中醫(yī)診所備案辦事試行

1、7中醫(yī)診所備案辦事指南（試行） 模板一、適用范圍本指南適用于在本市舉辦在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，運(yùn)用中藥和針灸、拔罐、推拿等非藥 物療法開展診療服務(wù)，以及中藥調(diào)劑、湯劑煎煮等中藥藥事服務(wù)的中醫(yī)診所的個(gè)人、法人 或者其他組織申請備案。備注：不適用中醫(yī)診所備案管理的醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)范圍 詳見附件1。二、事項(xiàng)名稱和代碼事項(xiàng)名稱：中醫(yī)診所備案事項(xiàng)代碼：310000000-sp-r500729三、辦理依據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥法第十四條第二款：舉辦中醫(yī)診所的，將診所的名稱、地 址、診療范圍、人員配備情況等報(bào)所在地縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門備案后即可開展執(zhí) 業(yè)活動。中醫(yī)診所備案管理暫行辦法第四條：舉辦中醫(yī)診所的，報(bào)

2、擬舉辦診所所在地縣級 中醫(yī)藥主管部門備案后即可開展執(zhí)業(yè)活動。四、辦理機(jī)構(gòu)（一）辦理機(jī)構(gòu)名稱及權(quán)限辦理機(jī)構(gòu)名稱：上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會辦理權(quán)限：上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)中醫(yī)診所的備案工作。（二）辦理內(nèi)容中醫(yī)診所的備案、變更、注銷。（三）辦理對象符合中醫(yī)診所備案適用范圍的個(gè)人、法人或者其他組織。五、備案條件（一）個(gè)人舉辦中醫(yī)診所的，應(yīng)當(dāng)具有中醫(yī)類別醫(yī)師資格證書并經(jīng)注冊后在醫(yī)療、 預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿三年，或者具有中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書；法人或者其他 組織舉辦中醫(yī)診所的，診所主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)符合上述要求；（二）符合中醫(yī)診所基本標(biāo)準(zhǔn)（詳見附件2）;（詳見附件3）（三）中醫(yī)

3、診所名稱符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則的相關(guān)規(guī)定；（四）符合環(huán)保、消防的相關(guān)規(guī)定；（五）能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任；醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則規(guī)定不得申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位和個(gè)人，不得舉辦中醫(yī)診所。六、備案數(shù)量無備案數(shù)量限制。七、備案材料（一）形式標(biāo)準(zhǔn)1 .備案材料（表格）為a4規(guī)格紙打印，信息表用鋼筆（水筆）填寫或打印。2 .備案材料內(nèi)容完整、清楚，無涂改，備案材料中同一項(xiàng)目的填寫一致，無前后矛盾3 .備案材料中的復(fù)印件清晰并與原件完全一致。4 .備案信息表應(yīng)加蓋公章或簽章。5 .備案材料按本指南備案材料目錄載明的順序排列（二）備案提交材料目錄1 .中醫(yī)診所備案提交材料表:序 號提交材料名稱原件/復(fù)

4、印件份數(shù)要求1中醫(yī)診所備案信 息表原件3（1）表格可從各區(qū)*網(wǎng)站下載，詳見附件4。（2）中醫(yī)診所命名應(yīng)符合要求；（3）信息表說明針二條所提到的 中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊，其參考目錄（暫行） 詳見附件5;（4）其中一份由備案人（備案機(jī)構(gòu)）留存。2中醫(yī)診所主要負(fù)責(zé) 人有效身份證明原件/復(fù) 印件1（1）法人或其他組織舉辦的，提供法人或者其他組織的資質(zhì) 證明復(fù)印件、法人或其他組織的代表人身份證正反面復(fù)印件；（2）法人或其他組織舉辦的，其主要負(fù)責(zé)人應(yīng)提供身份證正 反面復(fù)印件，法人機(jī)構(gòu)聘任任命書及復(fù)印件，并符合中醫(yī)診所備案管理暫行辦法規(guī)定要求；（3）個(gè)人舉辦的，提供身份證正反面復(fù)印件3主要負(fù)責(zé)人的醫(yī)師 資格證書、

