《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改61.中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）要點我國結(jié)直腸癌（CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。通過篩查可以預(yù)防和早期診斷結(jié)直腸癌。主要方法包括根據(jù)年齡、家族史、糞便潛血檢查等篩選出高風(fēng)險人群，繼而進行內(nèi)鏡篩查。結(jié)直腸癌診療過程可能涉及手術(shù)、化療、放療、影像學(xué)評估、病理學(xué)評估、內(nèi)鏡等診療手段。1診斷1.1臨床表現(xiàn)早期結(jié)直腸癌病人可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：（1）排便習(xí)慣改變。（2）大便性狀改變（變細、血便、黏液便等）。（3）腹痛或腹部不適。（4）腹部腫塊。（5）腸梗阻相關(guān)癥狀。（6）全身癥狀：如貧血、消瘦、乏力、低熱等。1.2疾病史和家族史

2、結(jié)直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸腺瘤、克羅恩病、血吸蟲病等，應(yīng)詳細詢問病人相關(guān)病史。1.3體格檢查（1）一般狀況評價、全身淺表淋巴結(jié)特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)的情況。（2）腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波，腹部是否可觸及腫塊；腹部叩診及聽診檢查了解有無移動性濁音及腸鳴音異常。（3）直腸指檢：對疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作直腸指檢。（4）三合診：對于女性直腸癌病人，懷疑腫瘤侵犯陰道壁者，推薦行三合診，了解腫塊與陰道后壁關(guān)系。1.4實驗室檢查（1）血常規(guī)：了解有無貧血。（2）尿常規(guī)：（3）大便常規(guī)：注意有無紅細胞、白細胞。（4）糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診

3、斷有重要價值。（5）生化、電解質(zhì)及肝腎功能等。（6）結(jié)直腸癌病人在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測外周血癌胚抗原（CEA）、CA19-9；有肝轉(zhuǎn)移病人建議檢測甲胎蛋白（AFP）；疑有腹膜、卵巢轉(zhuǎn)移病人建議檢測CA125。1.5內(nèi)鏡檢查直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。所有疑似結(jié)直腸癌病人均推薦全結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：（1）一般狀況不佳，難以耐受。（2）急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連。（3）肛周或嚴重腸道感染。1.6影像學(xué)檢查1.6.1常用檢查方法1.6.1.1CT推薦行胸部/全腹/盆腔CT增強掃描檢查。1.6.1.2MRI（1）推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項目。

4、（2）臨床或超聲/CT檢查懷疑肝轉(zhuǎn)移時，推薦行肝臟增強MRI檢查。1.6.1.3超聲推薦直腸腔內(nèi)超聲用于早期直腸癌（T2期及以下）分期診斷。1.6.1.4X線氣鋇雙重X線造影可作為診斷結(jié)直腸癌的檢查方法。1.6.1.5PET-CT不推薦常規(guī)應(yīng)用。1.6.1.6排泄性尿路造影不推薦術(shù)前常規(guī)檢查。1.6.2結(jié)腸癌臨床關(guān)鍵問題的影像學(xué)評價推薦行全腹+盆腔CT（平掃+增強）掃描，可兼顧癌本身及轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位肝臟。1.6.3直腸癌臨床關(guān)鍵問題的影像學(xué)評價（1）推薦直腸癌病人行盆腔MRI檢查。（2）對于其他部位遠處轉(zhuǎn)移瘤的篩查，如肺部，推薦行胸部CT檢查；肝臟，推薦行肝臟MRI增強或CT增強、或超聲造影檢

5、查，如條件允許，建議首選肝臟MRI增強；全身部位的篩查，建議行PET-CT檢查。1.6.4推薦使用直腸癌MRI結(jié)構(gòu)式報告1.6.5可使用結(jié)腸癌CT結(jié)構(gòu)式報告1.7病理組織學(xué)檢查病理活檢報告是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)。2標本取材與病理評估3外科治療3.1結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范3.1.1結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則（1）全面探查，由遠及近。必須探查并記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜及相關(guān)腸系膜和主要血管旁淋巴結(jié)和腫瘤鄰近器官的情況。（2）推薦常規(guī)切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，并進行整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。（3）推薦銳性分離技術(shù)。（4）推薦遵循無瘤手術(shù)原則。（5）對已失去根治性手術(shù)機會的腫瘤，

