關(guān)于中國醫(yī)療體制改革的二次思考

1、文章來源 畢業(yè)論文網(wǎng) 關(guān)于中國醫(yī)療體制改革的二次思考文章來源 畢業(yè)論文網(wǎng) 畢業(yè)論文  1、前言    我國醫(yī)療體制改革自1985年國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部起草的關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告算起已經(jīng)啟動了22年。其后推進醫(yī)療體制改革的政策也是頻繁出臺：1992年9月國務(wù)院下發(fā)關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見；1997年中共中央、國務(wù)院發(fā)布中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定；2000年出臺關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見等。雖然醫(yī)療體制的改革取得了不少成績，但是隨之凸顯的“看病貴、看病難”的問題也慢慢成為醫(yī)療領(lǐng)域的兩大頑疾。2005年，針對醫(yī)療衛(wèi)生

2、體制改革后產(chǎn)生的各種問題，國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組撰寫的對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議1文激起了社會各界對這些年來醫(yī)改歷程的反思。    無疑，“看病貴、看病難”已成為目前醫(yī)療領(lǐng)域諸多問題的1個集中體現(xiàn)。它反映出整個醫(yī)療領(lǐng)域的供給和需求之間處于明顯的失衡狀態(tài)?！翱床≠F”是指醫(yī)療價格高昂，患者往往不堪重負(fù)。據(jù)統(tǒng)計資料表明，1993年我國居民因經(jīng)濟困難有病放棄就診的比率只有5.2%，到了1998年這個數(shù)據(jù)上升到13.8%，而2003年該比率更是達到了18.7%（顧昕，2005）?！翱床‰y”則意味著醫(yī)療供需之間存在巨大的缺口，以至于醫(yī)療服務(wù)的可及性比較差。

3、由于存在的問題已經(jīng)較為嚴(yán)重，同時又因為醫(yī)療服務(wù)關(guān)乎全民切身利益，社會各界對繼續(xù)推進我國醫(yī)療體制改革的呼聲日漸高漲。近日，隨著國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見的下發(fā)，進1步醫(yī)療體制改革已拉開序幕。社會普遍預(yù)期新的醫(yī)改方案將會在2008年推出。    與政府對醫(yī)療體制改革的重視相呼應(yīng)，在學(xué)界眾多學(xué)者也紛紛把脈中國醫(yī)療體制中存在的種種問題并且提出針對性的改革思路。粗略看，改革的思路既有框架性的設(shè)計，也有對具體改革細(xì)節(jié)方面的建議。對于醫(yī)療領(lǐng)域如何配置資源，大體上可以分為兩條：1條強調(diào)以政府主導(dǎo)的方式來配置醫(yī)療資源（葛延風(fēng)，2005；李玲，2005

4、）；1條則強調(diào)以市場化的方式配置資源（顧昕，2005）。值得指出的是，主張政府主導(dǎo)的并沒有完全否定市場在提高配置效率的補充作用；而主張市場主導(dǎo)的也沒有忽視政府在醫(yī)療領(lǐng)域促進公平的天然優(yōu)勢。    事實上，無論哪種醫(yī)改建議無非都是1種具體的制度設(shè)計，而設(shè)計的核心就是如何在公平和效率之間找到合適的平衡點。經(jīng)濟中效率和公平是難以兩全的目標(biāo)，尋找兩者之間的平衡點不可避免的帶有1定的傾向性。如果認(rèn)為醫(yī)療領(lǐng)域主要的問題是諸如醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)不公平，醫(yī)療資源在農(nóng)村和城市之間以及在高收入和低收入人群之間分配不公等，那么進1步醫(yī)改的重點就應(yīng)該更加注重公平；如果認(rèn)為醫(yī)療資源的配

5、置效率低下，那么改革就以效率優(yōu)先。就筆者所了解，目前大多數(shù)的意見都判斷我國醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)的不公問題更為嚴(yán)重，因此，主張政府主導(dǎo)的改革意見成為了下步醫(yī)改的主流聲音。筆者并不否認(rèn)公平問題的突出性，同時也認(rèn)為在某些方面政府的介入至關(guān)重要，但是忽視市場在調(diào)配資源方面的功能很可能使得改革的目標(biāo)無法達到促進公平的初衷。    2、醫(yī)療中“看病貴”的分析    筆者認(rèn)為，看病貴的主要原因有兩個方面：藥價虛高和醫(yī)療保障體系不健全。當(dāng)然收“紅包”這種灰色收入也是看病貴的1個不可忽視的原因。不過其產(chǎn)生的原因從表面上看似乎是醫(yī)療領(lǐng)域缺乏有

