2020版：美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南(全文)

1、2020版：美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南(全文)在 2016 年 EULAR1 、2017 年英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(The British Society for Rheumatology , BSR ) 2相繼發(fā)表痛風(fēng)治療管理扌旨南之后,新型治 療痛風(fēng)的相關(guān)證據(jù)不斷出現(xiàn)。2020年ACR發(fā)布了新的痛風(fēng)管理扌旨南。與 之前的指南相比，該版指南中更新的觀點(diǎn)頗多，共提出42條建議，其中 包括16條強(qiáng)烈建議。主要涉及起始降尿酸治療(urate-lowering therapies , ULT )的指征，藥物的滴定治療方法，伴隨預(yù)防發(fā)作的抗炎藥 物療程等，于2020年6月在Arthritis & Rheuma

2、tism雜志正式刊出3, 現(xiàn)介紹如下，希望能夠指導(dǎo)痛風(fēng)的實(shí)際診療。1起始降尿酸藥物治療的指征以及證據(jù)等級(jí)見(jiàn)表1個(gè)痛風(fēng)石、痛風(fēng)造成的影像學(xué)損傷、頻繁的痛風(fēng)發(fā)作 (2次/年)。選擇性建議,起始降尿酸藥物治療的指征是:既往曾經(jīng) 經(jīng)歷過(guò)1次以上的痛風(fēng)發(fā)作，但發(fā)作頻率2次/年。對(duì)于首次痛風(fēng)發(fā)作 的患者，選擇性建議起始降尿酸治療；但選擇性建議伴有慢性腎臟病(chronic kidney disease , CKD ) 期，血清尿酸90 mg/L ( 540 p mol/L ),或者腎結(jié)石患者起始降尿酸治療。對(duì)于無(wú)癥狀的高尿酸血癥 患者,選擇性地建議不要開(kāi)始降尿酸治療。ft I的達(dá)WiiFAili-iHf

3、ii mi i.$Alm?zU J fffillSftit l 次衛(wèi)乳療叩aftnttnliSH愕不IB打WawnunM F無(wú)任代的礎(chǔ)址IKI1L址型/LdUilWft!處中L (wfWKfi.iifftt*.nannTffln便說(shuō)不安）r 體. i仙1他山陜舒表1藥物降尿酸治療的適應(yīng)證隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，對(duì)于無(wú)癥狀的高尿酸血癥患者,3年期間新發(fā)痛 風(fēng)僅為5% ;血清尿酸90 mg/L （ 540 pmol/L ）的無(wú)癥狀高尿酸血癥患 者，5年內(nèi)僅20%出現(xiàn)痛風(fēng)。因此對(duì)于無(wú)癥狀的高尿酸血癥患者，降尿酸 治療的獲益并未高于治療花費(fèi)和風(fēng)險(xiǎn)。2對(duì)于痛風(fēng)患者起始降尿酸藥物治療選擇的建議對(duì)于任何起始降尿酸

4、藥物治療的患者，強(qiáng)烈推薦別瞟醇作為所有患者的首選一線藥物，包括伴有慢性腎臟病3期的患者：證據(jù)等級(jí)中，強(qiáng) 烈推薦；對(duì)于伴有慢性腎臟病n 3期的患者，強(qiáng)烈推薦黃瞟吟氧化酶抑 制劑,優(yōu)于丙磺舒：證據(jù)等級(jí)中，強(qiáng)烈推薦；強(qiáng)烈建議別嚓醇和非布司 他從低劑量開(kāi)始，別嗓醇伴有慢性腎臟病00 mg/d，對(duì)于伴有慢性腎臟 病患者需要更低的起始劑量，非布司他40 mg/d ,然后進(jìn)行后續(xù)劑量滴 定，逐漸增加劑量：證據(jù)等級(jí)中，強(qiáng)烈推薦；選擇性建議丙磺舒從小劑 量（500 mg每日2次）開(kāi)始，并進(jìn)行劑量滴定，逐漸増加劑量：證據(jù)等 級(jí)中，選擇性推薦；強(qiáng)烈建議降尿酸同時(shí)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作（如秋水仙堿、 NSAIDs、潑尼松/甲潑

