國際臨床神經(jīng)電生理聯(lián)盟腦電圖電極安放標(biāo)準(zhǔn)指南解讀(最全版)

1、國際臨床神經(jīng)電生理聯(lián)盟腦電圖電極安放標(biāo)準(zhǔn)指南解讀（最全版）腦電圖監(jiān)測對于癲癇等發(fā)作性疾病的診斷及鑒別診斷具有重要意義。 近年來，越來越多的醫(yī)院開展了該項檢查，但各醫(yī)院腦電電極安放及導(dǎo)聯(lián) 的設(shè)置等并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，影響腦電圖報告的質(zhì)量。頭皮腦電電極安放和 命名的科學(xué)規(guī)范對于腦電圖的監(jiān)測效果和科學(xué)硏究具有重要意義?，F(xiàn)就國 際臨床神經(jīng)電生理聯(lián)盟（IFCN ）關(guān)于頭皮腦電電極安放標(biāo)準(zhǔn)指南（2017） 1解讀如下，旨在更好地開展腦電監(jiān)測工作。-新版指南的主要內(nèi)容與特色目前執(zhí)行的頭皮腦電電極安放10-20系統(tǒng)于1999年被首次提出，經(jīng) 過改良后廣泛應(yīng)用于臨床。但其缺乏對顛葉的合理覆蓋（耳前的水平）， 無法監(jiān)

2、測潁葉底部和前部的腦電活動。對于某些顛葉病變（海馬硬化導(dǎo)致 的顛葉癲癇、自身免疫性癲癇、阿爾茨海默病）特別是顫葉深部起源或傳 播的腦電活動，有必要在標(biāo)準(zhǔn)的10-20系統(tǒng)中增加額外的頭皮電極,尤其 是在潁葉前部與底部2,3。因此,新版IFCN指南提出增加6個電極覆 蓋上述區(qū)域。在臨床實踐中，筆者也注意到某些癲癇患者異常放電最顯著 的位置位于眼動導(dǎo)聯(lián)。二、新版指南的介紹（一）腦電電極標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置IFCN建議，基于10-10系統(tǒng)的命名及位置，在現(xiàn)有的系統(tǒng)中增加T9/T10（ T7/T8 位置向下 10% ）、F9/F10（ T9/T10 位置向前 20%或 F7/F8位置向下10% ）和P9/P10 （

3、 P7/P8位置向下10%或T9/T10位置向后 20% ）。新指南推薦的腦電電極安放是在10-20系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,增加了覆 蓋潁葉下部的6個電極，因此共有25個腦電電極（圖1 ）。IFCN指南推 薦使用25個腦電電極作為頭皮腦電監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)記錄的最低標(biāo)準(zhǔn)。但是如果 技術(shù)限制不允許使用全部25個電極（例如儀器不允許更多的記錄），則 最低不能少于19個電極。由于腦電圖放大器技術(shù)的改進，更多的電極可 以同時記錄，目前頭皮腦電圖系統(tǒng)允許多達256個電極同時記錄。但是， 這樣高密度的排列通常為癲癇患者術(shù)前定位等特定需求。圖1國際臨床神經(jīng)電生理聯(lián)盟推薦的包括25個電極的標(biāo)準(zhǔn)腦電電極設(shè)置（圖 片的刊登已獲得原出

4、版單位的授權(quán)）Figure 1New standard montage with the 25 electrodes , with additional coverage of the inferior and anterior brain regions by IFCN（二）改m io-2o命名法10-20系統(tǒng)中T3/T4和T5/T6標(biāo)注與同一矢狀線中的其他標(biāo)注并不一 致。IFCN將位于左半球矢狀線上的所有電極都標(biāo)記為7 ;將右半球的電極 標(biāo)記為8。只有電極Fp1/Fp2和01/02除外。因此，潁葉中間電極標(biāo)記 由原來的T3/T4修改為T7/T8 , T5/T6由P7/P8代替。新修改的命名