6、如果病人無出血、梗阻、穿孔癥狀或壓迫周圍器官引起相關(guān)癥狀，則根據(jù)多學(xué)科會診評估確定是否需要切除原發(fā)灶。（6）結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤及活檢報告為高級別上皮內(nèi)瘤變，如病人可耐受手術(shù)，建議行手術(shù)探查。3.1.2早期結(jié)腸癌cT1N0M0的治療建議采用內(nèi)鏡下切除、局部切除或腸段切除術(shù)。3.1.3結(jié)腸癌（T24，N02，M0）（1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。（2）家族性腺瘤性息肉病如已發(fā)生癌變，根據(jù)癌變部位，行全結(jié)直腸切除加回腸儲袋肛管吻合術(shù)、全結(jié)直腸切除加回腸直腸端端吻合術(shù)或全結(jié)直腸切除加回腸造口術(shù)。3.2直腸癌的外科治療直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。3.2

7、.1直腸癌局部切除（cT1N0M0）早期直腸癌（cT1N0M0）的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。3.2.2直腸癌（cT24，N02，M0）推薦行根治性手術(shù)治療。4內(nèi)科治療內(nèi)科藥物治療的總原則：必須明確治療目的，確定屬于術(shù)前治療/術(shù)后輔助治療或者姑息治療；必須在全身治療前完善影像學(xué)基線評估，同時推薦完善相關(guān)基因檢測。推薦對臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人進行KRAS、NRAS基因突變檢測，以指導(dǎo)腫瘤靶向治療。BRAFV600E突變狀態(tài)的評估應(yīng)在RAS檢測時同步進行，以對預(yù)后進行分層，指導(dǎo)臨床治療。推薦對所有結(jié)直腸癌病人進行錯配修復(fù)（MMR）蛋白表達或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）檢測，用于林奇綜合征篩查、

8、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAFV600E突變分子和（或）MLH1甲基化檢測，以評估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險。在治療過程中必須及時評價療效和不良反應(yīng)，并在多學(xué)科指導(dǎo)下根據(jù)病人病情及體力評分適時地進行治療目標和藥物及劑量的調(diào)整。重視改善病人生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛、營養(yǎng)、精神心理等。4.1結(jié)直腸癌的術(shù)前治療4.1.1直腸癌的新輔助治療新輔助治療的目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長病人無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門12cm的直腸癌。（1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。（2）T12N0M0或有放化療禁忌的病人推薦直接手

9、術(shù)，不推薦新輔助治療。（3）T3和（或）N+的可切除直腸癌病人，原則上推薦術(shù)前新輔助放化療（具體放療適應(yīng)證參見直腸癌放射治療章節(jié)）；也可考慮在MDT討論后行單純新輔助化療，后根據(jù)療效評估決定是否聯(lián)合放療。（4）T4期或局部晚期不可切除的直腸癌病人，必須行術(shù)前放化療。治療后必須重新評價，MDT討論是否可行手術(shù)。新輔助放化療中，化療方案推薦首選卡培他濱單藥或持續(xù)灌注5-FU或者5-FU/LV，在長程放療期間同步進行化療。放療方案請參見放射治療原則。（5）對于不適合放療的病人，推薦在MDT討論下決定是否行單純的新輔助化療。4.1.2T4b期結(jié)腸癌術(shù)前治療（1）對于初始局部不可切除的T4b結(jié)腸癌，推薦

10、化療或化療聯(lián)合靶向治療方案（具體方案參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前治療）。（2）對于初始局部可切除的T4b結(jié)腸癌，推薦在MDT討論下決定是否行術(shù)前化療或直接手術(shù)治療。4.1.3結(jié)直腸癌肝和（或）肺轉(zhuǎn)移術(shù)前治療結(jié)直腸癌病人合并肝轉(zhuǎn)移和（或）肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶為可切除或者潛在可切除，具體參見相關(guān)章節(jié)。4.2結(jié)直腸癌輔助治療輔助治療應(yīng)根據(jù)病人原發(fā)部位、病理分期、分子指標及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定。推薦術(shù)后4周左右開始輔助化療（體質(zhì)差者適當延長），化療時限36個月。有放化療禁忌的病人不推薦輔助治療。4.2.1期（T12N0M0）結(jié)直腸癌不推薦輔助治療。4.2.2期結(jié)腸癌的輔助化療（1）無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單

11、藥氟尿嘧啶類藥物化療。（2）有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的CapeOx或FOLFOX方案或者單藥5-FU/LV、卡培他濱，治療時間36個月。（3）如腫瘤組織檢查為錯配修復(fù)缺陷（dMMR）或高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H），不建議術(shù)后輔助化療。4.2.3期直腸癌輔助放療參見放療章節(jié)。4.2.4期結(jié)直腸癌的輔助化療期結(jié)直腸癌病人，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用CapeOx，F(xiàn)OLFOX方案或單藥卡培他濱，5-FU/LV方案。如為低危病人（T13N1）也可考慮3個月的CapeOx方案輔助化療。4.2.5直腸癌輔助放化療T34或N12期距肛緣12cm直腸癌，推薦術(shù)前新