5、尼龍）。具體的抗炎預(yù)防措施需要根據(jù)患者情況個(gè) 體化選擇：證據(jù)等級(jí)中，強(qiáng)烈推薦；強(qiáng)烈建議預(yù)防發(fā)作應(yīng)持續(xù)36個(gè)月 (不少于3個(gè)月)如果患者痛風(fēng)持續(xù)發(fā)作,應(yīng)繼續(xù)評(píng)估并根據(jù)需要繼續(xù) 預(yù)防治療：證據(jù)等級(jí)中,強(qiáng)烈推薦；患者痛風(fēng)發(fā)作并有降尿酸治療指征 時(shí)，選擇性建議在痛風(fēng)發(fā)作期間開(kāi)始降尿酸治療，而不是在痛風(fēng)發(fā)作消退 后再開(kāi)始降尿酸治療：證據(jù)等級(jí)中，選擇性推薦；強(qiáng)烈建議反對(duì)培戈洛 酶作為一線治療：證據(jù)等級(jí)中，強(qiáng)烈反對(duì)。3起始降尿酸治療的時(shí)機(jī)見(jiàn)表2。當(dāng)患者出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，提示應(yīng)該起始降尿酸治療，選擇 性建議在痛風(fēng)發(fā)作期開(kāi)始降尿酸治療優(yōu)于痛風(fēng)緩解期。目標(biāo)治療的策略 包括：在所有接受降尿酸治療的患者中強(qiáng)烈建議，采用

6、藥物滴定法，之后 根據(jù)監(jiān)測(cè)血清尿酸的情況調(diào)整藥物的劑量直至達(dá)到血尿酸靶標(biāo)。在所有 接受降尿酸治療的患者中強(qiáng)烈建議,血清尿酸的靶標(biāo)值是低于60 mg/L (360 pmol/L ),而且需要持續(xù)低于60 mg/L ( 360 pmol/L ),優(yōu)于*2洽獰加斤的建議H rffi/jBc-ZWWKifilr的恐?1金席鮒ff 種U Hfl詁你浦酌98略一但擠身恂illtt漓定.flYE咿謹(jǐn)疥冷R址燉1血篆許瑪由誡腔!惦rti不A!洶応他非冷第凍詩(shī)石肆縱帯材力H十師有恢瓷序豹*約/的盤(pán)乳催空建村tFHWL以由外并堆恂eo “.“I.；妙叱皿瀚I(xiàn)I悴角戀總慮擰HTfHftffi-tWKIKififrW

7、lli.AffftttU.iH IMF-hSlilSttitfl中afinwffMtw、其啤決SUMi%治耐方秦以沁例優(yōu)化治rWft標(biāo)kl annttft表2給降尿酸治療患者的建議4對(duì)服用特定降尿酸藥物患者的建議4.1別嚓醇：對(duì)于HLA-B*5801基因陽(yáng)性率較高的患者（例如中國(guó)漢族、韓國(guó)、 泰國(guó)）和非裔患者，選擇性建議在開(kāi)始使用別瞟醇之前檢測(cè)HLA-B5801 基因：證據(jù)等級(jí)極低，選擇性推薦；選擇性建議，不要在所有地區(qū)均進(jìn) 行HLA5801等位基因檢測(cè)：證據(jù)等級(jí)極低，強(qiáng)烈反對(duì)；對(duì)別嗓醇有 過(guò)敏反應(yīng),且無(wú)法使用其他口服藥物降尿酸治療的患者,選擇性推薦使用 別瞟醇脫敏療法（起始劑量00 mg，慢

8、性腎臟病患者采用更低劑量）: 證據(jù)等級(jí)極低，選擇性推薦。4.2非布司他：對(duì)于有心血管疾病病史或有新的心血管事件的痛風(fēng)患者，在可能并與 本指南中的其他建議一致的情況下，選擇性地建議將非布司他改為其他可 替代的降尿酸藥物：證據(jù)等級(jí)中，選擇性推薦。4.3促尿酸排泄藥物：對(duì)于考慮或正在接受促尿酸排泄治療的患者，選擇性建議在促尿酸 排泄治療之前不用檢查尿尿酸：證據(jù)等級(jí)極低，選擇性不推薦；對(duì)于接 受促尿酸排泄治療的患者，選擇性建議不要進(jìn)行堿化尿液：證據(jù)等級(jí)極低, 選擇性不推薦。5改變降尿酸治療的建議對(duì)于首次以最大耐受劑量或FDA指示劑量接受黃0票吟氧化酶抑制劑 單一療法但未達(dá)到血清尿酸目標(biāo)和（或）出現(xiàn)頻繁