5、法 缺點是字母P常提示頂葉的位置，而P7/P8則對應(yīng)額葉后部。但是,新 的命名更側(cè)重電極排列內(nèi)部的邏輯，且與美國臨床神經(jīng)電生理學(xué)會指南一 致。電極的負相成分不一定提示對應(yīng)的大腦區(qū)域或腦葉是異常放電的來 源。負相波峰由切向源產(chǎn)生，可以位于不同的腦葉（如Rolandic棘波產(chǎn) 生于中央溝的前壁即額葉，但我們往往看到頂導(dǎo)處于負相峰值）。因此， 電極位點和覆蓋的大腦區(qū)域之間并非一一對應(yīng)的關(guān)系。（三）100組合命名法擴展10-10系統(tǒng)，除了目前公認標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的19個電極外，還增加了許多電 極。其命名同樣使用字母和數(shù)字的組合進行標(biāo)記，與標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的術(shù)語相一 致。在額導(dǎo)電極和中央導(dǎo)電極之間的電極被命名為”FC,

6、在額導(dǎo)電極和顛 導(dǎo)電極之間電極被命名為FT,在中央導(dǎo)聯(lián)和頂導(dǎo)電極之間的電極被命名 為CP,在頂導(dǎo)電極與枕導(dǎo)電極之間的電極被命名為”PO。唯一例外的 是在前額和額葉之間的電極，將其命名為AF而不是FP,表示前額葉位 置。原因是要避免出現(xiàn)3個字母如FPF ,或2個相同的字母如FF。增加的 導(dǎo)聯(lián)比標(biāo)準(zhǔn)的額顛枕和枕顛導(dǎo)聯(lián)位置低,因此10-10系統(tǒng)的組合命名法, 標(biāo)記為數(shù)字9 （左）和10 （右），依次為F9/F10、FT9/FT10、T9/T10、 TP9/TP10. P9/P10。但是，導(dǎo)聯(lián)命名法需要保持前后的可延展性。因為 用高密度電極記錄到的最大電壓值常被記錄在某些電極位置（如眶額區(qū)異 常放電常

7、在面部眶下位置記錄到負相峰值）。因此，在修改的導(dǎo)聯(lián)中，顛 下導(dǎo)聯(lián)-電極Fp9/10、AF9/10、PO9/10和09/10已初步完成。值得注 意的是，橫向?qū)?lián)中,F7-F9/F8-F10. T7-T9/T8-T10. P7-P9/P8-P10電極之間的電極間距比其他電極間距離（20% ）少10%。然而，由于電壓梯度較大，該導(dǎo)聯(lián)仍可以顯示并用于識別潁葉下側(cè)和眶額葉放電。關(guān)于參考導(dǎo)聯(lián),已經(jīng)明確規(guī)定參考電極應(yīng)遠離潛在的放電來源。但放 電來源往往未知或可能改變，因此建議使用平均參考，即所有頭皮腦電電 極記錄到的腦電活動的平均值。由于來源定位應(yīng)用的潛在困難，IFCN指 南不建議使用耳垂作為參考電極。IF

8、CN指南建議所有腦電圖記錄均應(yīng)配 備同步視頻錄像，包括短程電圖監(jiān)測和重癥監(jiān)護室中癲癇發(fā)作的監(jiān)測。 結(jié)合視頻錄像對可疑的發(fā)作性事件仔細分析，有助于鑒別發(fā)作性事件的病 因是源于顱內(nèi)還是顱外，例如心源性發(fā)作、心因性發(fā)作等。同步化的視頻 和腦電監(jiān)測可為記錄到的發(fā)作提供重要信息（如癲癇發(fā)作分類）。（五）高密度腦電圖記錄目前推薦的標(biāo)準(zhǔn)電極安放并不能覆蓋患者的全部大腦,但已經(jīng)實現(xiàn)了 腦電監(jiān)測日常工作流程與監(jiān)測所有可能致癇活動的最佳平衡。部分患者可 能不需要全面的覆蓋，如腦病的診斷、昏迷監(jiān)測、全面性放電等。需要注 意的是，標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的覆蓋范圍是有限的,如果放電只存在于特定的導(dǎo)聯(lián)， 癲癇性電活動可能沒有被記錄。如