12、輔助放化療。目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康、替吉奧、雷替曲塞及靶向藥物。4.3復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的化療藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型病人）、貝伐珠單抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。4.4其他治療晚期病人在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療，如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。4.5最佳支持治療最佳支持治療應(yīng)該貫穿于病人的治療全過程，建議多學(xué)科綜合治療。4.6臨床研究及新進展臨床試驗有可能在現(xiàn)有標準治療基礎(chǔ)上給

13、病人帶來更多獲益。5結(jié)直腸癌放射治療5.1結(jié)直腸癌放射治療適應(yīng)證直腸癌放療或放化療的主要模式為新輔助/輔助治療、根治性治療、轉(zhuǎn)化性治療和姑息治療。新輔助放療的適應(yīng)證主要針對期中低位直腸癌（腫瘤距肛門12cm）：長程同步放化療（CRT）結(jié)束后，推薦間隔512周接受根治性手術(shù)；短程放療（SCRT）聯(lián)合即刻根治性手術(shù)（在放療完成后1周手術(shù)）推薦用于MRI或超聲內(nèi)鏡診斷的可手術(shù)切除的T3期直腸癌；而短程放療聯(lián)合延遲根治性手術(shù)，且在等待期間加入新輔助化療的模式，則推薦用于具有高危復(fù)發(fā)因素的期直腸癌。輔助放療主要推薦用于未行新輔助放療，術(shù)后病理分期為期且為高危局部復(fù)發(fā)的直腸癌病人。不具備放療設(shè)備和條件的醫(yī)

14、療單位，對需要術(shù)前或術(shù)后放療的病人，應(yīng)推薦至有放療設(shè)備和條件的醫(yī)療單位做放療。低位直腸癌有強烈保肛意愿的病人，可建議先放化療，如果腫瘤對放化療敏感，達到臨床完全緩解，可考慮等待觀察的治療策略（詳見5.1.4）；未達臨床完全緩解，建議行根治性手術(shù)。對于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移但具有根治機會的直腸癌病人，如直腸病灶局部復(fù)發(fā)且切除困難，在之前未接受放療的前提下，可考慮局部放療使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶再行手術(shù)切除；直腸癌病人姑息放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和（或）遠處轉(zhuǎn)移灶，或某些不能耐受手術(shù)者，無法通過放療和綜合治療達到治愈效果。結(jié)腸癌姑息切除手術(shù)后，置標記，也可考慮術(shù)后放療。5.1.1期直腸癌放療期直腸癌局部切除

15、術(shù)后，有高危因素者，推薦行根治性手術(shù)（高危因素詳見外科治療部分）；如因各種原因無法行根治性手術(shù)，建議術(shù)后行放療。5.1.2期直腸癌新輔助放化療臨床診斷為期直腸癌，局部檢查首選直腸MRI（見“1診斷”）；如果病人不能接受MRI檢查，推薦行直腸腔內(nèi)超聲檢查。推薦根據(jù)腫瘤位于直腸的位置，并結(jié)合MRI提示的復(fù)發(fā)危險度進行分層治療，具體見表10。5.1.3期直腸癌輔助放化療未行新輔助放化療且術(shù)后病理學(xué)診斷為期的直腸癌，依據(jù)TME手術(shù)質(zhì)量、環(huán)周切緣（CRM）狀態(tài)、腫瘤距肛緣距離等予以分層治療推薦，具體見表11。5.1.4等待觀察策略對于保留肛門括約肌有困難的低位直腸癌（cT1N0，cT2N0，cT34或N

16、+），如病人有強烈保肛意愿，建議行術(shù)前同步放化療，如果放化療后獲得臨床完全緩解（cCR）可采取等待觀察策略。5.1.5期直腸癌對于轉(zhuǎn)移病灶可切除或潛在可切除的期直腸癌，建議化療原發(fā)病灶放療或手術(shù)切除；若放療，可在放療后4周重新評估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時行立體定向放療或姑息減癥放療。5.1.6局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌5.2直腸癌放射治療規(guī)范根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同放射治療技術(shù)，推薦采用三維適形或調(diào)強放療技術(shù)，相比二維放療技術(shù)具有更好的劑量覆蓋、均勻性、適形性，并降低鄰近危及器官的受量，從而降低放療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，增加病人對放療耐受性。推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。5.2.1三維及調(diào)強照射放療定位5.2.2照射范圍及靶區(qū)定義5.2.3放射治療劑量及分割模式5.3直腸癌放化療聯(lián)合的原則5.3.1同步化療的方案5.3.2同步放化療或短程放療與手術(shù)間隔期加入化療的模式5.3