6、效監(jiān)管所致，其實更為根本的原因還是醫(yī)療領(lǐng)域競爭不夠。筆者認(rèn)為，下文對于藥價虛高的分析對于醫(yī)生“紅包”問題是基本適用的。    （1）藥價虛高問題    可以說藥價虛高是普受詬病的問題，很多文獻對此有過分析，各種觀點在這個問題上也是見仁見智。較為有代表性的觀點大致有3種。1種認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)供需雙方的信息不對稱造成了藥價虛高（吳建文等，2006）。因為醫(yī)師相對于患者有天然的信息優(yōu)勢，這使得其有開大處方或誘導(dǎo)病人做過多檢查的激勵。第2種是從藥品流通環(huán)節(jié)找原因。這種觀點認(rèn)為藥品批零環(huán)節(jié)中廣泛存在的制藥企業(yè)、“醫(yī)藥代表”和醫(yī)院

7、及醫(yī)生之間的“灰色利益鏈”是藥價虛高的原因。據(jù)張映光、戴維(2005)調(diào)查，1個生產(chǎn)成本8元的藥劑經(jīng)過批零整個過程后實際售價達到78元。這之中存在的巨大差價除了醫(yī)院和制藥廠的正常利潤外，還存在不菲的醫(yī)生回扣和以“醫(yī)藥推廣費”為名的公關(guān)費用。第3種觀點和第2種有著緊密的關(guān)系。它認(rèn)為醫(yī)院直接經(jīng)營藥房這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式方便了制藥方和醫(yī)院之間的共謀，從而為抬高醫(yī)藥價格提供了溫床（中國衛(wèi)生發(fā)展報告，2006）。    上述3種觀點雖然各不相同，但是基本上都是將矛頭指向了醫(yī)療領(lǐng)域的市場化改革，其糾正的辦法都是帶有較強的“政府主導(dǎo)”色彩。比如自1998年以來發(fā)改委

8、共出臺了24次藥品降價政策，即政府部門直接對藥品市場限價。從1999年開始試點的藥品集中招標(biāo)采購也是衛(wèi)生部為規(guī)制藥價而出臺的針對性的管理辦法。2002年由國家發(fā)改委等九部委聯(lián)合發(fā)文，并選取青島等3個城市作為醫(yī)藥分家的改革試點城市（中國衛(wèi)生發(fā)展報告，2006）。    那么，這些措施的實行效果到底如何呢？眾所周知，盡管多次政府的降價令所涉及的降價幅度不小，但是廣大患者基本沒有感覺到多少實惠。因為藥品1旦降價就很快被1些價格高昂療效類似的藥品替代。藥品的集中招標(biāo)制也沒有使藥價有實質(zhì)性的下降，即使1些低價藥經(jīng)常中標(biāo)，但是在醫(yī)院的實際用藥中難覓其蹤跡（張映光、戴

9、維，2005）。醫(yī)療領(lǐng)域的這些實際情況使得我們不得不重新思考問題的關(guān)鍵，即我們不能將問題簡單的歸于醫(yī)療領(lǐng)域的“市場化”之錯。    筆者認(rèn)為，醫(yī)療市場缺乏有效的競爭壓力是問題的關(guān)鍵。經(jīng)濟學(xué)的基本常識告訴我們，1個自由競爭的市場其產(chǎn)品的定價是等于邊際成本的，凡是高于邊際成本的價格標(biāo)高(price markup)行為背后都能找到市場競爭不充分或者壟斷的痕跡，甚至在很多時候恰恰是“政府失靈”所導(dǎo)致的政府職能錯位限制了競爭。當(dāng)然，有人可能會指出醫(yī)療領(lǐng)域由于其自身固有的信息不對稱使得競爭也無法降低藥品和醫(yī)療服務(wù)價格。誠然，信息不對稱是“市場失靈”的原因之1，但是其

10、實任何市場都存在著或多或少的信息不對稱，甚至在很多產(chǎn)業(yè)其信息不對稱的程度并不弱于醫(yī)療行業(yè)。比如汽車和電腦行業(yè)，買賣雙方對于產(chǎn)品的信息是相當(dāng)不對稱的，可是這兩個行業(yè)的價格遠遠沒有像醫(yī)療行業(yè)這樣高得離譜。產(chǎn)業(yè)組織理論中著名的伯川德(bertrand)模型指出：即使是兩個寡頭，只要價格競爭足夠激烈，其市場的均衡定價也是等于邊際成本。值得指出的是這個結(jié)論的成立并不需要假設(shè)買賣雙方的信息是對稱的。這意味著，信息不對稱與某個產(chǎn)業(yè)價格虛高沒有直接的關(guān)系。事實上，經(jīng)濟學(xué)的常識指出只有存在1定的市場勢力（無論這種市場勢力是如何獲得），其價格才能高于邊際成本。    而我國

