2023年系統(tǒng)性硬化病診斷及診療指南

中華醫(yī)學會風濕病學分會系統(tǒng)性硬化病(svstemicsclerosis，SSc)是一種以皮膚變硬和增30～50依據(jù)患者皮膚受累的狀況將SSc分為5種亞型：①局限性皮膚型SSc(1imitedcutaneousSSc)：皮膚增厚限于肘(膝)的遠端.但可累CREST(CRESTsyndrome)：局限性皮膚型SSc(Raynaud’sphenomenon，R)，食管功能障礙(esophagealdysmotility，E)，(selerodactyly，S)和毛細血管擴張(telangiectasia，T))。③布滿性皮膚型SSc(diffusecutaneousSSc)：除面部、肢SSc(SScsinescleroderma)：無皮膚增厚的表現(xiàn)，但有雷諾現(xiàn)象、SSc特征(overlapsyndrome)：布滿或局限性皮膚型SSc系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎／皮肌炎或類風濕關節(jié)炎。臨床表現(xiàn)早期病癥SSc手指皮膚漸漸增厚。約70％的患者首發(fā)病癥為雷諾現(xiàn)象，雷諾現(xiàn)象表現(xiàn)?；颊咂鸩∏翱捎胁灰?guī)章發(fā)熱、胃納減退、體質量下降等。皮膚幾乎全部病例皮膚硬化都從手開頭，手指、手背發(fā)亮、緊繃，手指褶皺消逝，汗毛稀疏，繼而面部、頸部受累?；颊咝厣喜亢图绮坑芯o繃的感覺.頸前可消滅橫向厚條紋，仰頭時，患者會感到頸部皮膚緊繃，其他疾病很少有這種現(xiàn)象。面部皮膚受累可表現(xiàn)為面具樣面容。口周消滅放射性溝紋，口唇變薄，鼻端變尖。受累皮膚可有色素冷靜或色素脫失。前胸、背、腹和下肢。有的可在幾個月內累及全身皮膚，有的在數(shù)年內漸漸進展，有些呈間歇性進展，通常皮膚受累范圍和嚴峻程度在3年內達頂峰?？砂夹阅[脹，觸之有堅韌的感覺；硬化期皮膚呈蠟樣光澤，緊貼于皮下組織，不易捏起；萎縮期淺表真皮變薄變脆，表皮松弛。骨和關節(jié)多關節(jié)痛和肌肉苦痛常為早期病癥，也可消滅明顯的關節(jié)炎，約29攣縮和功能受限。由于腱鞘纖維化，當受累關節(jié)主動或被動運動時，特別在腕、踝、膝處，可覺察到皮革樣摩擦感。SSc性皮膚型SScSScX硬化。由于腸道吸取不良、廢用及血流灌注削減，常有骨質疏松。消化系統(tǒng)消化道受累為SSc道的任何部位均可受累，其中食管受累最為常見?？谇唬簭埧谑芟?，舌系帶變短，牙周間隙增寬，齒齦退縮，牙齒脫落，牙槽突骨萎縮。長期可引起糜爛性食管炎、出血、食管下段狹窄等并發(fā)癥。下2／3血管呈纖維化轉變。1/3Barrett患者發(fā)生狹窄和腺癌等并發(fā)癥的危急性增高。食管功能可用食管測壓、臥位稀鋇餐造影、食管鏡等方法檢查。小腸：?？梢疠p度腹痛、腹瀉、體質量下降和養(yǎng)分不良。養(yǎng)分素等廣譜抗生素常能奏效。偶可消滅假性腸梗阻，表現(xiàn)為腹痛、腹脹囊樣積氣征。大腸：鋇灌腸可覺察10％-50％的患者有大腸受累，但臨床病癥往往較輕。累及后可發(fā)生便秘、下腹脹滿，偶有腹瀉。由于腸壁肌門括約肌受累?？上麥缰蹦c脫垂和大便失禁。往往都與局限性皮膚型SSc良和腹瀉。肺部活動耐受量減低；后期消滅干咳。隨病程增長，肺部受累時機增多。且一旦累及，呈進展性進展，對治療反響不佳。肺間質纖維化和肺動脈血管病變常同時存在，但往往是其中一個SScI(Scl-70)陽性的患者中，肺間質纖維化常常較重；在CRESTCTx結節(jié)樣轉變,在基底部最為顯著。肺功能檢查示限制性通氣障礙，肺特別是在肺底部。閉塞、纖維化及炎性轉變是肺部受累的緣由。查可覺察早期肺動脈高壓。尸解顯示約29％-47％患者有中小肺動脈內膜增生和中膜黏液瘤樣變化。心導管檢查覺察33％患者有肺動脈高壓。心臟病理檢查80％患者有片狀心肌纖維化。臨床表現(xiàn)為氣短、胸悶、心悸、水腫。臨床檢查可有室性奔馬律、竇性心動過速、充血性心力或積液，但臨床心肌炎和心包填塞不多見。腎臟SSc的是小葉間動脈。血管內膜有成纖維細胞增殖、黏液樣變、酸性黏多均有纖維化，腎小球基底膜不規(guī)章增厚及劈裂。SSc及尿毒癥。雖然腎危象初期可無病癥，但大局部患者感疲乏加重，出現(xiàn)氣促、嚴峻頭痛、視力模糊、抽搐、神志不清等病癥。試驗室檢查血和血小板削減。其他表現(xiàn)SSc經(jīng)受壓、腕管綜合征。在急性炎癥期后，這些病癥常能自行好轉?？蓇lRNPSSc炎有關?？谟诤脱鄹桑嚎诟?、眼干很常見，與外分泌腺構造破壞有關，如能滿足枯燥綜合征的診斷標準，可診斷重疊綜合征。