上海市實(shí)驗(yàn)幼兒園新生入園報(bào)名表

1、上海市實(shí)驗(yàn)幼兒園新生入園報(bào)名表幼兒姓名：性別出生年月： 年 月 日原在何托、幼機(jī)構(gòu)：家庭成員關(guān)系姓名年齡學(xué)歷工作單位（部門）職稱單位電話和移動電話休息時間父親母親主要接送人或同室居住者關(guān)系姓名退休否工作單位聯(lián)絡(luò)電話家庭地址（請準(zhǔn)確填寫實(shí)際居住地址）電話郵編戶口所在地：該幼兒戶籍屬于以下何種情況，請?jiān)谶x項(xiàng)中打“”本區(qū)_外區(qū)_外籍_外省市_ 臺灣籍_其他聯(lián)系地址電話：保健要點(diǎn)是否有過入廁訓(xùn)練： 是 否午睡時是否使用尿布： 是 否是否自己吃飯： 是 否是否挑食： 喜食_、厭食_是否會穿脫衣服： 會 否午睡是否有特殊習(xí)慣：無 有：_備注請家長仔細(xì)閱讀本備注事宜，本著對孩子和學(xué)校負(fù)責(zé)的態(tài)度，如實(shí)填寫，如

2、因填寫情況不明或不實(shí)所造成的兒童病情延誤或救治措施不力而形成成果的，責(zé)任由填寫者自負(fù)。一、如果您的孩子在園內(nèi)身體不適或遭突發(fā)事件，您希望（請選擇）：1、委托幼兒園帶孩子就醫(yī)或采取應(yīng)急措施。（ ）2、委托幼兒園邊采取措施邊告知家長。（ ）3、先告知家長，由家長決定怎么辦。（ ）4、緊急聯(lián)絡(luò)人電話：二、您的孩子曾患過哪種疾?。ㄕ?jiān)诩膊∶Q上打“”）水痘 皮膚病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 腎病 腮腺炎 癲癇病風(fēng)疹 貧血 其他（請寫明疾病名稱）_、_三、對哪些食物過敏？無（ ）；有（ ）主要是：_四、對哪些藥物過敏？無（ ）；有（ ）主要是：_我對以上事項(xiàng)均已知曉、認(rèn)可，并如實(shí)向幼兒園反映孩子的健

3、康狀況。家長簽名：_報(bào)名日期報(bào)名老師簽名分配班級是否愿意調(diào)劑至陽光園其他需說明的事項(xiàng)上海市實(shí)驗(yàn)幼兒園2009年新生入園報(bào)名表幼兒姓名：性別出生年月： 年 月 日幼兒身份證號碼：家庭成員關(guān)系姓名年齡學(xué)歷工作單位（部門）職稱移動電話和身份證號碼休息時間父親母親主要接送人或同室居住者關(guān)系姓名退休否工作單位聯(lián)絡(luò)電話家庭地址（請準(zhǔn)確填寫實(shí)際居住地址）電話郵編戶口所在地：該幼兒戶籍屬于以下何種情況，請?jiān)谶x項(xiàng)中打“”本區(qū)_外區(qū)_外籍_外省市_ 臺灣籍_其他聯(lián)系地址電話：保健要點(diǎn)是否有過入廁訓(xùn)練： 是 否午睡時是否使用尿布： 是 否是否自己吃飯： 是 否是否挑食： 喜食_、厭食_是否會穿脫衣服： 會 否午睡是

4、否有特殊習(xí)慣：無 有：_備注請家長仔細(xì)閱讀本備注事宜，本著對孩子和學(xué)校負(fù)責(zé)的態(tài)度，如實(shí)填寫，如因填寫情況不明或不實(shí)所造成的兒童病情延誤或救治措施不力而形成成果的，責(zé)任由填寫者自負(fù)。一、如果您的孩子在園內(nèi)身體不適或遭突發(fā)事件，您希望（請選擇）：1、委托幼兒園帶孩子就醫(yī)或采取應(yīng)急措施。（ ）2、委托幼兒園邊采取措施邊告知家長。（ ）3、先告知家長，由家長決定怎么辦。（ ）4、緊急聯(lián)絡(luò)人電話：二、您的孩子曾患過哪種疾?。ㄕ?jiān)诩膊∶Q上打“”）水痘 皮膚病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 腎病 腮腺炎 癲癇 心臟病風(fēng)疹 貧血 其他（請寫明疾病名稱）_、_三、對哪些食物過敏？無（ ）；有（ ）主要是：_四

5、、對哪些藥物過敏？無（ ）；有（ ）主要是：_我對以上事項(xiàng)均已知曉、認(rèn)可，并如實(shí)向幼兒園反映孩子的健康狀況。家長簽名：_報(bào)名日期報(bào)名老師簽名分配班級報(bào)名時間其他需說明的事項(xiàng)上海市實(shí)驗(yàn)幼兒園2010年新生入園報(bào)名表幼兒姓名：性別出生年月： 年 月 日幼兒身份證號碼：家庭成員關(guān)系姓名年齡學(xué)歷工作單位（部門）職稱移動電話和身份證號碼休息時間父親母親主要接送人或同室居住者關(guān)系姓名退休否工作單位聯(lián)絡(luò)電話家庭地址（請準(zhǔn)確填寫實(shí)際居住地址）電話郵編戶口所在地：該幼兒戶籍屬于以下何種情況，請?jiān)谶x項(xiàng)中打“”本區(qū)_外區(qū)_外籍_外省市_港_ 澳_ 臺籍_其他聯(lián)系地址電話：保健要點(diǎn)是否有過入廁訓(xùn)練： 是 否午睡時是否

6、使用尿布： 是 否是否自己吃飯： 是 否是否挑食： 喜食_、厭食_是否會穿脫衣服： 會 否午睡是否有特殊習(xí)慣：無 有：_備注請家長仔細(xì)閱讀本備注事宜，本著對孩子和學(xué)校負(fù)責(zé)的態(tài)度，如實(shí)填寫，如因填寫情況不明或不實(shí)所造成的兒童病情延誤或救治措施不力而形成成果的，責(zé)任由填寫者自負(fù)。一、如果您的孩子在園內(nèi)身體不適或遭突發(fā)事件，您希望（請選擇）：1、委托幼兒園帶孩子就醫(yī)或采取應(yīng)急措施。（ ）2、委托幼兒園邊采取措施邊告知家長。（ ）3、先告知家長，由家長決定怎么辦。（ ）4、緊急聯(lián)絡(luò)人電話：二、您的孩子曾患過哪種疾?。ㄕ?jiān)诩膊∶Q上打“”）水痘 皮膚病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 腎病 腮腺炎 癲癇 心臟病風(fēng)疹 貧血 其他（請寫明疾病名稱）_、_三、對哪些食物過敏？無（ ）；有（ ）主要是：_四、對