11、醫(yī)療體制中缺乏競爭往往是與政府部門職能錯位相關(guān)聯(lián)的。目前，我國的醫(yī)療體系還是政府辦的醫(yī)院占據(jù)著絕對的主導(dǎo)地位。以總資產(chǎn)來看，國有醫(yī)院達到7300億，而私營醫(yī)院僅156億。公立醫(yī)院是私立醫(yī)院的近47倍（中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2006）。公立醫(yī)院的巨大優(yōu)勢是非常不利于醫(yī)院之間的競爭的。政府也采取了促進競爭的改革，比如鼓勵“以公有制為主體，實行多種形式辦醫(yī)”格局。但是由于各種原因特別是相關(guān)的政策不配套，使得民營醫(yī)院處于競爭的劣勢。首先，現(xiàn)在實行的醫(yī)療機構(gòu)分類辦法將民營醫(yī)院置于不平等的競爭位置。依該分類法，大多數(shù)公立醫(yī)院歸為“非贏利性”醫(yī)療機構(gòu)，民營醫(yī)院歸為“贏利性醫(yī)療機構(gòu)”。這兩類不同的醫(yī)療機構(gòu)的稅收待

12、遇差別很大，后者要繳納包括所得稅在內(nèi)的多種稅收，而前者則是全部豁免。僅此1項，民營醫(yī)院就無法同公立醫(yī)院相競爭，更不用談給公立醫(yī)院帶來競爭壓力了。其次，存在勞動要素流動的壁壘。公立醫(yī)院的醫(yī)師到民營醫(yī)院工作或者“走穴”存在著很大的障礙，比如1些公立醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定如果本院醫(yī)生接收民營醫(yī)院支付的勞務(wù)費并為其診斷病人，那么這個醫(yī)生可能會被辭退。要素的自由流動是自由競爭必不可少的條件，公立醫(yī)院限制醫(yī)生去其他醫(yī)院服務(wù)的做法無疑障礙了醫(yī)院之間的競爭。第3，醫(yī)保定點的隱性歧視（中國衛(wèi)生發(fā)展報告，2006）。雖然沒有顯性排斥民營醫(yī)院被確定為醫(yī)保定點機構(gòu)的規(guī)定，但在實際執(zhí)行過程中民營醫(yī)院得不到與公立醫(yī)院平等的待遇。第

13、四，政府的財政投入。公立醫(yī)院在購置設(shè)備以及修建門診大樓時可以獲得政府的財政資助，而民營醫(yī)院卻是1切都靠自己掏腰包。由此，我們不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院之間缺乏競爭在很大程度上源于政府的相關(guān)規(guī)定或者政府職能錯位。    因此，要解決藥價貴問題，在注重糾正“市場失靈”的同時，還要足夠重視政府職能錯位的問題。筆者甚至認(rèn)為，依照我們現(xiàn)在改革的實際情況，后者應(yīng)該是今后醫(yī)療體制改革的主要關(guān)注點。至于“醫(yī)藥分家”，通過直接隔離醫(yī)院和藥房的經(jīng)濟聯(lián)系的確對于抑制藥價有著不可忽視的作用。筆者認(rèn)為，這正好是政府職能到位的表現(xiàn)，政府通過拆分藥房隔離醫(yī)療領(lǐng)域的上游產(chǎn)業(yè)和下游產(chǎn)業(yè)，可以削弱醫(yī)院

14、市場勢力的作用。值得強調(diào)的是，醫(yī)療體系的壟斷行為主要來自醫(yī)院而非制藥方，所以單純靠“醫(yī)藥分家”雖然可以降低藥價的水平，但是如果不對醫(yī)院系統(tǒng)做促進競爭的改革，看病貴的問題還是得不到解決。因為只要醫(yī)院還是缺乏競爭，那么醫(yī)生會通過其他的替代辦法比如多要患者做1些不必要的檢查甚至直接接收賄賂就可彌補以前通過藥品回扣可以獲得的收入。簡言之，藥價貴、“看病貴”的主要原因是公立醫(yī)院的強勢壟斷，其解決的關(guān)鍵在于政府從直接介入醫(yī)療市場的價格控制職能轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^各種措施促進醫(yī)療市場的公平競爭。    （2）醫(yī)療保障體制問題    在我國