5、醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書原件/復(fù) 印件1個(gè)人舉辦中醫(yī)診所的， 應(yīng)當(dāng)具有中醫(yī)類別的 醫(yī)師資格證書， 并經(jīng)注冊后在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿三年，或者具有 中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書。法人或其他組織舉辦中醫(yī)診所的，診所主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)符合上述要求。其中具有中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書個(gè)人，需同時(shí)滿足中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師考核注冊管理暫行辦法第二十七條規(guī)定“中醫(yī)（專長）醫(yī)師在其考核所在省級行政區(qū)域內(nèi)執(zhí)業(yè)。中醫(yī)（專長）醫(yī)師跨省執(zhí)業(yè)的，須經(jīng)擬執(zhí)業(yè)所在地省級中醫(yī)約主管部門同意并注冊?！?其他衛(wèi)生技術(shù)人員 名錄、功效身份證 明、執(zhí)業(yè)資格證件原件/復(fù) 印件1根據(jù)中醫(yī)診所備案信息表 所填報(bào)的名錄，提供與之相對應(yīng) 的其他衛(wèi)生技

6、術(shù)人員有效身份證件和執(zhí)業(yè)資格證件的復(fù)印件。5診所設(shè)備清單原件1詳見附件6,醫(yī)疔器械名稱應(yīng)與注冊證名稱一致6醫(yī)療廢物處理方案、診所周邊環(huán)境情況說明原件1詳見附件77消防應(yīng)急預(yù)案原件1詳見附件78中醫(yī)診所管理規(guī)章 制度原件詳見附件8,至少包含必備規(guī)章制度9診所房屋布局圖及 說明原件1詳見附件910委托書及委托代理 人身份證明復(fù)印件原件/復(fù) 印件1屬委托辦理的需提供11中醫(yī)診所備案有關(guān) 事項(xiàng)告知書原件2詳見附件10,被告知人需簽字確認(rèn)，1份留存，1份交備案人備注：1、按照國家“先照后證”的要求，請備案人先行辦理工商營業(yè)執(zhí)照（非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）2 、根據(jù)中醫(yī)診所備案管理暫行辦法第十五條，區(qū)衛(wèi)計(jì)委自

7、中醫(yī)診所備案之日起三十日內(nèi)，對備案的中醫(yī)診所進(jìn)行現(xiàn)場核查，對相關(guān)材料進(jìn)行核實(shí)，并定期開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查?，F(xiàn)場核查內(nèi)容見附件11。2.中醫(yī)診所備案事項(xiàng)變動提交材料表:序 號提交材料名稱原件/復(fù) 印件份數(shù)要求1中醫(yī)診所備案事項(xiàng)變 動信息表原件1（1）表中艾更事項(xiàng)按實(shí)際情況填寫；（2）備案人承諾所有材料真實(shí)并符合相關(guān)法律法規(guī)；（3）本檸-式兩份，備案機(jī)關(guān)蓋章簽字確認(rèn)后，留備案人一份，一份備案機(jī)關(guān)存檔。詳見附件122中醫(yī)診所主要負(fù)責(zé)人 有效身份證明原件/復(fù)印 件1變更主要負(fù)責(zé)人時(shí)提供： 身份證正反面復(fù)印件， 法人機(jī) 構(gòu)聘任任命書及復(fù)印件3醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書原件/復(fù)印 件1變更主要負(fù)責(zé)人時(shí)提供4