9、果患者被高度懷疑為某個腦區(qū)相關(guān)的癲 癇，通過標(biāo)準(zhǔn)腦電圖未監(jiān)測到癲癇性電活動或需要精確定位癲癇灶,推薦 使用完整10-10系統(tǒng)的電極記錄或更多的電極記錄。高密度腦電圖即 64-256電極已被廣泛應(yīng)用于臨床?？萍及l(fā)展使得高密度電極的應(yīng)用變得 更便捷，可實現(xiàn)在頭部曲狀空間上均勻分布電極。高密度電極安放系統(tǒng)覆 蓋整個頭皮、頸部、臉頰，電極安放密集均勻，能盡可能地監(jiān)測到異常腦 電活動。雖然通過人眼分析或許能輔助定位，但臨床操作非常困難。因此, 源定位算法也稱為高密度腦電源成像（HD-ESI）已得到初步發(fā)展,用來評 估頭皮腦電監(jiān)測到的癲癇樣放電的來源。HD-ESI主要用于術(shù)前評估，確 定癲癇性放電的來源，

10、引導(dǎo)手術(shù)切除相應(yīng)區(qū)域。最近的前瞻性硏究結(jié)果表明，128-256電極與29-31電極相比,提供 了更精確的ESI定位，包括MRI陰性患者。早期的模擬硏究預(yù)測,電 極之間的距離應(yīng)為1 2 cm ,這需要超過100個電極來覆蓋整個頭部?，F(xiàn) 已證實，當(dāng)采樣少于64個電極時，癲癇病灶的精確定位會出現(xiàn)誤差。最 近一項研究發(fā)現(xiàn)，使用128個電極監(jiān)測兒童和成人癲癇患者發(fā)作間期異常 放電的結(jié)果，至少需要6476個電極方可保證癲癇病灶的定位準(zhǔn)確。 另外，針對局灶性癲癇患者發(fā)作期異常放電的ESI硏究結(jié)果提示，使用76 個電極為癲癇病灶的定位提供了更準(zhǔn)確的信息。2001年，一些學(xué)者建議在10-5系統(tǒng)中添加類似于地理方

11、向（西北偏 北）的等距電極。為了符合10-10系統(tǒng)命名的邏輯，他們提出了 CCP或 FCC這樣的電極標(biāo)簽,加上h”表示位于10-10電極距離的一半。但是， 該命名還沒有被美國臨床神經(jīng)生理學(xué)會或國際臨床神經(jīng)生理學(xué)聯(lián)合會正 式接受。而目前可用的包含128個或更多腦電電極的系統(tǒng)，多數(shù)仍使用數(shù) 字編號，目前尚沒有被接受的統(tǒng)一命名標(biāo)準(zhǔn)。（六）電極位置的測量對于標(biāo)準(zhǔn)的臨床腦電圖,常常不需要精確測量電極位置，因為腦電圖 異常的精確定位對于確定內(nèi)科治療策略并不十分重要。但是,對于術(shù)前評 估來說”癲癇源的精確定位是需要高度一一對應(yīng)的。在這些情況下,電極 位置的測量變得十分重要，尤其是需要對頭皮腦電記錄進一步進行

12、空間分 析時，如：（1）表面拉普拉斯評估或電流密度評估,避免遠距離的干擾 或噪音;（2 ）源成像通過解決所謂的逆向問題”來評估潛在的電流源分布。 為了準(zhǔn)確評估異常放電來源（如等效的偶極子、電流密度分布或皮質(zhì)電 位），掌握頭皮電極精確位置的測量和定位至關(guān)重要。腦電圖電極位置可以使用手持式FastTrack 3D數(shù)字化儀進行測量。某 些公司正在營銷其他電極位置的測量裝置，如：（1 ）具有超聲系統(tǒng)的觸 控筆、發(fā)射器和受體系統(tǒng)（基于三角測量的距離法）；（2 ）光學(xué)系統(tǒng)（紅 外系統(tǒng)、攝影測量系統(tǒng)或3D激光掃描儀），根據(jù)不同角度拍攝頭皮電極 照片；（3 ）使用特定MRI結(jié)合頭皮電極自動檢測和定位技術(shù)，通過