15、，醫(yī)療保障體制包括公費醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度、醫(yī)療保險制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在此，筆者將注意力集中在醫(yī)療保障的具體思路方面。    據(jù)調(diào)查，2003年我國仍然有70.3%的居民沒有任何醫(yī)療保險（中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2006）。幾乎沒有人否認(rèn)現(xiàn)在我國低覆蓋的醫(yī)療保障體制也是“看病貴”的重要原因之1。說到底，“看病貴”是指相對于患者的收入水平醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)過重。而醫(yī)療保障體制的建立可以通過政府資助和社會成員之間的共擔(dān)來降低個人發(fā)生的醫(yī)療支出。另外，醫(yī)療保障的低覆蓋也使得醫(yī)療負(fù)擔(dān)在社會成員之間分配不公。日前，國家在多個城市開展了城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險試點工作。

16、這種廣覆蓋的醫(yī)保方向無疑將促進醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性，使得老百姓獲得實惠。但是，筆者認(rèn)為，在保障思路和具體實施細(xì)節(jié)上還需要慎重的思考。    現(xiàn)在有1種較為流行的思路是“保大病”。這種形式的保險還是沒有脫離“大病統(tǒng)籌，小病自費”的思路。其基本的想法是，很多人因病致貧、因病返貧的主要原因是由于大病的治療費用過于高昂，而小病相對來說并不能構(gòu)成對家庭經(jīng)濟的實質(zhì)影響。這種想法是值得商榷的。首先，“大病統(tǒng)籌小病自費”至少具有兩方面的缺陷。其1，這種思路無法體現(xiàn)醫(yī)改的公平。雖然大病給任何家庭都帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟沖擊，但是人們多數(shù)的醫(yī)療需求還是感冒發(fā)燒之類的常見病和多發(fā)病，

17、這些小病如果都是自費，低收入群體實際上很可能因為負(fù)擔(dān)不起而放棄治療。另外，對于大病來說，低收入群體也不會得到真正的保障。因為大病的治療費用高昂，雖然自付的比例不高，但是其絕對數(shù)額相對于低收者也是1筆不菲的開銷。綜上，不難發(fā)現(xiàn)，這種醫(yī)療保障思路有可能造成逆向補貼，即實際上高收入者獲得了醫(yī)療保障而低收者基本獲得不了多少實惠。其2，大病統(tǒng)籌的預(yù)算可能無法平衡?，F(xiàn)實中經(jīng)常有這樣的例子，極少數(shù)的人將統(tǒng)籌資金消耗殆盡，其他人如果生大病將面臨無錢可用的境地。    當(dāng)然，并沒有1種完美的醫(yī)療保障方式可以既做到對全體人群公平，又使得資金可以預(yù)算平衡。不過相對于大病統(tǒng)籌，

18、小病自費這種方式而言還是可以找到更好的辦法。首先，醫(yī)療保障網(wǎng)的建立應(yīng)該切實體現(xiàn)公平，使得低收入的弱勢群體體會到真正的實惠。筆者認(rèn)為，醫(yī)療保障的重點應(yīng)該是小病和常見病，同時兼顧大病保障。    具體來說，筆者提出1種新的思路：政府對符合資質(zhì)的人群派發(fā)醫(yī)療保障券。在醫(yī)院，醫(yī)療保障券完全可以等同于現(xiàn)金使用。醫(yī)院接受了患者的醫(yī)療保障券之后可以直接到政府的財政部門或銀行兌換等額現(xiàn)金。醫(yī)療保障券的發(fā)放數(shù)額可以暫時以人均醫(yī)療保健支出為參照。醫(yī)療保障券的合乎資質(zhì)的人群應(yīng)該是真正的城市低收入者和全體農(nóng)民。至于如何界定城市低收入者，暫時可以考慮以城市低保戶和那些沒有任何醫(yī)療

19、保險的人口為主。低保戶和無任何醫(yī)療保險的人群可能有部分重合。同時具備雙重身份的人不能派發(fā)兩次醫(yī)療券。    這種醫(yī)療保障券的方式不僅體現(xiàn)了公平而且也兼顧了效率，同時也不會給政府的財政造成不可承受的壓力。就醫(yī)療負(fù)擔(dān)的公平來說，醫(yī)療保障券的發(fā)放對象是有選擇性的，它僅僅只是針對低收入人群。這樣可以縮小低收入者與富裕人口之間醫(yī)療支付能力之間的差別。醫(yī)療保障券相對于現(xiàn)金補助來說，前者切實縮小了貧富人群之間醫(yī)療支付能力之間的差距，而后者則不1定。因為貧困人口可能直接將醫(yī)療補助的現(xiàn)金用于其他方面的花銷。同時，還因為醫(yī)療保障券的選擇性，并不是所有人口都可獲得，這又在1定

