7二級中醫(yī)?？漆t(yī)院不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2018年版

1、二級中醫(yī)專科醫(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院）評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2018 年版）第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略， 有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃， 有發(fā) 揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施， 并按年度定 期評價。三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中 醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機制， 科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。第二章 隊伍建設(shè)一、中醫(yī)醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關(guān)規(guī)定。二、制定

2、中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃、 計劃和措施， 并認真組 織實施。三、認真開展醫(yī)師定期考核工作， 積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育 和師承教育與培訓(xùn)。第三章 重點?？平ㄔO(shè)、?？平ㄔO(shè)成效顯著， 亞?？圃O(shè)置合理， 專科床位、 設(shè)備、人員等達到規(guī)定要求二、制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、 工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥 特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。 確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具 有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范， 體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維， ?？漆t(yī)師應(yīng)熟練掌握本專科常用中醫(yī)診療技術(shù)。四、專科中醫(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主， 充分利 用中醫(yī)技術(shù)方法，優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作， 定期

3、對臨床路徑實施情況 進行分析，不斷完善和改進。六、專科可獨立開展?？瞥Ｒ娕R床技術(shù)， 具有?？萍卑Y的救 治能力，現(xiàn)代診療技術(shù)應(yīng)與中醫(yī)診療技術(shù)相結(jié)合。七、加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作， 培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。八、開展專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用， 積極開展提高中醫(yī)臨床 療效的專科臨床研究工作。第四章 臨床科室建設(shè)一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室， 醫(yī)院和科室命名規(guī)范。二、參照臨床科室建設(shè)與管理指南 的相關(guān)要求加強科室 建設(shè)與管理。三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維 ,得到患者認同。四、住院診療行為規(guī)范 ,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主五、積極采用中醫(yī)藥方法，提高常見病、

4、多發(fā)病、慢性病診 療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉(zhuǎn)診機制。六、加強中醫(yī)康復(fù)能力建設(shè)，提供中醫(yī)特色的康復(fù)服務(wù)。七、開展臨床路徑管理工作， 定期對臨床路徑實施情況進行 分析，不斷完善和改進。八、合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。九、積極開展中醫(yī)綜合治療， 廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)。 十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑； 中藥飲片和 中成藥使用達到要求。第五章 中藥藥事管理一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、 評價 和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。二、中藥房設(shè)置達到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn) 。三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào) 劑、煎煮符合要求。四、加強中藥飲片

5、處方管理，建立中藥飲片處方點評制度，并落實 五、加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理。六、積極開展個體化特色中藥服務(wù)， 挖掘整理特色中藥療法 和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。第六章 中醫(yī)護理一、護理管理組織體系健全， 中醫(yī)護理管理職能及各層次護 理管理崗位職責(zé)明確。二、加強中醫(yī)護理隊伍建設(shè)，中醫(yī)護理人員配置合理。三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理， 提供具有中醫(yī)藥特 色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。四、積極運用中醫(yī)護理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。五、開展中醫(yī)護理質(zhì)量評價，并持續(xù)改進。第七章 文化建設(shè)一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。三、建

6、立并不斷完善行為規(guī)范體系， 形成富含中醫(yī)藥文化特 色的服務(wù)文化和管理文化。四、加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例， 開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。第八章 治未病服務(wù)一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。第二部分 綜合服務(wù)功能第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（一）堅持公立醫(yī)院公益性， 把社會效益放在首位， 履行相 應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和 醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求， 保

7、持適度規(guī)模， 醫(yī)院編制及實有床位數(shù) 均80張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符 合二級中醫(yī)?？漆t(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn) 。二、醫(yī)院服務(wù)（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境， 提高工作績效， 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù) 系統(tǒng)與流程， 縮短平均住院日、 縮短患者診療等候時間具體措施， 支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（二）急診綠色通道管理規(guī)范， 急危重癥患者得到及時救治。（三）維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（五）執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行） 及關(guān)于 2011 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定 。三、應(yīng)急管理（一）根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共 衛(wèi)生事

8、件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、 報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、 總結(jié) 分析，持續(xù)改進傳染病管理， 無傳染病漏報， 無管理原因?qū)е聜?染病播散。（二）遵守國家法律、 法規(guī)， 嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急 預(yù)案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā) 揮中醫(yī)藥作用的要求， 承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共 衛(wèi)生事件防控工作。（三）有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組， 建立應(yīng)急隊伍， 落實責(zé)任， 建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略， 建立醫(yī)院的 應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)

9、和演練， 提高各級、各類人員的應(yīng)急素 質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。四、臨床教學(xué)及科研（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村 衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)） 中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相 關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實習(xí)， 承擔(dān)本 地區(qū)中醫(yī)專科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（三）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、 實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。（四）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法， 開展與本區(qū)域常見病、 多發(fā)病相關(guān)臨床研究與臨床經(jīng)驗總結(jié)研究 等，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。第二章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份

