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文檔簡介

1、感染性疾病診斷相關(guān)的炎性指標感染性疾病診斷相關(guān)的炎性指標ESR、CRP、PCT1 診斷上的困難lSIRS 的表征非常不特異, 而且很多非膿毒癥的病人也會出現(xiàn)該表征l膿毒癥: 缺乏特異的臨床癥狀l微生物學上對感染的檢測通常是陰性, 或需要較長時間才獲得結(jié)果l微生物培養(yǎng)時,不一定能反映全身炎癥的主體反應(yīng)或器官機能障礙的出現(xiàn) 過度使用抗生素 使用抗生素療程過長 病人: 抗生素耐藥, 醫(yī)院內(nèi)感染. 醫(yī)院: 病人留院,抗生素成本2 如何克服這些困難?有效指標協(xié)助臨床判斷 增加臨床細菌感染診斷的準確性 更早作出適當?shù)闹委煕Q定3 血沉(血沉(ESR)u紅細胞沉降率的定義及影響因素紅細胞沉降率的定義及影響因素

2、uESRESR的參考值、臨床意義的參考值、臨床意義uESRESR檢測的適應(yīng)癥檢測的適應(yīng)癥主要內(nèi)主要內(nèi)容容主要內(nèi)容主要內(nèi)容4 紅細胞沉降率紅細胞沉降率血沉即紅細胞沉降率,是指紅細血沉即紅細胞沉降率,是指紅細胞在一定條件下沉降的速度。胞在一定條件下沉降的速度。 目前采用魏氏法測定的血沉值,目前采用魏氏法測定的血沉值,是指第一小時末紅細胞在血沉管是指第一小時末紅細胞在血沉管中垂直下降的毫米數(shù)。中垂直下降的毫米數(shù)。 5 ESRESR參考值參考值血沉正常值。血沉正常值。魏氏法魏氏法( (WestergrenWestergren) )男:男:0-15mm0-15mm6060分鐘分鐘女:女:0-20mm0-

3、20mm6060分鐘分鐘6 ESRESR影響因素影響因素l 血沉快慢的關(guān)鍵,在于紅細胞是否易于發(fā)生血沉快慢的關(guān)鍵,在于紅細胞是否易于發(fā)生疊連現(xiàn)象。紅細胞疊連指紅細胞彼此以凹面相疊連現(xiàn)象。紅細胞疊連指紅細胞彼此以凹面相貼而重疊成串錢狀。貼而重疊成串錢狀。 7 l紅細胞因素紅細胞因素: : 紅細胞數(shù)量紅細胞數(shù)量 紅細胞形態(tài)紅細胞形態(tài) 紅細胞的聚集狀態(tài)紅細胞的聚集狀態(tài)8 l血漿因素血漿因素: : 紅細胞能相當穩(wěn)定地懸浮于血漿中,這一特性稱紅細胞能相當穩(wěn)定地懸浮于血漿中,這一特性稱為紅細胞的懸浮穩(wěn)定性。這種穩(wěn)定,決定于血漿中為紅細胞的懸浮穩(wěn)定性。這種穩(wěn)定,決定于血漿中白蛋白與球蛋白、纖維蛋白原的比例。

4、白蛋白與球蛋白、纖維蛋白原的比例。 纖維蛋白原、球蛋白、膽固醇等增多時會促進疊纖維蛋白原、球蛋白、膽固醇等增多時會促進疊連,連,ESR增快。增快。 白蛋白、糖蛋白、卵磷脂則阻止疊連,白蛋白、糖蛋白、卵磷脂則阻止疊連,ESR減慢。減慢。9 臨床意義臨床意義ESRESR增快增快一、生理性增快:一、生理性增快:1212歲以下兒童、歲以下兒童、6060歲以上高齡、歲以上高齡、經(jīng)期、妊娠經(jīng)期、妊娠3 3個月以上。個月以上。二、病理性增快:二、病理性增快:炎癥性疾病炎癥性疾病組織損傷及壞死、組織損傷及壞死、惡性腫瘤惡性腫瘤自身免疫性疾病自身免疫性疾病高球蛋白血癥、高膽固醇血癥高球蛋白血癥、高膽固醇血癥貧血

