2021妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和診治專家共識(全文)

1、2021妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和診治專家共識(全文)摘要靜脈血栓栓塞癥(VTE )包括深靜脈血栓形成和肺栓塞。妊娠期 和產(chǎn)褥期發(fā)生VTE的風(fēng)險明顯高于非孕期，篩查和識別VTE的高危 因素及臨床表現(xiàn)、采取相應(yīng)防治措施是降低VTE所致孕產(chǎn)婦死亡的 重要手段。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組在參考國內(nèi)外相關(guān)指南 的基礎(chǔ)上，結(jié)合高級別臨床硏究證據(jù)和我國的實際情況，組織全國的 產(chǎn)科專家共同討論并編寫本共識，旨在指導(dǎo)和規(guī)范妊娠期及產(chǎn)褥期 VTE的預(yù)防和診治。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism , VTE )是深靜 脈血栓形成(deep vein thrombosis ,D

2、VT )和肺栓塞(pulmonary embolism , PE )的統(tǒng)稱。DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引 起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢，少數(shù)見于腸系膜靜脈、 上肢靜脈、頸靜脈或顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)；若血栓脫落阻滯于肺動脈則會 導(dǎo)致PE。孕產(chǎn)婦發(fā)生DVT、PE的風(fēng)險以及因VTE導(dǎo)致的死亡率均 明顯高于正常人群門。近年來,隨著人們生活方式的改變和我國 生育政策的調(diào)整，高齡孕產(chǎn)婦、肥胖和妊娠并發(fā)癥或合并癥日趨增 多，妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)病率明顯増高,嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生 命安全。篩查VTE的高危因素并進(jìn)行早期預(yù)防，可以有效降低其發(fā) 病率。然而，我國不同地區(qū)、各級醫(yī)療機構(gòu)對VTE的防治策略和

3、認(rèn) 知水平參差不齊，因此定適合于我國國情的妊娠期及產(chǎn)褥期VTE 的防治規(guī)范尤為必要。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組在參考中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分 會血管外科學(xué)組2、英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists , RCOG ) 11 3 J x 加拿大婦 產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada z SOGC )心、澳大利亞昆士蘭衛(wèi)生組織(Queensland Health , QLD )、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(American College of

4、 Obstetricians and Gynecologists z ACOG )“、美國胸科醫(yī)師 學(xué)會(American College of Chest Physicians , ACCP )【7 】等制 定的VTE防治相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合高級別臨床硏究證據(jù)和我國 實際情況，組織全國的產(chǎn)科專家多次討論并編寫我國首個妊娠期 及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和診治專家共識，旨在指導(dǎo)和規(guī)范 妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的篩查、診斷、治療及預(yù)防。一、妊娠期及產(chǎn)褥期VTE概述(-)VTE的流行病學(xué)現(xiàn)狀與非妊娠婦女相比，妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)病率増加45倍8】。國外數(shù)據(jù)顯示，妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的總發(fā)生率為0.

5、6/1000-1.8/1 000，其中分娩后第1周是發(fā)病風(fēng)險最高的時期9-。 妊娠期及產(chǎn)褥期VTE中，DVT占75%80% ,發(fā)生率為1.0/1 000-1.3/1 000 , PE 的發(fā)生率為 0.2/1 000-0.4/1 000 8 o 中 國香港瑪麗醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，DVT的發(fā)生率為0.4/1 000 , PE的 發(fā)生率為0.07/1 000】。（二）妊娠期及產(chǎn)梅期VTE的發(fā)病機制及相關(guān)風(fēng)險因素問題1 :妊娠期及產(chǎn)梅期VTE的發(fā)病機制如何？【推薦及共識】1- 1妊娠期及產(chǎn)褥期特殊的生理與解剖學(xué)變化致VTE發(fā)生風(fēng)險增加。 （證據(jù)等級：專家共識）妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)生、發(fā)展與該時期特殊的

6、生理和解剖 學(xué)變化密切相關(guān)，這些變化會增加血栓栓塞的風(fēng)險，包括雌、孕激 素水平升高，凝血系統(tǒng)的改變（凝血因子VII、凝血因子VID、凝血因 子X和纖維蛋白原等促凝血因子増加,抗凝血因子蛋白S、蛋白C 等減少），血小板功能活化，血液瘀滯，血管損傷，子宮增大壓迫 下腔靜脈和盆腔靜脈，妊娠期和產(chǎn)后活動能力下降等。以上改變使 機體具備了 VTE形成的三要素（高凝狀態(tài)、血流速度緩慢、血管 壁受損），從而增加了血栓栓塞性疾病發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險。問題2 :妊娠期及產(chǎn)梅期VTE的危險因素有哪些？【推薦及共識】2- 1妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)生與合并相關(guān)危險因素的多少及程度 密切相關(guān),危險因素越多、危險程度越高，