8、診所設(shè)備清單原件1詳見附件6 （涉及整體搬遷時(shí)需提供）5醫(yī)療廢物處理方案、診 所周邊環(huán)境情況說明原件1詳見附件7 （涉及整體搬遷時(shí)需提供）6消防應(yīng)急預(yù)案原件1詳見附件7 （涉及整體搬遷時(shí)需提供）7診所房屋布局說明原件1詳見附件9 （涉及整體搬遷時(shí)需提供）8委托書及委托代理人 身份證明復(fù)印件原件/復(fù)印 件1屬委托辦理的需提供備注：1、中醫(yī)診所名稱、場所、主要負(fù)責(zé)人、診療科目、技術(shù)等備案事項(xiàng)發(fā)生變動時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到原 備案機(jī)關(guān)對變動事項(xiàng)進(jìn)行備案；2、涉及中醫(yī)診所備案證內(nèi)登記事項(xiàng)變動的，須提供變動所需相關(guān)材料并更換中醫(yī)診所備 案證。3.中醫(yī)診所備案注銷報(bào)告材料表:序 號提交材料名稱原件/復(fù) 印件份數(shù)要

9、求1中醫(yī)診所注銷備案 報(bào)告書原件1詳見附件13,表格完整填寫，包括簽名、公章、日期2中醫(yī)診所備案證原件1無3中醫(yī)診所主要負(fù)責(zé)人有效身份證明原件/復(fù)印件1（1）法人或其他組織舉辦的，提供法人或其他組織的 資質(zhì)證明復(fù)印件；（2）法人或其他組織舉辦的，主要負(fù)責(zé)人應(yīng)提供身份 證正反面復(fù)印件，法人機(jī)構(gòu)聘任任命書復(fù)印件；（3）個(gè)人舉辦的，提供身份證正反面復(fù)印件。4委托書及委托代理 人身份證明復(fù)印件原件/復(fù) 印件1屬委托辦理的需提供（三）備案文書名稱中醫(yī)診所備案信息表見附件 4中醫(yī)診所備案事項(xiàng)變動信息表見附件 12中醫(yī)診所注銷備案報(bào)告書見附件 13八、備案期限（一）受理（補(bǔ)正）期限材料齊全且符合備案要求的予

10、以備案；材料不全或者不符合備案要求的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)場或 在五日內(nèi)一次告知備案人需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容。（二）備案辦理期限1 .備案：材料齊全且符合備案要求的，當(dāng)場辦結(jié)。2 .變更：材料齊全且符合變更要求的，當(dāng)場辦結(jié)。3 .停業(yè)（歇業(yè)）、注銷：材料齊全且符合變更要求的，當(dāng)場辦結(jié)。九、備案證件中醫(yī)診所備案證（內(nèi)容完整，加蓋專用章）十、收費(fèi)依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)本事項(xiàng)不收費(fèi)。十一、備案人權(quán)利和義務(wù)（一）備案人依法享有以下權(quán)利：1 .備案人有權(quán)要求公示本備案的事項(xiàng)、依據(jù)、條件、數(shù)量、程序、期限以及需要提交 的全部材料的目錄和備案格式文書等；2 .備案人提出的備案申請符合法定條件、標(biāo)準(zhǔn)的，有依法取得備案的平等權(quán)利；3 .備案

11、人有權(quán)在法律、法規(guī)規(guī)定的期限內(nèi)，要求備案部門依法定條件作出受理、不受 理、補(bǔ)正等的決定，同時(shí)出具加蓋專用印章和注明日期的書面憑證；4 .備案人對該項(xiàng)備案的實(shí)施，享有陳述、中辯等權(quán)利；5 .備案中，經(jīng)辦人員存在違法違紀(jì)情況的，備案人有權(quán)拒絕并依法提出申訴或者舉報(bào)；6 .備案人認(rèn)為備案部門實(shí)施備案侵犯備案人合法權(quán)益，有權(quán)向有關(guān)部門提出申訴，有 權(quán)依法向區(qū)人民政府或者上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會申請行政復(fù)議或者向人民法院提起 行政訴訟。（二）備案人依法履行以下義務(wù)：1 .備案人應(yīng)當(dāng)按照該備案事項(xiàng)的法定條件和備案文本的規(guī)范性要求，如實(shí)提交全部備 案材料和反映真實(shí)情況，并對其備案材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)；

