水土保持工程監(jiān)理規(guī)范表格(SL)

1、附錄D 建設(shè)監(jiān)理工作常用表格 表格宜分為以下兩種類型： 1 施工單位用表。以SC表示。 2 監(jiān)理機構(gòu)用表。以JL表示。D.1.2 表頭應(yīng)采用如下格式：SC3工程報驗申請表工程名稱： 編號： 其中 SC3表格類型及序號。 工程報驗申請表表格名稱。 工程名稱單項水土保持生態(tài)工程，如 x x 梯田，x x 壩。 編號一般由“年份流水號”表示，如061，即：2006年第1號。D.2 表格使用說明D.2.1 監(jiān)理機構(gòu)可根據(jù)建設(shè)項目的規(guī)模和復(fù)雜程度，采用全部或部分常用表格，如不能滿足需要時，可按表格的設(shè)計原則，另行增加。D.2.2 表格印制應(yīng)統(tǒng)一用A3紙。D.3 建設(shè)監(jiān)理工作常用表格目錄 施工單位用表目錄

2、，應(yīng)包括下列內(nèi)容：1 SC1工程開工報審表。2 SC2工程復(fù)工報審表。3 SC3 施工組織設(shè)計（方案）報審表。4 SC4 材料/苗木、籽種/設(shè)備報審表。5 SC5 監(jiān)理通知回復(fù)單。6 SC6 工程報驗申請表。7 SC7 工程款支付申請表。8 SC8 費用索賠申請表。9 SC9 變更申請報告。10 SC10工程竣工驗收申請報告。11 SC11水土保持綜合治理工程量報審表。12 SC12骨干壩工程量報審表。D.3.2 監(jiān)理機構(gòu)用表目錄，應(yīng)包括下列內(nèi)容：1 JL1 工程開工令。2 JL2 監(jiān)理通知。3 JL3 工程暫停施工通知。4 JL4 工程款支付證書。5 JL5 費用索賠審批表。6 JL6 工程

3、驗收單。7 JL7 監(jiān)理工作聯(lián)系單。8 JL8 監(jiān)理日記。9 JL9 綜合治理監(jiān)理表。10 JL10骨干壩監(jiān)理表。11 JL11治理面積現(xiàn)場核實記錄表。12 JL12林草措施成活率、保存率核查表。13 JL13監(jiān)理資料移交清單。14 JL14會 議 紀(jì) 要。SC1 工程開工報審表工程名稱： 編號：工程地點省（自治區(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致： （監(jiān)理機構(gòu)） 本工程已具備開工條件，施工準(zhǔn)備工作已就緒，請貴方審批。申請開工日期計劃工期 年 月 日至 年 月 日施工單位施工準(zhǔn)備工作記錄序號檢查內(nèi)容檢查結(jié)果1施工圖紙、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、施工技術(shù)交底情況2主要施工設(shè)備到位情況3施工安全和質(zhì)量保

4、證措施落實情況4材料、構(gòu)配件質(zhì)量及檢驗情況5現(xiàn)場施工人員安排情況6場地平整、交通、臨時設(shè)施準(zhǔn)備情況7測量及試驗情況附件：施工組織設(shè)計 證明材料 施工單位（章） 項目負(fù)責(zé)人 日 期 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師 日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審核后，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。SC2 工程復(fù)工報審表工程名稱： 編號：工程地點 省（自治區(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村 致： （監(jiān)理機構(gòu)） 工程，接到暫停施工通知（第 號），已于 年 月 日暫停施工。鑒于致使該工程的停工因素已經(jīng)消除，復(fù)工準(zhǔn)備工作業(yè)已就緒，特報請貴方批準(zhǔn)于 年

5、 月 日復(fù)工。附件：具備復(fù)工條件的情況說明。施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人 日 期審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師 日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。SC3 施工組織設(shè)計（方案）報審表工程名稱： 編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致： （監(jiān)理機構(gòu)）我方已根據(jù)工程設(shè)計和施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程施工組織設(shè)計（方案）的編制，請予以審查。附件：施工組織設(shè)計（方案） 施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日 期專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師日 期總監(jiān)理工程師審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程

6、師日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。SC4 材料/苗木、籽種/設(shè)備報審表工程名稱： 編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致： （監(jiān)理機構(gòu)）我方于 年 月 日進(jìn)場的材料/苗木、籽種/設(shè)備數(shù)量如下（見附件）?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，請予以審驗。附件：1.數(shù)量清單。 2.質(zhì)量證明文件。 3.自檢結(jié)果。施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日 期審驗意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總/專監(jiān)理工程師日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，施工單位2份、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。SC5 監(jiān)

