《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)（2019更新版）》要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改256.卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)（2019更新版）要點(diǎn)卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的概念由Hilker于2003年首先提出，是卒中后致死的重要危險(xiǎn)因素之一，并且增加了住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。既往國內(nèi)外對(duì)SAP這一概念缺乏統(tǒng)一的認(rèn)知，診斷標(biāo)準(zhǔn)也存在明顯差別，這可能會(huì)導(dǎo)致臨床工作中對(duì)SAP預(yù)防不到位、診斷不及時(shí)、抗感染治療不合理，最終患者預(yù)后不佳。1卒中相關(guān)性肺炎的定義及流行病學(xué)【推薦意見】：SAP定義為非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病7d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎。2卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)模型【推薦意見】：采用基于中國人群數(shù)據(jù)建立的急性缺血性卒中相

2、關(guān)性肺炎評(píng)分（AIS-APS）、自發(fā)性腦出血相關(guān)性肺炎評(píng)分(ICH-APS）預(yù)測(cè)模型評(píng)估中國卒中患者SAP風(fēng)險(xiǎn)。3卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制【推薦意見】：SAP病原菌以G-桿菌為主，多種細(xì)菌及厭氧菌混合感染多見，而且疾病過程中病原體往往多變。4卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)【推薦意見】：SAP病原菌以G-桿菌為主，多種細(xì)菌及厭氧菌混合感染多見，而且疾病過程中病原體往往多變。5卒中相關(guān)性肺炎的診斷5.1臨床表現(xiàn)非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病7d內(nèi)新出現(xiàn)的肺部感染癥狀：發(fā)熱38；新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促；新出現(xiàn)的膿痰，或24h內(nèi)出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數(shù)增加；肺部聽診發(fā)現(xiàn)啰

3、音或爆裂音或支氣管呼吸音；年齡70歲的老人，無其他明確原因出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變。5.2實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查外周血白細(xì)胞10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移；胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，必要時(shí)行胸部CT檢查。5.3病原學(xué)檢查在抗感染藥物應(yīng)用之前積極采集合格的下呼吸道分泌物（中性粒細(xì)胞數(shù)25個(gè)/低倍鏡視野，上皮細(xì)胞數(shù)10個(gè)/低倍鏡視野，或二者比值2.51），經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷、支氣管肺泡灌洗液或無菌體液（血液或者胸腔積液）標(biāo)本送病原微生物檢查。必要時(shí)抽血送檢非典型病原體（支原體、衣原體和軍團(tuán)菌）抗體或者核酸檢測(cè)，如果血清IgM抗體陽性或急性期和恢

4、復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上變化即可確診?！就扑]意見】：盡可能積極地進(jìn)行病原學(xué)檢查，以優(yōu)化SAP抗感染治療策略。5.4診斷標(biāo)準(zhǔn)參照改良美國疾病控制預(yù)防中心（CDC）標(biāo)準(zhǔn)作為SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表2）。5.5病情嚴(yán)重程度評(píng)估【推薦意見】：建議CURB-65和PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合對(duì)SAP患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)估，以指導(dǎo)對(duì)患者的進(jìn)一步治療。5.6鑒別診斷醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：化學(xué)性肺炎：6卒中相關(guān)性肺炎的治療與管理6.1一般治療（1）積極治療原發(fā)病：（2）化痰及痰液引流：（3）口腔管理：（4）氧療與呼吸支持：（5）對(duì)癥治療：

5、【推薦意見】：積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)口腔護(hù)理及綜合管理，可以減少或預(yù)防肺部感染的發(fā)生。6.2早期營養(yǎng)支持【推薦意見】：發(fā)病2448h內(nèi)盡量讓卒中患者口服食物，若患者不能經(jīng)口進(jìn)食，推薦應(yīng)用持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，能腸內(nèi)營養(yǎng)者盡量不采用靜脈營養(yǎng)的方式。存在經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者，需要在37d內(nèi)啟動(dòng)腸外營養(yǎng)。6.3抗感染治療【推薦意見】：SAP的診斷一旦確立，應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案的選擇應(yīng)該綜合考慮宿主因素、SAP的病原菌特點(diǎn)、藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特征以及當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)特點(diǎn)、兼顧厭氧菌的混合感染治療等因素，選擇起效迅速、神經(jīng)毒性和肝腎毒性較低的抗感染藥物。S

6、AP在經(jīng)驗(yàn)性治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極尋求目標(biāo)治療的機(jī)會(huì)，即根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇具有高度針對(duì)性或敏感的抗菌藥物。6.4中醫(yī)中藥運(yùn)用清熱化痰、行氣通腑、益氣養(yǎng)陰法、培土生金法等治療；一些中成藥（痰熱清、血必凈、醒腦靜）可輔助提升療效；中藥直腸滴注、中藥霧化、穴位貼敷等中藥外治法也有輔助治療作用。7卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防7.1半臥位7.2吞咽功能評(píng)估訓(xùn)練7.3氣道管理7.4喂養(yǎng)管理7.5藥物使用（1）減少糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用。（2）避免預(yù)防性使用抗感染藥物：目前各國均不推薦應(yīng)用抗感染藥物預(yù)防SAP。（3）對(duì)于亞洲卒中患者，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（巰甲丙脯酸）控制血壓可以降低吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。原理可能是通過提高P物質(zhì)水平，促進(jìn)咳嗽和改善吞咽反射?！?/p>