12、2 .備案部門依法對備案人的備案事項(xiàng)進(jìn)行審核時(shí)，備案人應(yīng)當(dāng)如實(shí)陳述和提供有關(guān)情 況和材料；3 .備案人取得備案后，有中醫(yī)診所備案管理暫行辦法第十條第二款規(guī)定的備案事 項(xiàng)發(fā)生變動的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到青浦區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會對變動事項(xiàng)進(jìn)行備案；4 .備案人取得備案后，有中醫(yī)診所備案管理暫行辦法 第十六條規(guī)定的情形之一的, 應(yīng)當(dāng)向青浦區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會報(bào)告。十二、材料接收（一）接收方式（1）窗口接收接收部門名稱：青浦區(qū)行政服務(wù)中心衛(wèi)計(jì)委窗口接收地址：青浦區(qū)外青松公路 6189號（行政服務(wù)中心）（2）網(wǎng)上及信函接收無（二）接收時(shí)間上午：8: 3011: 30下午：1: 005: 00十三、咨詢途徑（一

13、）窗口咨詢青浦區(qū)行政服務(wù)中心衛(wèi)計(jì)委窗口青浦區(qū)外青松公路6189號（行政服務(wù)中心）（二）電話咨三）網(wǎng)上咨詢無（四）電子郵件咨詢無（五）信函咨詢接收部門名稱：青浦區(qū)行政服務(wù)中心衛(wèi)計(jì)委窗口通訊地址：青浦區(qū)外青松公路 6189號（行政服務(wù)中心）郵政編碼：201700十四、投訴渠道（一）窗口投訴青浦區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會衛(wèi)生監(jiān)督所辦公室地址：青浦區(qū)華科路550弄3號樓401室（二）電話投訴無（三）電子郵件投訴無（四）信函投訴投訴受理部門名稱：青浦區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會衛(wèi)生監(jiān)督所辦公室通訊地址：青浦區(qū)華科路550弄3號樓401室郵政編碼：201700十五、辦理方式備案申請-受理

14、-審核-發(fā)放中醫(yī)診所備案證十六、決定公開自發(fā)放中醫(yī)診所備案證之日起二十日內(nèi)，將備案的中醫(yī)診所信息在青浦區(qū)衛(wèi)生計(jì) 生委監(jiān)督所網(wǎng)站公開。附件目錄附件1:不適用診所備案管理的醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)范圍附件2:中醫(yī)診所基本標(biāo)準(zhǔn)附件3:中醫(yī)診所命名規(guī)則附件4：中醫(yī)診所備案信息表附件5:中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊目錄附件6:中醫(yī)診所設(shè)備清單附件7:上海xx醫(yī)診所基本情況說明附件8:中醫(yī)診所管理參考規(guī)章制度清單附件9:診所房屋平面布局圖及說明附件10:中醫(yī)診所備案有關(guān)事項(xiàng)告知單附件11:中醫(yī)診所（備案制）現(xiàn)場核查內(nèi)容提示附件12:中醫(yī)診所備案事項(xiàng)變動信息表附件13:中醫(yī)診所注銷備案報(bào)告書附件1不適用中醫(yī)診所備案管理的醫(yī)療技術(shù)

15、及服務(wù)范圍(1)西醫(yī)西藥(2)中藥注射劑(3)穴位注射(4)中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)(5)有創(chuàng)類的手術(shù)療法(6)急診等不適宜中醫(yī)診所提供服務(wù)的診療科目(7)其他存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的中醫(yī)療法和技術(shù)9中醫(yī)診所基本標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診所是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，運(yùn)用中藥和針灸、拔罐、推拿等非藥物療法開展診療服務(wù)，以及中藥調(diào)劑、湯劑煎煮等中藥藥事服務(wù)的診所，中醫(yī)藥治療率100%一、人員（一）至少有1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，并符合下列條件之一：1 .具有中醫(yī)類別醫(yī)師資格證書并經(jīng)注冊后在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿3年, 身體健康；2 .具有中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書，經(jīng)注冊依法執(zhí)業(yè)，身體健康。（二）開展中藥飲片調(diào)劑活動的，至少