7、理通知回復(fù)單工程名稱： 編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致： （監(jiān)理機構(gòu)）我方接到 監(jiān)理通知（編號 號）后，已按要求完成了 工作，現(xiàn)報上，請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日 期審驗意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。SC6 工程報驗申請表工程名稱： 編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致： （監(jiān)理機構(gòu)）我方已按施工合同要求完成下列工程或部位的施工工作，經(jīng)自檢合格報請貴方驗收。單元工程驗收隱蔽工程驗收分部工程驗

8、收工程或部分名稱申請驗收時間 附件：自檢資料施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日 期監(jiān)理機構(gòu)驗收意見另行簽發(fā)：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。SC7 工程款支付申請表工程名稱： 編號：工程地點省（自治區(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致： （監(jiān)理機構(gòu)）我方已完成了 工作，按施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 年 月 日前支付該項工程款共（大寫） （小寫： ）現(xiàn)報上 工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。附件：1.工程量清單。 2.計算方法。施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日 期說明：本表一式

9、份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，作為付款證書的附件報送建設(shè)單位批準(zhǔn)。SC8 費用索賠申請表工程名稱： 編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致： （監(jiān)理機構(gòu)）根據(jù)施工合同條款 條規(guī)定，由于以下附件所列的原因，我方要求索賠金額（大寫） （小寫： ），請予以批準(zhǔn)。附件：索賠申請報告。主要內(nèi)容包括： 1.事因簡述。 2.引用合同條款及其他依據(jù)。 3.索賠計算。 4.索賠事實發(fā)生的當(dāng)時記錄。 5.索賠支持文件。施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日 期監(jiān)理機構(gòu)將另行簽發(fā)審批意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，隨同審批意見，施

10、工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。SC9 變更申請報告工程名稱： 編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致： （監(jiān)理機構(gòu)）由于 原因，茲提出 工程變更（內(nèi)容見附件），請予以審批。附件：1.變更說明。 2.變更設(shè)計文件。提出單位（章）代 表 人日 期一致意見：建設(shè)單位（章） 設(shè)計單位（章） 項目監(jiān)理機構(gòu)（章）代表（簽名） 代表（簽名） 代表（簽名）日期 日期 日期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)、設(shè)計單位、建設(shè)單位三方審簽后，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。SC10 工程竣工驗收申請報告工程名稱： 編號：工程地點省（自治區(qū)、直轄

11、市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致： （監(jiān)理機構(gòu)）我方已按合同要求完成了 工程的全部建設(shè)內(nèi)容，經(jīng)自檢合格，請予以審查驗收。附件：施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日 期審查意見：經(jīng)初步驗收，該工程：1.符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求。2.符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。3.符合/不符合設(shè)計文件要求。4.符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審核后，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。SC11 年水土保持綜合治理工程量報審表工程名稱： 編號：

12、工程地點省（自治區(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村序號圖斑新增治理措施（上報）新增治理措施（核實）基本農(nóng)田(hm)喬木林(hm)灌木林(hm)經(jīng)濟林(hm)草地(hm)封禁(hm)谷坊(座)澇地(處)溝頭防護(處)淤地壩(座)其他基本農(nóng)田(hm)喬木林(hm)灌木林(hm)經(jīng)濟林(hm)草地(hm)封禁(hm)谷坊(座)澇地(處)溝頭防護(處)淤地壩(座)其他施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日 期項目監(jiān)理機構(gòu)（章）專業(yè)監(jiān)理工程師日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。SC12 骨干壩工程量報審表工程名稱： 編號：工程地點省（自治區(qū)、直轄市

13、） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村批復(fù)時間工程性質(zhì)完工時間總投資中央投資到位中央投資完成工程量壩高 m壩頂寬 m壩坡坡比上游下游馬道上游在壩高 m處，寬 m 下游在壩高 m處，寬 m 涵管在壩高 m處，內(nèi)徑 m；或矩（拱）形：寬 m，高 m，拱高 m臥管比降 ： ；臺階數(shù) 臺；放水孔尺寸：豎井高 m； m消力池長 m；寬 m；高 m反濾體貼坡式 高 m； 棱體式 高 m溢洪道完成土方量 m完成石方量 m完成混凝土方量 m施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日 期監(jiān)理核實情況壩高 m壩頂寬 m壩坡坡比上游下游馬道上游在壩高 m處，寬 m 下游在壩高 m處，寬 m 涵管在壩高 m處，內(nèi)徑 m；或矩（拱）形：寬