甲狀腺功能低下：20％-40％的患者有甲狀腺功能減退，這與甲狀腺纖維化或自身免疫性甲狀腺炎有關，病理表現(xiàn)為淋巴細胞浸診斷要點試驗室檢查常規(guī)試驗室檢查：一般無特別特別。紅細胞沉降率(ESR)可正?；蜉p度增快。貧血可由消化道潰瘍、吸取不良、腎臟受累所致，一般狀況下少見?？捎休p度血清白蛋白降低，球蛋白增高，可有多株高r免疫學檢查：血清抗核抗體陽性率達90％以上，核型為斑點SScScl-70SSc15％～20％，該抗體陽抗著絲點抗體在SSc15％-20％，是局限性皮膚型SSc的亞型CRESTRNAI/Ⅲ4％-20％，常SScu3RNP8％，在男性患者中更多見，與布滿性皮膚受累相關?？估w維蛋白Th／T0抗體陽性率約PM／ScllSScSSASSBSSc30％的患者類風濕因子陽性。病理及甲褶檢查，皮膚附屬器萎縮。真皮和皮下組織內(也可在廣泛纖維化部位)可見T與正常血管消逝。影像學檢查XCT主要手段，只要可能應當檢查。鋇餐檢查可顯示食管、胃腸道蠕動減弱或消逝，下端狹窄，近側增寬，小腸蠕動亦削減，近側小腸擴張，結腸袋可呈球形轉變。雙手指端骨質吸取，軟組織內有鈣鹽沉積。診斷標準1980(ACR)提出的SSc分類標準，該標準包括以下條件：(1)主要條件：近端皮膚硬化：手指及掌指(跖趾)關節(jié)近端皮膚增厚、緊繃、腫脹。這種轉變可累及整個肢體、面部、頸部和軀干(胸、腹部)。(2)次要條件：①指硬化：致指尖凹陷性瘢痕或指墊消逝。③雙肺基底部纖維化：在立位胸部X線片上，可見條狀或結節(jié)狀致密影,以雙肺底為著，也可呈布滿斑點或蜂窩狀肺，但應除外原發(fā)性肺病所引起的這種轉變。22SSc。雷諾現(xiàn)象、多發(fā)性關節(jié)炎或關節(jié)痛、食管蠕動特別、皮膚活檢示膠原纖維腫脹和纖維化、血清有抗核抗體、抗Scl-70體陽性均有助于診斷。但是該標準的敏感性較低無法對早期的硬皮病作出診斷為此歐洲硬皮病臨床試驗和爭論協(xié)作組 (EULARsclerodermatrialandresearchgroup，EUSTAR)提出了“早期硬皮病”的概念和診斷標準，即假設存在：①雷諾現(xiàn)象；②手指腫脹；③抗核抗體陽性，應高度疑心早期硬皮病的可能應進展進一步的檢查假設存在以下2項中的任何一項就可以確診為早期硬皮病甲床毛細血管鏡檢查特別或②硬皮病特異性抗體。如抗著絲點抗體陽性或抗Scl-70抗體陽性。但早期硬皮病可能與未分化結締組織病、混合性結締組織病不易鑒別。鑒別診斷本病應與假性硬皮病，如硬腫病、硬化性黏液水腫、嗜酸性筋膜炎及腎源性系統(tǒng)性纖維化／腎源性纖維性皮病相鑒別。雖然近年來SSc很少。皮膚受累范圍及程度、內臟器官受累的狀況打算其預后。早3抗炎及免疫調整治療變的早期(水腫期)、關節(jié)痛、肌肉病變、漿膜炎及間質性肺病的炎癥30～40mg／d，連用數(shù)周，漸減至維持5～10mg／d。免疫抑制劑：常用的有環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。有報道對皮膚、關節(jié)或腎臟病變可能有效，與糖皮質激素合皮膚的硬化有效，而對其他臟器受累無效。血管病變的治療SSc足避冷保暖。常用的藥物為二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，如硝苯地平(10～20mg/3SScSSc0.5～3ng/kg·min3～5d50～150ug，2SScSSc>100min，物、內皮素-l5狀況下，漸漸遞增劑量，爭取數(shù)周內增加到最大耐受劑量，然后維持1患者是否持續(xù)敏感，只有長期敏感者才能連續(xù)應用。前列環(huán)素類藥物目前國內只有吸入性伊洛前列素上市該藥可選擇性作用于肺血管對于大局部肺動脈高壓患者該藥可以較明顯降低肺血管阻力，提高心排血量。半衰期為20～25min，起效快速，但作用時間較短。每天吸入治療次數(shù)為 6～9次。每次劑量至少在5-20ug。長期應用該藥，可降低肺動脈壓力和肺血管阻力，提高運動耐量，改善生活質量。內皮素-l-1的內源性血管收縮劑。臨床試驗爭論說明內皮素-l受體拮抗劑可改62.5mg24125mg21型磷酸二酯酶抑制劑：西地那非是一種強效、高選擇性5SSc潮紅等，但一般可耐受。試驗以評估其安全性和有效性。SScSSc換酶抑制劑(ACEIACEISSc者應親熱監(jiān)測血壓和腎功能?？估w維化治療雖然纖維化是SSc物(包括D青霉胺)被證明對纖維化有確定的療效。轉化生長因子(TGF)-βSScTGF-β拮抗劑對SScSScSSc于治療布滿性SScA(IVIG)對皮膚硬化可能也有確定改善作用。SScSS