16、有 1名具備資質(zhì)的中藥技術(shù)人員。二、房屋（一）房屋相對獨(dú)立；（二）診療區(qū)域布局合理，符合衛(wèi)生學(xué)布局與流程；（三）至少設(shè)置候診區(qū)、就診區(qū)；（四）面積滿足功能需要，并應(yīng)當(dāng)根據(jù)開展的診療范圍不同具備下列條件：1 .開展中藥飲片和中成藥調(diào)劑服務(wù)的，服務(wù)區(qū)域應(yīng)當(dāng)相對獨(dú)立；2 .開展中醫(yī)非藥物療法的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的治療室。三、設(shè)備（一）基本設(shè)備：診桌、診椅、脈枕、紫外線消毒設(shè)備、污物桶等；（二）有與開展診療范圍相適應(yīng)的其他設(shè)備（包括中醫(yī)診療設(shè)備）。四、有各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，并 成冊可用。制定感染控制制度和流程，中醫(yī)藥技術(shù)操作符合中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防 與控

17、制等有關(guān)規(guī)定。附件3中醫(yī)診所命名規(guī)則依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則、上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的命 名應(yīng)當(dāng)符合以下原則。一、中醫(yī)診所命名規(guī)則1、中醫(yī)診所的名稱組成中醫(yī)診所的名稱由上海+識別名稱+中醫(yī)診所組成。中醫(yī)診所的識別名稱包括以下內(nèi)容：地名、單位名稱、個(gè)人姓名、醫(yī)學(xué)學(xué)科名稱、醫(yī)學(xué)專業(yè)和?？泼Q、診療科目名稱和核準(zhǔn)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)使用的名稱。2、中醫(yī)診所命名一般原則1）中醫(yī)診所命名應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、規(guī)范、合理；2）名稱必須名副其實(shí)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別或者診療科目相適應(yīng)，不得擅自增加、更改；3）中醫(yī)診所的識別名稱可合并使用，準(zhǔn)確核定，不得核定可能產(chǎn)生歧義或誤導(dǎo)患者的名稱；4）各級地方人民政府設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)識

18、別名稱中應(yīng)當(dāng)含有各行政區(qū)劃名稱，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的識別名稱中不得含有行政區(qū)劃名稱；5）對同一設(shè)置主體舉辦的連鎖品牌中醫(yī)診所，可加冠統(tǒng)一品牌的名稱。3、中醫(yī)診所不得使用的名稱1）有損于國家、社會或者公共利益的名稱；2）侵犯他人利益的名稱；3）以外文字母、漢語拼音組成的名稱；4）以醫(yī)療儀器、藥品、醫(yī)用產(chǎn)品命名的名稱；5）含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”或者同類含義文字的名稱以及其他宣傳或者 暗示診療效果的名稱；6）超出登記的診療科目范圍的名稱；7）除?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)以外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般不得以具體疾病名稱作為識別名；8）本市已核準(zhǔn)的現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)識別名稱；（可通過“上海醫(yī)療服務(wù)信息便民查詢系統(tǒng)

19、”（http:/）查詢本市現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）9）以諧音、形容詞、組合詞等形式模仿本市已經(jīng)核準(zhǔn)的現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)識別名稱；10）本市已經(jīng)注銷但未滿3年的政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)識別名稱（轉(zhuǎn)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）；#-11）未得到授權(quán)的本市著名品牌名號；12）未得到授權(quán)的政黨名稱、黨政機(jī)關(guān)名稱、人民團(tuán)體名稱、社會團(tuán)體名稱、事業(yè)單位名稱、 企業(yè)名稱及宗教界的寺、觀、教堂名稱等；13）男子、女子；14）其他法律禁止的名稱。二、冠名核準(zhǔn)權(quán)限及程序中醫(yī)診所冠名核準(zhǔn)與核發(fā)中醫(yī)診所備案證由區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委一并審核。市衛(wèi)生計(jì)生委在收到區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委報(bào)送的中醫(yī)診所備案信息后，發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定的，有權(quán)糾正區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委已經(jīng)核準(zhǔn)備案的不適宜的