20、程度上減輕了政府的財政壓力。就其效率方面，由于患者可以拿醫(yī)療保障券在任何醫(yī)院求診，所以只有醫(yī)療服務(wù)好，價格水平低廉的醫(yī)院才能夠吸引患者。而其他1些比較通常的廣覆蓋的基本醫(yī)療保障制度沒有這種優(yōu)點。比如，在醫(yī)療公費制度下，醫(yī)院根本沒有吸引患者前來就醫(yī)的激勵，其服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度以及服務(wù)的價格都沒有改進的壓力。而采用醫(yī)療保障券就可以有效地促進醫(yī)院之間的競爭。因此，醫(yī)療體系的整體運行效率可以得到改進，醫(yī)療領(lǐng)域的資源配置也會相應(yīng)得到提高。    不過，醫(yī)療保障券并不能完全取代傳統(tǒng)的醫(yī)療保險。對于大病還是采用醫(yī)療保險的方式更為合適。為了避免大病保險中逆向補貼的問題，

21、政府可以對那些獲得醫(yī)療券的人群適當(dāng)降低自費比例?？偠灾?，本文提出的醫(yī)療保障的構(gòu)建思路是：對低收入者派發(fā)醫(yī)療券并配合現(xiàn)在實行的“大病統(tǒng)籌”醫(yī)療保險來達到低收入者“小病免費”、大病社會共同負(fù)擔(dān)。需要指出的是，這個思路并非是歧視高收入者，其主要目的是促進醫(yī)療負(fù)擔(dān)的公平，即縮小貧富人群之間的醫(yī)療支付能力的差距。    3、醫(yī)療中“看病難”的分析    在分析“看病難”的問題時，有不少人將“看病貴”和“看病難”混淆，并且簡單地認(rèn)為“看病貴”是導(dǎo)致“看病難”的原因。“看病貴”是指醫(yī)療費用高，而“看病難”主要是指醫(yī)療服務(wù)供給相

22、對于需求短缺（比如很多患者半夜等候掛號就醫(yī)的現(xiàn)象屢見不鮮）。也就是說前者與醫(yī)療市場的均衡價格相關(guān)，而后者是1定價格下供給和需求之間的相對狀況。經(jīng)濟學(xué)常識指出，如果1個市場達到均衡，那么該市場的供給和需求的缺口將消失。而我國醫(yī)療領(lǐng)域同時共存“看病難、看病貴”這兩個現(xiàn)象，不能不說是1件令人費解的事。深入的考慮我們醫(yī)療市場的問題后，其實也不難找到問題的根源：政府部門的職能錯位是其主要根源。因為醫(yī)療服務(wù)的價格是政府制定，并且低于市場均衡價，這造成了醫(yī)療服務(wù)的需求大于醫(yī)療服務(wù)供給，因此形成了“掛號難、看病難”。既然政府將醫(yī)療服務(wù)價格固定在較低水平上，為什么還發(fā)生了“看病貴”的現(xiàn)象呢？這個問題在前文已有充

23、分的討論，其根源在于醫(yī)療領(lǐng)域缺乏有效的競爭導(dǎo)致公立醫(yī)院壟斷勢力大，它可以通過各種辦法來獲得事實上的高服務(wù)價格。如開大處方、多做檢查項目甚至收紅包等。    因此，撇開“看病貴”僅考慮如何解決“看病難”的問題的方法很簡單。政府放開醫(yī)療市場服務(wù)和藥品的價格，即將醫(yī)療市場“市場化”，“看病難”將很快消失。事實上，對于放開醫(yī)療市場能否解決“看病難”的問題，我國宿遷市“市場化”的醫(yī)改已經(jīng)給出了答案。盡管對于宿遷醫(yī)改有多種爭議，但是有1點是達成了共識的，即醫(yī)改后宿遷市民“看病難”的問題得到了基本解決。另外，從其他1些國家醫(yī)療領(lǐng)域的實際情況我們也能發(fā)現(xiàn)，凡醫(yī)療市場化程度高的國家，“看病貴”是其主要的問題，而“看病難”基本不存在。比如說美國的醫(yī)療市場就是如此。凡“看病不貴”的國家，其“看病難”的問題比較突出，比如英國和印度的患者等候就診的時間長是1種普遍現(xiàn)象。由此，我們可以大致得出“看病難”其實并不難解決，難的是如何在解決了“看病難”的基礎(chǔ)上防止醫(yī)療費用的大幅上升。    當(dāng)然，同時解決“看病難、看病貴”本身就是各國醫(yī)療改革實踐中碰到的難題，無論哪個國家采用何種改革方式都還沒有找到1種徹底解決的方案。不