14、 m，高 m，拱高 m臥管比降 ： ；臺階數(shù) 臺；放水孔尺寸：豎井高 m； m消力池長 m；寬 m；高 m反濾體貼坡式 高 m； 棱體式 高 m溢洪道完成土方量 m完成石方量 m完成混凝土方量 m項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師 日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。JL1 工程開工令工程名稱： 編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致： （施工單位）你方 年 月 日報送的 工程項目開工申請已通過審核，同意于 年 月 日開工，實際開工日期，從即日起算起。項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日 期

15、今已收到開工令。 施 工 單 位（章） 項目經(jīng)理簽名 日 期說明：本表一式 份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位簽收后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。JL2 監(jiān)理通知工程名稱： 編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致： （施工單位）事由： 內(nèi)容：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師日 期 施 工 單 位（章） 項目經(jīng)理簽名 日 期說明：1.本表一式 份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位簽收后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè) 單位建設(shè)單位各一份。 2.一般通知由監(jiān)理工程師簽發(fā)，重要通知由總監(jiān)理工程師簽發(fā)。 3.本通知可用于對施工單位的指示。JL3 工程暫停施工通知工程名稱

16、： 編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致： （施工單位）由于 原因，現(xiàn)通知你方必須于 年 月 日 時起，對 工程部位工序暫停施工，并按下述要求做好各項工作。要求：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日 期 施 工 單 位（章） 項目經(jīng)理簽名 日 期說明：本表一式 份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位審簽后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。JL4 工程款支付證書工程名稱： 編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致： （建設(shè)單位）根據(jù)施工合同的約定，經(jīng)審核施工單位的付款申請（第 號）和報表，并扣除有關(guān)款項同意本期支付工程款共（大寫） （小

17、寫： ）。請按合同規(guī)定及時付款。其中：1.施工單位申請款為： 2.審核施工單位應(yīng)得款為： 3.本期應(yīng)扣款為： 4.本期應(yīng)付款為：附件：1.施工單位的工程付款申請表及附件。 2.項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄。項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日 期說明：本表一式 份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位審簽后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。JL5 費用索賠審批表工程名稱： 編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致： （施工單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，你方提出的 費用索賠申請（第 號），索賠（大寫）： ，經(jīng)我方審核評估：不同意此項索賠。同意此項索賠，金額（大寫）： （小寫： ）。

18、同意/不同意索賠的理由：索賠金額的計算：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日 期說明：本表一式 份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位審簽后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。JL6 工程驗收單工程名稱： 編號：工程地點省（自治區(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致： （承建單位） 第 號工程驗收申請表所報之（建設(shè)項目內(nèi)容） 。 驗收意見：驗收組人員名單姓名工作單位職務(wù)職稱簽字項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日 期說明：本表一式 份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位審簽后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。JL7 監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱： 編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村

19、致： 事由：單 位（章）負(fù)責(zé)人日 期說明：本表作為監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位相互聯(lián)系時使用。JL8 監(jiān)理日記工程名稱： 編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村項目監(jiān)理機構(gòu)（章）專業(yè)監(jiān)理工程師日 期說明：本表一式 份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫，按季或年裝訂成冊。JL9 綜合治理監(jiān)理表工程名稱： 編號：工程地點省（自治區(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村計劃工期開工時間監(jiān)理時間工程施工情況措施類別當(dāng)年計劃實際完成完成率（%）累計完成基本農(nóng)田梯田（hm)壩地（hm)小計林草措施喬木林（hm)灌木林（hm)經(jīng)濟林（hm)草地（hm)封禁（hm)小計骨干壩新建（座）加固（座）

20、淤地壩（座）小型水利水保工程谷坊（座）溝頭防護（處）澇池（座）水窖（座）道路（條/km）小計 總體評價：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期說明：本表一式 份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。JL10 骨干壩監(jiān)理表工程名稱： 編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村工程性質(zhì)壩體填筑方式計劃完工時間已完工程量壩體土方m石方m混凝土m放水工程土方m石方m混凝土m反濾體土方m石方m混凝土m其他工程土方m石方m混凝土m完成工程量合計完成土方 m完成石方 m完成混凝土 m 存在問題及總體評價：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期說明：本表一式 份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份