7、發(fā)生VTE的風(fēng)險越大。（證 據(jù)等級：專家共識）VTE的發(fā)生與許多危險因素相關(guān)，在妊娠期及產(chǎn)褥期生理性改 變的基礎(chǔ)上若再合并相關(guān)的危險因素，發(fā)生VTE的風(fēng)險會明顯增 加。根據(jù)不同危險因素的特征，歸納為四大類：（1 ） VTE或VTE 史：包括既往有VTE病史、經(jīng)過治療后目前仍存在的VTE等；（2 ） 存在與VTE發(fā)病相關(guān)的合并癥：活動性自身免疫性或炎癥性疾病、 腎病綜合征、心力衰竭、1型糖尿病腎病、鐮狀細(xì)胞病、惡性腫瘤 等；（3 ）暫時性危險因素：妊娠期間外科手術(shù)、妊娠劇吐、卵巢 過度刺激綜合征等；（4 ）產(chǎn)科及其他危險因素：VTE家族史、高 齡、產(chǎn)次、肥胖、截癱或長時間制動、全身性感染、多胎妊

8、娠、子 癇前期、剖宮產(chǎn)術(shù)、產(chǎn)程延長、死胎、嚴(yán)重產(chǎn)后出血或大量輸血等。2. 妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的診斷問題3 :如何早期識別妊娠期及產(chǎn)褥期VTE ?【推薦及共識】3- 1出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹需高度警惕DVT的發(fā)生。（證據(jù)等級：專 家共識）3-2出現(xiàn)頸部脹痛、意識淡漠、頭痛嘔吐等癥狀，需警惕頸靜脈和顱 內(nèi)靜脈系統(tǒng)栓塞。（證據(jù)等級：專家共識）3-3出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、紫纟甘等癥狀，需警惕PE的發(fā)生。（證據(jù) 等級：專家共識）約90%的妊娠期及產(chǎn)褥期DVT發(fā)生在左下肢，且以骼靜脈和 股靜脈為主M2o多數(shù)DVT患者早期無癥狀或臨床表現(xiàn)缺乏特異 性。最早和最常見的臨床表現(xiàn)為患側(cè)下肢疼痛、腫脹，伴或不伴皮 溫升

9、高和紅腫。韶靜脈血栓形成除了下肢腫脹外，可伴或不伴腰腹 部、臀部或背部疼痛?；紓?cè)的小腿圍與對側(cè)相差2 cm時，應(yīng)高 度警惕DVT的發(fā)生M3Jo少數(shù)患者出現(xiàn)頸部脹痛、頭痛、意識淡 漠等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，要警惕頸靜脈和顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的栓塞。DVT的 癥狀和體征缺乏特異性，但一旦出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹等情況時應(yīng)引 起警惕，應(yīng)與妊娠期及產(chǎn)褥期的生理性改變相鑒別，積極排查DVT。多數(shù)PE患者癥狀不典型，臨床表現(xiàn)具有多樣性但缺乏特異性。 其中呼吸困難最常見,其次為胸痛、咳嗽、紫纟甘及下肢疼痛、腫脹， 少見休克、暈厥及心律失常，但一旦發(fā)生常提示嚴(yán)重PE ,導(dǎo)致孕產(chǎn) 婦死亡的風(fēng)險極高【口】。問題4 :臨床可鋌DVT.

10、PE時需要做哪些輔助檢查？【推薦及共識】4- 1可疑DVT時首選血管加壓超聲檢查。（證據(jù)等級：B級）4-2可疑PE時，先行心電圖、胸部X線檢查。高度可疑PE時，應(yīng)完 善V/Q掃描或CTPA檢查。（證據(jù)等級：B級）可疑 DVT時首選血管加壓超聲檢查（compressio n ultrasonography z CUS ）切，CUS可檢查的靜脈包括近端靜脈 （如頸靜脈、股總靜脈、股靜脈和胭靜脈）及遠(yuǎn)端靜脈（如腓靜脈、 脛前靜脈、脛后靜脈和肌間靜脈）。CUS檢查結(jié)果的判讀：（1 ） 陽性：靜脈失去可壓閉性；（2 ）陰性：所有靜脈均可完全壓閉； （3 ）可疑：不確定有無DVT。對于首次超聲檢查結(jié)果為陰