10、。二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。三、確立手術(shù)安全核查管理制度， 防止手術(shù)患者、 手術(shù)部位 及術(shù)式發(fā)生錯誤。三、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良） 事件。五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。六、有醫(yī)院感染風(fēng)險防范機制，保障患者安全。第三章 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（一）建立健全本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系，按照醫(yī)療質(zhì)量管理辦法等相關(guān)要求，細化并嚴格遵守 18 項醫(yī)療 質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度， 院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人， 切 實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織， 定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理 等相

11、關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案； 有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與 重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 醫(yī)療、 護理等職能部門負責(zé)實施全面 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案， 承擔(dān)指導(dǎo)、 檢查、 考核和 評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、 操作規(guī)范與臨床診療 指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、 重點醫(yī)療技 術(shù)和新技術(shù)、 新項目） 管理制度； 設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門， 負責(zé)對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管， 并建立多部門醫(yī)療 質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。（五）科室負責(zé)人為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。 科室質(zhì)量 與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理

12、培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技 能，開展質(zhì)量管理工作。二、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則， 技術(shù)應(yīng)用安全、有效二） 有醫(yī)療技術(shù)管理制度， 醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī) 定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù) 案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟 性等情況進行管理和評價， 及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技 術(shù)風(fēng)險。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗質(zhì)量管理241臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機構(gòu)臨 床實驗室管理辦法 ，服務(wù)項

13、目滿足臨床診療需要，能提供 小時急診檢驗服務(wù)。2有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照 實施并記錄。3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動， 解釋檢查結(jié)果。4檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴格審核制度。5實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨 詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服 務(wù)。6 開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規(guī)定 進行嚴格比對和質(zhì)量控制。二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理1醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、 CT 等）部門設(shè)置、布局、設(shè) 備設(shè)施符合 放射診療管理規(guī)定 ，服務(wù)項目滿足臨床診療需要， 提供 24 小時急診影像服務(wù)。2建立規(guī)章制度，落實崗位

14、職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提 供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私； 實行質(zhì)量控制， 定期進行圖像質(zhì)量 評價。3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病 例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防 護、工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。四、其他科室質(zhì)量管理（一）感染性疾病管理 1執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范， 健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)， 完善管理制度并組織 實施。2感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī) 定，有重點傳染病防治專家組。3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的

15、消毒與防護用品， 并按照醫(yī)療廢物管理條例 處理廢物。4開展對傳染病的監(jiān)測和報告管理工作。有專門部門或人 員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)；向公 眾開展傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。（二）醫(yī)院感染管理1. 有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染 管理辦法等規(guī)章要求， 并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。2. 開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。3. 按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 ，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與 高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。4. 執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 ，實施依從性監(jiān)管與改進活 動。5. 有多重耐藥菌

16、（ MDR ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序， 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制， 對多重耐藥菌醫(yī) 院感染實施監(jiān)管與改進。6. 應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7. 消毒供應(yīng)中心符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范 、醫(yī)院消毒供應(yīng) 中心管理規(guī)范 、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī) 范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)及 醫(yī) 院隔離技術(shù)規(guī)范的要求。8. 醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病 率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。五、住院診療管理 一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、

17、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。（二）科室負責(zé)人全面負責(zé)本科室住院診療， 各級醫(yī)師職責(zé) 明確并落實， 加強入院檢診與患者病情評估， 落實知情同意制度。（三）對急危重癥搶救患者實施多專業(yè)綜合診療， 有適宜的 院內(nèi)外會診制度與流程管理。（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等 重點治療藥物的使用。（五）有規(guī)范的出院管理制度， 向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、 出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。六、病歷（案）質(zhì)量管理 （一）病案科（室）設(shè)置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理符合 相關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，

18、定期提供質(zhì)量評估報 告。（四）采用國際疾病分類與代碼（ ICD-10 ）、中醫(yī)病證分類 與代碼（ TCD ）與手術(shù)操作分類（ ICD-9-CM-3 ）對出院病案進 行分類編碼， 建立科學(xué)的病案庫管理體系， 包括病案編號及示蹤 系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。 電子病歷個人信息有嚴 格的安全保護措施。第四章 藥事管理一、加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。二、執(zhí)行處方管理辦法 ，開展處方點評，促進合理用藥。三、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用 藥品，并有監(jiān)督機制。四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度， 按照規(guī)定報告藥物不良反 應(yīng)。第五章 護理質(zhì)量管理一、加強護理質(zhì)量管理，制定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。三、根據(jù)護理分