13、3D 定位個體解剖空間，對健康對照人群進行標(biāo)準(zhǔn)化三維坐標(biāo),獲得每一個電 極定位的平均值，從而確定每一個電極的合適位置，但不適應(yīng)于顱骨變形 或頭顱過小/過大的患者。（七）多參數(shù)應(yīng)用多通道代表了可同時記錄多個電生理參數(shù)。頭皮腦電圖和其他電生理 信號的組合主要是為了達到2個目的：首先，要獲得來自不同組織的補充 信息；其次是區(qū)分頭皮腦電圖中的生理偽差。最常見的多通道模式:心電 通道、表面肌電通道和眼動通道。由于其幅度范圍（由JJV到mV ）和頻率 特點（由慢波到幾百Hz ）不同，都是通過專用前置放大器或輸入連接器 （雙極導(dǎo)）記錄。使用與腦電圖相同的記錄設(shè)備，可實現(xiàn)同步記錄,無需 復(fù)雜的時間索引系統(tǒng)，即

14、可直接查看同時出現(xiàn)的電生理和（或）行為表現(xiàn)。 只要技術(shù)上允許,就應(yīng)記錄心電圖，有助于對心率進行評估，識別心電偽 差。在相關(guān)的肌群表面，直接在皮膚放置表面電極很容易記錄到肌電活動。 分析同步的腦電、肌電 心電信息及視頻錄像，對于鑒別肌陣攣、癇性痙 攣、強直和失張力癲癇發(fā)作非常重要，尤其是對于癇性和非癇性發(fā)作。在 多導(dǎo)睡眠記錄中眼動電極是必需的，在頭皮腦電記錄也需要該電極,用于 識別眼球運動偽差和分析慢波來源。在沒有視頻錄像時，與眼動電極相結(jié) 合的長程腦電圖記錄可以區(qū)分癲癇發(fā)作與暈厥、心因性或其他非癲癇發(fā) 作，EOG通?？梢员O(jiān)測眼瞼和眼部運動。在臨床實踐中，F(xiàn)p1和Fp2頭 皮電極可以觀察眼球運動

15、尤其是垂直眼球動作。為了精確分析眼球運動 （特別是在水平面上），在靠近眼外眥處應(yīng)有額外的表面電極。（八）兒童的特殊考量IFCN指南建議對于兒童患者也應(yīng)遵守成人標(biāo)準(zhǔn)。電極數(shù)量的減少（甚 至比10-20個電極更少）無法監(jiān)測到某些重要的腦電活動，使得獲得的定 位信息大量減少。腦電定位分析的精確度與電極數(shù)量相關(guān)。盡管由于患兒 頭顱體積較小，小兒腦電使用更少的電極已經(jīng)成為慣例（常常只有10或 12個電極）,但是由于兒童頭骨更薄，理論上監(jiān)測到的腦電信號更容易出 現(xiàn)空間定位的混淆，因此，兒童需要比成人更多的電極來進行檢測。結(jié)合 臨床實際，對于危重病患兒，長程腦電監(jiān)測的頭皮電極數(shù)量可以降至16 導(dǎo)，新生兒的長程腦電監(jiān)測可以減少為12導(dǎo)6。除上述情況外，IFCN 指南建議兒童至少使用與成人相同的電極數(shù)量,即25個電極。三、結(jié)語頭皮腦電監(jiān)測中，IFCN新版指南推薦使用至少25個腦電電極作為基 本的標(biāo)準(zhǔn)腦電圖排列