11、性或可 疑，但臨床又高度可疑DVT時，應(yīng)在第3天和第7天復(fù)查16, 或者選擇其他影像學(xué)檢查如磁共振靜脈血管成像（magnetic resonance venography , MRV ）、靜脈造影等?？梢杉毙訮E時，首選心電圖、胸部X線檢查。約40%急性PE 孕產(chǎn)婦的心電圖顯示異常（最常見為T波倒置，其次為右束支傳導(dǎo) 阻滯）門7 。胸部x線檢查對診斷PE缺乏敏感性和特異性，但可 以顯示肺部感染、氣胸等，主要為臨床排他性診斷提供支持。PE的 診斷性檢查包括核素肺通氣/灌注（ventilation perfusion , V/Q ） 掃描、CT 月市血管造影（computed tomographi

12、c pulm on ary angiography , CTPA ）。問題5 :D二聚體在篩查和診斷妊娠期及產(chǎn)褥期VTE中的價值如何？【推薦及共識】5- 1不推薦D-二聚體作為孕產(chǎn)婦VTE篩查、診斷、預(yù)防或治療的參 考指標(biāo)。（證據(jù)等級：專家共識）非孕期D-二聚體水平在正常范圍對于排除VTE的診斷有幫助。 但是，由于D-二聚體水平在妊娠期間昔遍升高I ,應(yīng)用D-二聚 體這一指標(biāo)排除妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的價值非常有限。我國的硏究 也發(fā)現(xiàn)，妊娠期及產(chǎn)褥早期血漿D-二聚體水平均高于正常人群，且 產(chǎn)褥早期血漿D-二聚體水平較晚孕期顯著升高，并隨產(chǎn)后時間延長 呈下降趨勢，提示，目前用于篩查非孕人群VTE的

13、推薦血漿D-二 聚體參考值范圍（0.5mg/L）并不適用于孕產(chǎn)期婦女門。因此， 不推薦D-二聚體作為孕產(chǎn)婦VTE的篩查或診斷指標(biāo)；更不推薦以 單純D-二聚體水平升高作為VTE預(yù)防和治療的依據(jù)。但在明確診 斷的VTE患者的治療過程中監(jiān)測D-二聚體水平還是有必要的。問題6 :妊娠期接受VTE相關(guān)影像學(xué)檢查對母兒安全嗎？【推薦及共識】6- 1可疑PE需行相關(guān)放射影像學(xué)檢查時，應(yīng)做好相應(yīng)的知情告知。（證據(jù)等級：專家共識）診斷PE的相關(guān)影像學(xué)檢查中，胸部X線檢查、V/Q掃描以及 CTPA都是放射性檢查。低劑量輻射（50 mSv ）不會增加胎兒死 亡率或致畸率2門。胎兒的暴露劑量在胸部X線檢查、V/Q掃描

14、和 CTPA 中分別為0.01 mSv、0.1-0.5 mSv、0.01-0.66 mSv z 女 性乳房組織的暴露劑量三者依次為1.0 mSv、0.52.5 mSv、 0.5-3.0 mSv【22。re漏診的后果可能十分嚴(yán)重，因此，對于臨 床可疑PE的孕產(chǎn)婦，建議在詳細(xì)告知母兒潛在風(fēng)險的基礎(chǔ)上，積 極行相關(guān)的診斷性檢查。CT檢查所需造影劑中的碘可以通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)和羊水 中，但尚未有致畸風(fēng)險的報道，也未觀察到甲狀腺吸收碘造影劑后 對胎兒有不良影響，其在乳汁中的分泌1% ,新生兒胃腸道吸收率V1 % 22-23 。因此，對有適應(yīng)證的妊娠期和產(chǎn)褥期婦女合理使用碘 造影劑是相對安全的。三、妊娠