5、貧血10 lESRESR是一項是一項靈敏但缺乏特異性靈敏但缺乏特異性的指標,很多疾的指標,很多疾病均表現(xiàn)為病均表現(xiàn)為ESRESR加快,但對無癥狀人群的篩檢加快,但對無癥狀人群的篩檢率很低,約率很低,約4%-8%4%-8%。l故故ESRESR不能用來診斷疾病,亦不能作為健康人不能用來診斷疾病,亦不能作為健康人群的篩檢指標。群的篩檢指標。11 ESRESR檢測的適應(yīng)癥檢測的適應(yīng)癥l急性與慢性感染、炎癥的鑒別診斷急性與慢性感染、炎癥的鑒別診斷l(xiāng)結(jié)核病、風濕病的病情觀察結(jié)核病、風濕病的病情觀察l組織損傷與壞死的鑒別組織損傷與壞死的鑒別l惡性腫瘤與良性腫瘤的鑒別惡性腫瘤與良性腫瘤的鑒別12 C反應(yīng)蛋白(

6、反應(yīng)蛋白(CRP)主主要內(nèi)容要內(nèi)主要內(nèi)容容主要內(nèi)容主要內(nèi)容uC C反應(yīng)蛋白的定義及影響因素反應(yīng)蛋白的定義及影響因素uCRPCRP的參考值的參考值uCRPCRP的臨床意義的臨床意義13 CRP結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) CRP CRP的分的分子量為子量為105500105500,由含有五個相由含有五個相同的未糖基化同的未糖基化的多肽亞單位的多肽亞單位組成,每個亞組成,每個亞單位含有單位含有187187個氨基酸,這個氨基酸,這些亞單位間通些亞單位間通過非共價鍵連過非共價鍵連結(jié)成環(huán)狀的五結(jié)成環(huán)狀的五聚體,并有一聚體,并有一個鏈間二硫鍵個鏈間二硫鍵。14 C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白l19301930年,年,TillettTil

7、lett和和FrancisFrancis首次在急性大葉性肺首次在急性大葉性肺炎患者的血清中發(fā)現(xiàn)一種能在炎患者的血清中發(fā)現(xiàn)一種能在CaCa2+2+存在時與肺炎存在時與肺炎球菌細胞壁中的球菌細胞壁中的C-C-多糖發(fā)生特異性沉淀反應(yīng)的物多糖發(fā)生特異性沉淀反應(yīng)的物質(zhì)。質(zhì)。19411941年,年,AveryAvery等測知它是一種蛋白質(zhì),故稱等測知它是一種蛋白質(zhì),故稱為為C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(CRP)(CRP)。l后來,人們在非感染性疾病和感染性疾病患者的后來,人們在非感染性疾病和感染性疾病患者的急性期血清中都測到了急性期血清中都測到了CRPCRP,于是人們認為,于是人們認為,CRPCRP是組織損傷的

8、一種非特異性反應(yīng)。是組織損傷的一種非特異性反應(yīng)。15 l進一步研究發(fā)現(xiàn):病毒或細菌感染、梗塞、免疫復進一步研究發(fā)現(xiàn):病毒或細菌感染、梗塞、免疫復合物沉積等因素都可導致組織損傷。在組織損傷的合物沉積等因素都可導致組織損傷。在組織損傷的急性期,肝臟合成的一些血漿蛋白顯著增加,這些急性期,肝臟合成的一些血漿蛋白顯著增加,這些蛋白質(zhì)通稱為急性時相蛋白,其中蛋白質(zhì)通稱為急性時相蛋白,其中CRPCRP是急性時相是急性時相蛋白中變化最顯著的一種。蛋白中變化最顯著的一種。CRPCRP在正常人血清中其在正常人血清中其含量極微,在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破含量極微,在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時壞時