9、的痛風(fēng)發(fā)作（2次/年） 或無(wú)法解決的皮下痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，選擇性建議將第一種黃噤吟氧化酶 抑制劑改為其他黃瞟吟氧化酶抑制劑藥物,而不是加用促尿酸排泄藥：證 據(jù)等級(jí)極低,選擇性推薦；對(duì)于使用黃嗓吟氧化酶抑制劑、促尿酸排泄 藥和其他干預(yù)措施均未能達(dá)到血清尿酸目標(biāo)，并且有頻繁的痛風(fēng)發(fā)作（ 2次/年）或無(wú)法解決的皮下痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者,強(qiáng)烈建議改用培戈洛酶治 療：證據(jù)等級(jí)中，強(qiáng)烈推薦；對(duì)于使用黃0票吟氧化酶抑制劑、促尿酸排 泄藥和其他干預(yù)措施均未能達(dá)到血清尿酸目標(biāo),并且沒(méi)有頻繁的痛風(fēng)發(fā)作 （2次/年）以及皮下痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者,應(yīng)繼續(xù)當(dāng)前降尿酸治療,強(qiáng)烈 建議反對(duì)培戈洛酶治療：證據(jù)等級(jí)中，強(qiáng)烈反對(duì)。6對(duì)于

10、痛風(fēng)急性發(fā)作的治療患者痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，強(qiáng)烈建議使用秋水仙堿、NSAIDs或糖皮質(zhì)激素 （口服、關(guān)節(jié)內(nèi)或肌肉注射）作為治療痛風(fēng)發(fā)作的一線藥物，而非IL-1抑 制劑或促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH ）（秋水仙堿、NSAIDs或糖皮質(zhì)激素 的選擇應(yīng)基于患者的個(gè)體化因素）：證據(jù)等級(jí)高，強(qiáng)烈推薦；選擇秋水 仙堿治療時(shí)，強(qiáng)烈推薦小劑量秋水仙堿（可帶來(lái)的相似的療效和較少的不 良反應(yīng)）：證據(jù)等級(jí)中，強(qiáng)烈推薦；對(duì)于其他抗炎療法耐受性差或有禁 忌證的痛風(fēng)發(fā)作患者，選擇性建議使用IL-1抑制劑而非其他治療（支持/ 鎮(zhèn)痛治療除外）：證據(jù)等級(jí)中,選擇性推薦；對(duì)于無(wú)法口服藥物的患者, 強(qiáng)烈推薦使用糖皮質(zhì)激素（肌肉、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注

11、射），而非IL-1抑制劑 或促腎上腺皮質(zhì)激素：證據(jù)等級(jí)高，選擇性推薦；對(duì)于痛風(fēng)發(fā)作者的患 者，選擇性建議使用局部冰敷作為輔助治療：證據(jù)等級(jí)低，選擇性推薦。7關(guān)于痛風(fēng)患者的生活方式管理對(duì)于痛風(fēng)患者，無(wú)論疾病活動(dòng)度如何，者8選擇性建議限制飲酒：證 據(jù)等級(jí)低，選擇性推薦；對(duì)于痛風(fēng)患者,無(wú)論疾病活動(dòng)度如何，都選擇 性建議限制瞟吟攝入量：證據(jù)等級(jí)低，選擇性推薦；對(duì)于痛風(fēng)患者，無(wú) 論疾病活動(dòng)度如何，都選擇性建議限制高果糖谷物糖漿的攝入：證據(jù)等級(jí) 極低,選擇性推薦;對(duì)于痛風(fēng)患者，無(wú)論疾病活動(dòng)度如何，都選擇性建 議減月巴：證據(jù)等級(jí)極低,選擇性推薦;對(duì)于痛風(fēng)患者，無(wú)論疾病活動(dòng)度 如何,都選擇性建議無(wú)需補(bǔ)充維生素

12、C：證據(jù)等級(jí)低,選擇性反對(duì)。8關(guān)于痛風(fēng)患者現(xiàn)有治療的調(diào)整r無(wú)需考慮痛風(fēng)的活動(dòng)性停用氫氯嚷嗪，更換為其他可行的降壓藥物：證據(jù)等級(jí)極低,選擇 性推薦；傾向選擇氯沙坦作為降壓藥物：證據(jù)等級(jí)極低，選擇性推薦； 停用小劑量阿司匹林：證據(jù)等級(jí)極低，選擇性反對(duì)；增加降脂藥物， 或更改為菲諾貝特：證據(jù)等級(jí)極低，選擇性反對(duì)。9小結(jié)本指南與既往2012年ACR指南以及相關(guān)指南相比較：采用了推薦分 級(jí)的評(píng)價(jià)、制定與評(píng)估(Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation , GRADE )的方法學(xué)z其中包含患者的意 見(jiàn)并納入了治療費(fèi)用