15、期及產(chǎn)褥期VTE的預(yù)防問題7 :妊娠期及產(chǎn)梅期VTE的預(yù)防措施有哪些？【推薦及共識】7- 1高危因素的動態(tài)評估是預(yù)防妊娠期及產(chǎn)褥期VTE發(fā)生的重要手 段。（證據(jù)等級：專家共識）7-2健康宣教、物理方法是預(yù)防妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的首選。（證據(jù) 等級：專家共識）7-3妊娠期及產(chǎn)褥期有VTE高危因素的孕產(chǎn)婦應(yīng)合理應(yīng)用預(yù)防性抗 凝藥物。（證據(jù)等級：專家共識）VTE風(fēng)險因素的評估是預(yù)防的關(guān)鍵，與非孕期相比，妊娠期及 產(chǎn)褥期VTE的危險因素更多、更復(fù)雜。盡管目前針對孕產(chǎn)婦的風(fēng)險 評估策略還未得到有效驗證，但仍建議對每個孕產(chǎn)婦進(jìn)行VTE高危 因素的評估，根據(jù)評估結(jié)果采取不同的預(yù)防策略，以減少DVT和 PE的

16、發(fā)生，降低因VTE導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡和不良妊娠結(jié)局6 。在 此要特別強調(diào),妊娠期及產(chǎn)褥期是一個相對長的時期，隨著妊娠的 進(jìn)展以及分娩后進(jìn)入產(chǎn)褥期，VTE的風(fēng)險也會隨著孕產(chǎn)婦的生理改 變和病理狀況發(fā)生變化。因此，應(yīng)對VTE的風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)評估，推 薦在以下幾個節(jié)點進(jìn)行評估：首次產(chǎn)前檢查、出現(xiàn)新的妊娠合并癥 或并發(fā)癥時、住院期間、分娩后24】。相關(guān)知識的健康宣教是預(yù)防VTE的有效措施之一，宣教內(nèi)容包 括告知孕產(chǎn)婦合理膳食、規(guī)律開展孕期運動、避免脫水、避免長時 間臥床或制動、鼓勵術(shù)后早期活動、識別VTE的風(fēng)險因素和早癥狀 等。以下幾種物理方法可作為VTE的預(yù)防措施和輔助治療手段25 ：(1 )足背屈；(

17、2) 防血栓梯度加壓彈力襪：適用于產(chǎn)前或產(chǎn)褥期可以自由活動 的孕產(chǎn)婦，或接受藥物抗凝的同時穿戴梯度加壓彈力襪；(3) 間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵：適用于長時間臥床制動的 孕產(chǎn)婦，存在VTE高危因素尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，建議至少使用至 產(chǎn)后第2天，對于不適宜穿梯度加壓彈力襪的產(chǎn)婦可以考慮整夜使用。但若合并嚴(yán)重外周動脈疾病或潰瘍、近期皮膚移植、外周動脈旁路 移植術(shù)、充血性心力衰竭引起的重度腿部水腫或肺水腫、對已知材料 或產(chǎn)品過敏、嚴(yán)重腿部局部疾病(如壞疽、皮炎、未治療的感染切口、 脆弱的紙樣皮膚)等情況時，不適宜用上述物理方法。妊娠期及產(chǎn)褥期有VTE高危因素的孕產(chǎn)婦，合理應(yīng)用抗凝藥物 可有效預(yù)防

18、血栓栓塞性疾病的發(fā)生。預(yù)防VTE的藥物有晉通肝素 (unfractionated heparin , UFH )、彳氐分子肝素(low-molecular -weight heparin , LMWH )、華法林、直接Xa因子抑制劑等。 華法林是一種維生素K拮抗劑，一般僅限于心臟機械瓣膜置換術(shù)后 孕產(chǎn)婦的抗凝治療26】。直接Xa因子抑制劑可以通過胎盤，孕期 禁止使用27。UFH和LMWH均不透過胎盤屏障，UFH因半衰期 較短，出血風(fēng)險較高，故一般不用于VTE的預(yù)防。LMWH主要通 過抗凝血活性因子Xa ( FXa )的作用來抑制血栓形成，在達(dá)到有 效抗凝作用的同時可以減少UFH所致的出血等不良

19、反應(yīng)，安全性 更高，因此，推薦LMWH作為預(yù)防妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的首選抗 凝藥物。問題8 :如何實施妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的預(yù)防措施？【推薦及共識】8- 1制定本單位的產(chǎn)科VTE高危因素篩查表，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦VTE預(yù)防 措施的實施。(證據(jù)等級：專家共識)納入各種危臉因素、制定相應(yīng)的評估表可以更全面、更客觀地 評價VTE的風(fēng)險,也可為妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的預(yù)防策略和分層 管理提供指導(dǎo)門。但目前國內(nèi)的相關(guān)硏究數(shù)據(jù)零散，尚缺乏中國 孕產(chǎn)婦使用抗凝藥物預(yù)防VTE的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，本共 識謹(jǐn)在借鑒國內(nèi)外相關(guān)指南的基礎(chǔ)上,結(jié)合VTE的高危因素,制定 出妊娠期及產(chǎn)褥期VTE預(yù)防措施的實施指引，供臨床參