20、中醫(yī)診所名稱。三、中醫(yī)診所名稱的爭議處理1）兩個(gè)以上申請人向同一備案機(jī)關(guān)申請相同的中醫(yī)診所名稱，備案機(jī)關(guān)依照備案在先原則處理。屬于同一天備案的，由雙方協(xié)商解決。2）兩個(gè)以上中醫(yī)診所因已經(jīng)備案的名稱相同發(fā)生爭議時(shí)，備案機(jī)關(guān)依照登記在先原則處理。11附件4中醫(yī)診所備案信息表編號:診所名稱1. （請?zhí)峁?個(gè)備用名）2.3.診所地址法人名稱（個(gè)人舉辦不填寫 此項(xiàng)）法人資質(zhì)證明編號（個(gè)人舉辦不填寫 此項(xiàng)）法定代表人（個(gè)人舉辦不填寫 此項(xiàng)）姓 名聯(lián)系電話身份證號碼主要負(fù)責(zé)人姓 名聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其他醫(yī)師 （可另附頁）姓名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書編碼藥學(xué)人員（選

21、填，可另附頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其他資質(zhì)證書編碼）護(hù)理人員（選填，可另附 頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編他#醫(yī)技人員（選填，可另附頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其他資質(zhì)證書編碼）診所房屋平面 布局圖（可另附頁）診所設(shè)備清單 （可另附頁）所有制形式國有口集體口股份口 私有口 其它口經(jīng)營性質(zhì)營利性口非營利性口診療范圍診療科目中醫(yī)（專長）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中醫(yī)診療技術(shù)和方法 （中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注 射等存在/、口控的醫(yī) 療安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的 技術(shù)除外）備案人簽字（蓋章）本機(jī)構(gòu)（人）承諾所填報(bào)的信息和所附材料真實(shí)、有效。備案人（蓋章）簽字：年 月日委托辦理人簽字簽字：年 月日縣級人民政府中醫(yī) 藥主管

22、部門意見備案機(jī)關(guān)蓋章：審核人簽字：年 月日注：1、本表格一式三份。一份由申請人（申請機(jī)構(gòu)）留存，一份由備案的縣級人民政府中 醫(yī)藥主管部門存檔，一份由上級人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔。2、執(zhí)業(yè)人員按照實(shí)際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫，沒有的填寫無。3、個(gè)人舉辦的診所，涉及法人機(jī)構(gòu)事項(xiàng)不需要填寫。說 明信息表是擬舉辦中醫(yī)診所備案時(shí)需提交的材料之一，個(gè)人或法人機(jī)構(gòu)舉辦中醫(yī)診所， 均需填寫此表。一、編號編號與中醫(yī)診所備案證上的編碼一致。參照原衛(wèi)生部衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與 代碼（ws218-2002的編碼規(guī)則進(jìn)行編碼（22位）。其中，備案編號中反映衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組 織）類別白代碼（4位）新增編碼為d21&原有的d212

23、代碼作為審批管理的中醫(yī)（綜合） 診所的代碼。二、具體填寫項(xiàng)目說明（一）診所名稱應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及其實(shí)施細(xì)則關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名的要求。（二）診所地址為診所所在的具體地址。（三）法人名稱舉辦診所的法人機(jī)構(gòu)法人證書標(biāo)識的名稱。個(gè)人舉辦診所的，不填寫此項(xiàng)。（四）法人資質(zhì)證明編號包括事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、 社會和行業(yè)組織登記證書等。 個(gè)人舉辦診所的，不填寫此項(xiàng)。（五）法定代表人法人機(jī)構(gòu)舉辦診所，法定代表人應(yīng)填寫法人機(jī)構(gòu)法定代表人。個(gè)人舉辦診所的，不填 寫此項(xiàng)。（六）主要負(fù)責(zé)人個(gè)人舉辦診所的，應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名。法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，主要負(fù)責(zé)人為法人機(jī)構(gòu)任命（聘任）的診所負(fù)責(zé)