13、。降尿酸治療的指征：2012年ACR指南建議：對(duì) 于有痛風(fēng)石、痛風(fēng)1年發(fā)作2次以上以及有尿酸性腎結(jié)石或CKD2期以上 的痛風(fēng)患者，需要降尿酸治療4。2016年EULAR建議中提出對(duì)于第一 次痛風(fēng)發(fā)作低于40歲、尿酸水平較高(480 pmol/L )，具有痛風(fēng)并發(fā) 癥(腎功能不全、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭)，都應(yīng)該考慮降尿 酸治療1。2019年中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南中建議5,痛風(fēng)患者 尿酸水平n480 pmol/L ,或尿酸n420 pmol/L且合并下列任意情況之一 時(shí)起始降尿酸治療：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)二2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、 腎結(jié)石、CKD、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒

14、中、缺血性心臟病、心 力衰竭和發(fā)病年齡V40歲。ULT的適應(yīng)證比2012年的ACR痛風(fēng)治療指 南有所擴(kuò)展，但與2016年更新的EULAR痛風(fēng)建議一致,強(qiáng)烈建議治療 具有痛風(fēng)影像學(xué)損傷的患者（包括任意形式,并未考慮皮下痛風(fēng)石或頻繁 發(fā)作的痛風(fēng)），此項(xiàng)建議關(guān)注了痛風(fēng)的不同表現(xiàn)形式，而且關(guān)節(jié)破壞提示 了活躍的疾病進(jìn)程。本版指南中提到，對(duì)于發(fā)作頻率低于2次/年的痛風(fēng) 患者，并不需要必須ULT。近年來(lái)逐漸増加的隨機(jī)對(duì)照硏究提示，靶標(biāo)治 療的策略可以改善痛風(fēng)患者結(jié)局，因此強(qiáng)烈建議ULT的目標(biāo)為血清尿酸值 需要低于60 mg/L,并且持續(xù)達(dá)標(biāo)。不僅可以使尿酸鹽晶體溶解、體積縮 小，同時(shí)還可以避免新的晶體形成

15、；同時(shí)可以改善患者心臟、腎臟合并發(fā) 癥，降低病死率。本指南加強(qiáng)了從低劑量ULT開(kāi)始滴定以達(dá)到降尿酸目標(biāo) 的策略，降低了治療相關(guān)不良反應(yīng)（如超敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)廠也降低了啟動(dòng) ULT伴隨的痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。滴定治療的療程應(yīng)為數(shù)周至數(shù)月，而不是以年 計(jì)算，2012年ACR指南中建議每間隔25周調(diào)整劑量，本指南中更加 強(qiáng)調(diào)，需要根據(jù)監(jiān)測(cè)的血清尿酸值來(lái)調(diào)整劑量。為了降低與ULT相關(guān)的痛 風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，本指南強(qiáng)化了原先的建議，即降尿酸的同時(shí)預(yù)防性抗炎 36個(gè)月，比之前的建議時(shí)間縮短，但在頻繁的痛風(fēng)持續(xù)發(fā)作的情況下應(yīng) 該延長(zhǎng)。初始降尿酸治療期間（36個(gè)月）痛風(fēng)發(fā)作概率為12%61% , 繼續(xù)治療812個(gè)月，痛風(fēng)發(fā)作

16、頻率可以顯著降低6。因此特別強(qiáng)調(diào),小 劑量秋水仙堿（0.51.0 mg/d ）作為首選、二線選擇為小劑量NSAIDs、 小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松0 mg/d ）均可明顯降低痛風(fēng)發(fā)作頻率，從 而提高患者治療的依從性。與之前的ACR和EULAR指南不同，本指南沒(méi) 有為患有更嚴(yán)重疾病的患者亞群（如伴有痛風(fēng)石的患者），規(guī)定血尿酸閾 值必須低于360 pmol/Lo與2012年ACR痛風(fēng)管理指南相比，本指南考 慮了治療費(fèi)用，明確將別嗓醇作為所有患者（包括CKD ）患者首選的一線 藥物。提示藥物治療經(jīng)濟(jì)學(xué)也將成為今后醫(yī)療疾病診治指南中的重要內(nèi) 容。本指南的不足之處：痛風(fēng)患者中特定人群中的血尿酸閾值問(wèn)題。對(duì) 于患有更嚴(yán)重疾病的患者來(lái)說(shuō),最佳的血尿酸閾值仍然不明確。痛風(fēng)對(duì) 患者的影響，因性別、種族或其他并發(fā)癥的存在而不同。該指南僅限于對(duì) 特定的痛風(fēng)群體進(jìn)行討論，需要對(duì)特定的患者隊(duì)列進(jìn)行更多的硏究,以便 提出不同的建議。還需要更多的研究來(lái)確定治療相關(guān)低尿酸血癥的安全 性，這是一個(gè)重要的未知領(lǐng)域,因?yàn)榱餍胁W(xué)硏究表明血清尿酸濃度與特 定的神經(jīng)退行性疾病呈負(fù)相關(guān)。