20、考。見表1。 經(jīng)評估后達(dá)不到預(yù)防用藥指征者，建議非藥物方法預(yù)防VTE ;經(jīng)評 估后達(dá)到預(yù)防用藥指征者，建議非藥物方法和抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù) 防VTE ;對同時存在出血和VTE高危因素的孕產(chǎn)婦，建議先使用非 藥物方法預(yù)防至出血風(fēng)險降低后，再評估是否需要聯(lián)合抗凝藥物預(yù) 防 VTE。四、妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的治療問題9 :妊娠期及產(chǎn)梅期VTE的治療措施有哪些？【推薦及共識】9- 1妊娠期及產(chǎn)褥期VTE 經(jīng)確診，應(yīng)盡快啟動多學(xué)科會診，采取以 抗凝治療為主的綜合救治措施。（證據(jù)等級：專家共識）臨床上可疑或確診妊娠期及產(chǎn)褥期VTE后，應(yīng)請相關(guān)?？菩卸?學(xué)科會診，包括血管疾病?？啤⒑粑?、影像科、ICU、新生

21、兒科 等，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的栓塞還需請神經(jīng)內(nèi)科會診，共同評估病情、制 定診療方案，確定繼續(xù)妊娠還是終止妊娠、終止妊娠的時機以及后 續(xù)的治療方案，以保障母兒安全。主要措施包括：抗凝治療、物理 治療、經(jīng)皮下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter , IVCF )、溶 栓治療等1,28。1.抗凝治療：由多學(xué)科醫(yī)師根據(jù)血栓發(fā)生的時間以及高危因素 共同制定抗凝藥物及其劑量的選擇，此時抗凝藥物的使用是為了治 療已發(fā)生的血栓，劑量會大于預(yù)防用藥劑量,因此，要在多學(xué)科會 診意見的指導(dǎo)下用藥,并要嚴(yán)密監(jiān)測抗凝藥物相關(guān)的副反應(yīng)。2物理治療：包括足背屈、梯度加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝 置或足底靜

22、脈泵等。具體方法見問題7。3. IVCF : IVCF置入在妊娠期中的應(yīng)用有限，且相關(guān)硏究較少， 需權(quán)衡利弊后慎重決定。4 溶栓治療：目前，對于妊娠期的溶栓治療僅有個案報道，并 且可能增加大出血、顱內(nèi)出血等風(fēng)險，因此，不推薦對DVT、血流 動力學(xué)穩(wěn)定的急性PE患者使用，僅在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性PE 患者中可考慮使用28。問題10 :如何決定抗凝藥物的啟用和停藥時機？【推薦及共識】10- 1根據(jù)妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的高危因素和發(fā)生時間、分娩時機和 方式、是否出現(xiàn)藥物副反應(yīng)等決定抗凝藥物的啟用和停用時機。（證 據(jù)等級：專家共識）妊娠期間抗凝藥物的啟用取決于危險因素的程度和發(fā)生時間。在使用過程中出

23、現(xiàn)以下情況需要停用抗凝藥物：（1 ）用藥期間出 現(xiàn)抗凝藥物相關(guān)的副反應(yīng)（不同部位的出血、血小板減少、肝功能 異常、過敏反應(yīng)等）；（2 ）出現(xiàn)臨產(chǎn)征兆；（3 ）計劃分娩：在計 劃分娩前至少停用LMWH 1224 h【29 。產(chǎn)褥期重新啟用LMWH的時機取決于VTE危險因素的多少和 種類，啟用前需重新評估VTE風(fēng)險,并排除出血風(fēng)險6】。產(chǎn)褥期 LMWH的具體實施方法及產(chǎn)后停藥時機參照表1。問題11 :如何評估遺傳性易栓癥患者妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)生風(fēng) 險？【推薦及共識】11- 1遺傳性易栓癥患者妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)生與其風(fēng)險因素的 類型和是否存在VTE家族史有關(guān)。（證據(jù)等級：B級）遺傳性易栓癥(hereditary thrombophilia )的發(fā)生與種族有 關(guān)，我國此類患者并不多見。相關(guān)實驗室檢查指標(biāo)主要包括抗凝血 酶(antithrombin )、凝血因子 V基因 Leiden 突變(factor V Leiden ,FVL )、凝血酶原基因 G20210A 突變(prothr