24、人，并符合中 醫(yī)診所備案管理暫行辦法規(guī)定要求。（七）診所房屋平面布局圖指診所使用房屋按照比例標(biāo)識，并注明功能分布和面積大小的平面布局圖。（八）診所設(shè)備清單診所配備的所有設(shè)備清單，設(shè)備名稱應(yīng)和醫(yī)療器械注冊證名稱一致。（九）所有制形式1 .個(gè)人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制；2 .法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，所有制形式按照法人機(jī)構(gòu)所有制形式（國有、集體、股份、 私有等）確定。（十）經(jīng)營性質(zhì)分為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由申請人自行選擇。（h一）診療范圍1 .診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，診療范圍按照1994年原衛(wèi)生部印發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄要求備案診療科目。2 .診所僅配備具有中醫(yī)（專長

25、）醫(yī)師資格的醫(yī)師 ，診療范圍按照中醫(yī)（專長）醫(yī)師資 格考核確定的執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行備案，包括中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍。3 .診所同時(shí)配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)（專長）醫(yī)師，診療范圍應(yīng)同時(shí)備案 診療科目和中醫(yī)（專長）醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。（十二）中醫(yī)診療技術(shù)和方法指按照中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊中的技術(shù)名稱和中醫(yī)（專長）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中確定的中 醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍進(jìn)行填寫。不得備案和開展中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、 穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)。（十三）備案人簽字個(gè)人舉辦診所的，由診所主要負(fù)責(zé)人簽字。法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，由法人機(jī)構(gòu)的法定 代表人簽字。（十四）委托辦理人簽字診所備案非診

26、所主要負(fù)責(zé)人辦理，而是委托他人辦理的，需提供委托書，應(yīng)包括委托 人和受托人的姓名、身份證號碼，委托人須親筆簽名。（十五）縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門意見1 .備案機(jī)關(guān)蓋章：可以是中醫(yī)藥主管部門公章，也可以是備案專用章。2 .審核人指受理備案并對備案材料進(jìn)行審核的具體工作人員。15附件517、針刺類技術(shù)5 .眼針技術(shù)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊（暫行）目錄.頭針技術(shù).手針技術(shù)7.耳針技術(shù)腕踝針技術(shù)8.腹針技術(shù)三棱針技術(shù)9.皮內(nèi)針技術(shù)10.火針技術(shù)11.皮膚針（梅花針）12.芒針技術(shù)13. 41針技術(shù)14.埋線療法15.平衡針技術(shù)16醒腦開竅技術(shù)17.靳三針療技術(shù)18 .電針技術(shù)19.賀氏三通技術(shù)20. 浮針技

27、術(shù)、推拿類技術(shù)1.皮部經(jīng)筋推拿技術(shù).臟腑推拿技術(shù)關(guān)節(jié)運(yùn)動推拿技術(shù)4.關(guān)節(jié)調(diào)整推拿技術(shù).經(jīng)穴推拿技術(shù).導(dǎo)引技術(shù)7 .小兒推拿技術(shù)8.器物輔助推拿技術(shù)9.膏摩技術(shù)三、刮疲類技術(shù)1 .刮疲技術(shù)2.撮疫技術(shù)3.放癮技術(shù)四、拔罐類技術(shù)1.拔罐（留罐、閃罐、走罐）技術(shù)藥罐技術(shù)3.刺絡(luò)拔罐技術(shù)4.針罐技術(shù)五、灸類技術(shù)1.麥粒炎技術(shù)2.隔物炎技術(shù)3.懸炎技術(shù)4.三伏天灸技術(shù)5.溫針灸技術(shù).熱敏炎技術(shù).雷火灸技術(shù)六、敷熨熏浴類技術(shù)1 .穴位敷貼技術(shù).中藥熱熨敷技術(shù)3 .中藥冷敷技術(shù)4.中藥濕敷技術(shù).中藥熏蒸技術(shù)6 .中藥泡洗技術(shù)7 .中藥淋洗技術(shù)七、骨傷類技術(shù).脫位整復(fù)技術(shù)3.骨折整復(fù)技術(shù)4.夾板固定技術(shù)5.石

