血脂、糖尿病、早發(fā)動(dòng)

2、脈粥樣硬化家族史）中，本共識(shí)推薦：（1）已確診為冠心病的患者，行頸動(dòng)脈區(qū)聽診和頸動(dòng)脈超聲檢查，如有明確的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，需進(jìn)一步行無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查，必要時(shí)行頸動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重、部位越多，頸動(dòng)脈檢查越迫切。（2）已確診為頸動(dòng)脈狹窄的患者，問診有無(wú)冠心病病史，并行心電圖檢查；可疑患者如無(wú)禁忌證建議行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖和（或）冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）檢查，如有明確的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，行冠狀動(dòng)脈造影檢查。頸動(dòng)脈和外周動(dòng)脈狹窄程度越重、部位越多，行冠狀動(dòng)脈檢查越迫切。3治療策略3.1冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的治療策略建議3.1.1病情平穩(wěn)，藥物治療下無(wú)癥狀發(fā)作或偶有輕度癥狀發(fā)作，如狹窄病變程度不重

3、，可以臨床隨訪觀察并強(qiáng)化藥物治療，36個(gè)月復(fù)查1次；如狹窄病變程度較重，應(yīng)擇期行血管重建治療。3.1.2病情不平穩(wěn)，藥物治療下癥狀反復(fù)發(fā)作或加重，應(yīng)該盡快行血管重建治療。如以冠心病的癥狀為主，應(yīng)先行冠狀動(dòng)脈血管重建治療；如以頸動(dòng)脈狹窄的癥狀為主，應(yīng)先行頸動(dòng)脈血管重建治療；如二者均不穩(wěn)定，可考慮同期血管重建。3.2冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄血管重建的次序和術(shù)式選擇建議3.2.1冠心病患者的病情和冠狀動(dòng)脈病變的解剖有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）指征，頸動(dòng)脈狹窄有頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）指征，也符合頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）指征，本共識(shí)建議：此類患者一般情況下建議先行PCI，病情穩(wěn)定后擇期行CAS，時(shí)

4、間間隔3天以上為宜，如PCI后有并發(fā)癥，要待到并發(fā)癥穩(wěn)定或治愈后方可考慮CAS；如果病情允許或者病情需要，如病變簡(jiǎn)單，技術(shù)可靠，同期介入并非禁忌。3.2.2冠心病患者的病情和冠狀動(dòng)脈病變的解剖有PCI指征，頸動(dòng)脈狹窄只符合CEA指征，本共識(shí)建議：這類患者一般情況下先行PCI，再擇期行CEA。3.2.3冠心病患者的病情和冠狀動(dòng)脈病變的解剖符合CABG指征，頸動(dòng)脈狹窄有CAS指征，也符合CEA指征，本共識(shí)建議：這類患者一般情況下優(yōu)先選擇提前或同期CAS+CABG，也可選擇同期CEA+CABG，提前CEA+CABG只適合于冠狀動(dòng)脈病變穩(wěn)定的患者。3.2.3.1提前或同期CEA+CABG：3.2.3.

5、2提前或同期CAS+CABG：4抗凝抗血小板策略4.1PCI+CASPCI的抗栓治療強(qiáng)于CAS，本共識(shí)推薦PCI+CAS患者的抗栓治療策略參照單純PCI的抗栓治療，即PCI術(shù)前阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，PCI術(shù)后阿司匹林（100mg，1次/d）+氯吡格雷（75mg，1次/d）6個(gè)月，阿司匹林（100mg，1次/d）終身服用，CAS期間阿司匹林+氯吡格雷劑量維持不變。4.2PCI+CEA阿司匹林可顯著降低CEA患者圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪時(shí)卒中、心肌梗死及死亡的發(fā)生率，指南推薦CEA術(shù)前應(yīng)使用阿司匹林抗血小板治療。本共識(shí)建議對(duì)PCI后擇期CEA的患者維持雙抗是合理的，CEA術(shù)后根據(jù)情況可

6、適當(dāng)加用魚精蛋白。4.3CAS+CABG該方案抗栓策略制定較為復(fù)雜且爭(zhēng)議較大，是目前臨床研究的熱點(diǎn)。4.4CEA+CABG通過外科手術(shù)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈的血管重建，抗血小板治療可參閱相關(guān)指南。5圍術(shù)期管理冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄擬行冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈的血管重建，圍術(shù)期的治療要兼顧冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈的病情，除了遵循冠心病和頸動(dòng)脈狹窄治療的相關(guān)指南和共識(shí)外，必須采取更加嚴(yán)密措施。一般情況下必須注意兩方面問題：第一，抗凝抗栓治療的銜接，已在第4節(jié)討論；第二，圍手術(shù)期的血壓、心率管理。5.1血壓管理術(shù)前降壓目標(biāo)140/90mmHg，以不加重或誘發(fā)心、腦缺血癥狀為前提。術(shù)中如血壓較基線值明顯下降（25%30%

7、）或低于90/60mmHg，可快速靜脈補(bǔ)液，并靜脈推注多巴胺23mg，可重復(fù)給藥，或靜脈持續(xù)泵入多巴胺，維持血壓90/60mmHg。如果頸動(dòng)脈介入后收縮壓150mmHg，可靜脈泵入硝普鈉控制高血壓，以降低過度灌注綜合征或腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，并視血壓水平逐步恢復(fù)術(shù)前降壓藥。CAS或CEA術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓2448h，開始24h內(nèi)每15min測(cè)量血壓1次，如血壓趨于平穩(wěn)，3060min測(cè)量血壓1次。5.2心率管理心率維持非常重要，血管重建術(shù)前建議心率維持不低于50次/min，不超過80次/min。5.3嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和特征6術(shù)后隨訪和藥物治療建議6.1降壓治療和心率控制治療降壓治療和心率控制

8、治療是術(shù)后藥物治療的重點(diǎn)，血壓、心率目標(biāo)可參考上述圍術(shù)期血壓、心率管理的目標(biāo)。6.2調(diào)脂治療他汀類藥物治療是動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的基礎(chǔ)治療，對(duì)于無(wú)禁忌證或者特殊原因的患者應(yīng)該給予他汀類藥物治療，圍手術(shù)期應(yīng)用他汀類藥物可以顯著降低心血管手術(shù)患者的并發(fā)癥。2020年血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)指出，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病降脂目標(biāo)LDL-C目標(biāo)值1.8mmol/L、非HDL-C目標(biāo)值2.6mmol/L，患者LDL-C達(dá)標(biāo)后他汀長(zhǎng)期維持，對(duì)缺血高危和斑塊不穩(wěn)定的患者可以考慮強(qiáng)化降脂治療。6.3降糖治療合并糖尿病的患者控制血糖接近正常水平（不超過10mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1C）7%，應(yīng)避免血糖波動(dòng)幅度過大，尤其要防止發(fā)生低血糖。6.4術(shù)后隨訪每次隨訪均應(yīng)該強(qiáng)調(diào)健康的生活方式和心血管危險(xiǎn)因素全面控制。頸動(dòng)脈血管重建最常用隨訪評(píng)估方法是