28、膏固定技術(shù)6.骨外固定支架技術(shù)練功康復(fù)技術(shù)八、氣功類技術(shù)1.五禽戲2. 六字訣 3. 易筋經(jīng) 4. 八段錦5.五行掌6. 保健功 7. 站樁功 8. 回春功9.放松功10.內(nèi)養(yǎng)功 11. 強(qiáng)壯功 12.真氣運(yùn)行法13.新氣功療法14.養(yǎng)氣健目功15.龜息養(yǎng)生功 九、其他類技術(shù)1 .臍療法 2.揉抓排乳技術(shù)注：1、以上目錄根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（2013普及版）2、對其中涉及不可控的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)和隱患的，未納入備案的中醫(yī)診療技術(shù)范圍#附件10中醫(yī)診所設(shè)備清單名稱數(shù)量配置日期型號許可證編號..2.27上海xx中醫(yī)診所基本情況說明（模板）一

29、、中醫(yī)診所與周邊環(huán)境情況說明中醫(yī)診所所在地位于詳細(xì)地址。（具體內(nèi)容應(yīng)包含診所與周圍托幼機(jī)構(gòu)、 中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系）二、中醫(yī)診所開設(shè)公示情況中醫(yī)診所開設(shè)前，應(yīng)自行在開辦地顯著位置公示中醫(yī)診所的擬中報(bào)名稱、詳細(xì)地址、 類別、診療范圍、診療技術(shù)、聯(lián)系方式等備案信息。公示情況報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包含公示期限、 公示地點(diǎn)、公示內(nèi)容、樣張、公示結(jié)果。公示時(shí)間不少于 5個(gè)工作日。三、中醫(yī)診所醫(yī)療廢物處理方案中醫(yī)診所污水、污物處理方案，重點(diǎn)包括具備符合要求的醫(yī)療廢物暫存設(shè)施（分類收 集點(diǎn)）和污水處理設(shè)施標(biāo)示說明，并提供與醫(yī)療廢物集中處置單位簽訂的醫(yī)療廢物集中處 置服務(wù)協(xié)議。四、中醫(yī)診所消防應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明

30、確消防責(zé)任人、消防設(shè)施、日常維護(hù)使用、緊急逃生途徑等。中醫(yī)診所管理參考規(guī)章制度清單中醫(yī)診所必備規(guī)章制度：1、門診工作制度2、醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制度3、門診查對制度4、院感防控管理制度（包括消毒隔離、醫(yī)療廢棄物管理、醫(yī)療污水處理管理等制度）5、傳染病管理和報(bào)告制度6、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制制度7、醫(yī)療事故登記報(bào)告制度8、病歷管理制度9、物價(jià)（收費(fèi)）管理制度10、 消防安全管理制度中醫(yī)診所其他規(guī)章制度：11、 繼續(xù)教育管理制度12、 藥事管理制度13、 信息安全管理制度14、 會計(jì)工作制度15、 治療室管理制度16、 處方點(diǎn)評制度17、 醫(yī)療設(shè)備使用維護(hù)管理制度診所房屋平面布局及說明請按比例詳細(xì)標(biāo)明診所布局，注明功能分布及面積大小。根據(jù)實(shí)際情況，文字標(biāo)注房屋的候診區(qū)、就診區(qū)、治療室、藥房等不同功能區(qū)域。對診室、