9、CRPCRP可以在數(shù)小時內(nèi)急劇上升,可增高數(shù)倍或可以在數(shù)小時內(nèi)急劇上升,可增高數(shù)倍或數(shù)百倍,數(shù)百倍,2-32-3天達峰值,待病情改善時逐漸下降,天達峰值,待病情改善時逐漸下降,恢復正常。恢復正常。16 CRP參考值參考值CRP參考范圍參考范圍中值中值成人和兒童成人和兒童0.068-8.2mg/L0.58mg/L新生兒,臍血新生兒,臍血0.6mg/L出生后第出生后第4天至天至1個月的嬰個月的嬰兒兒1.6mg/L分娩母親分娩母親47mg/L17 CRP影響因素影響因素lCRPCRP可作為疾病急性期的一個衡量指標,并且可作為疾病急性期的一個衡量指標,并且CRPCRP不不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血

10、癥等因素的影響受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥等因素的影響,因而它優(yōu)于其它急性期的反應(yīng)物質(zhì)。,因而它優(yōu)于其它急性期的反應(yīng)物質(zhì)。lCRPCRP是炎癥和組織損傷的一種非特異性反應(yīng)。細菌是炎癥和組織損傷的一種非特異性反應(yīng)。細菌感染、梗塞、免疫復合物沉積等因素都可導致組織感染、梗塞、免疫復合物沉積等因素都可導致組織損傷,損傷,CRPCRP可以在數(shù)小時內(nèi)急劇上升??梢栽跀?shù)小時內(nèi)急劇上升。18 CRP的臨床意義的臨床意義 CRP CRP被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷,其升高可見于:斷,其升高可見于:1.1.組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢組織損傷、

11、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病,如風濕性關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、性炎癥性疾病,如風濕性關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、多肌痛風濕?。欢嗉⊥达L濕?。?.2.術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標:手術(shù)后病人術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標:手術(shù)后病人CRPCRP升高,升高,術(shù)后術(shù)后7-107-10天天CRPCRP水平應(yīng)下降,如水平應(yīng)下降,如CRPCRP不降低或再次升不降低或再次升高,提示可能并發(fā)感染或血栓栓塞;高,提示可能并發(fā)感染或血栓栓塞;3.3.細菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷:大多數(shù)細細菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷:大多數(shù)細菌性感染會引起患者血清菌性感染會引起患者血清CRPCRP升高,而病毒性感染升高,而病毒性

12、感染則多數(shù)不升高。則多數(shù)不升高。19 l評估疾病活動性和療效監(jiān)控評估疾病活動性和療效監(jiān)控lCRPCRP為為 10 1050 50 mgmgL L表示輕度炎癥。表示輕度炎癥。lCRPCRP升至升至 100 100mgmgL L表示較嚴重的疾病,它的嚴重程表示較嚴重的疾病,它的嚴重程度在必要時需靜脈注射。度在必要時需靜脈注射。lCRP 100 mgCRP 100 mgL L表示嚴重的疾病過程并常表示細表示嚴重的疾病過程并常表示細菌感染的存在。菌感染的存在。20 l系列血漿系列血漿CRPCRP的測定,可用來作為下列情況的的測定,可用來作為下列情況的治療監(jiān)測:治療監(jiān)測:l在許多感染時最有效使用抗生素治

13、療。在許多感染時最有效使用抗生素治療。l根據(jù)根據(jù)CRPCRP水平的變化來決定抗菌藥物的劑量。水平的變化來決定抗菌藥物的劑量。l在在CRPCRP下降至正常時,中斷抗菌藥物治療。下降至正常時,中斷抗菌藥物治療。l在高危人群缺少微生物學診斷時,為抗生素治療的在高危人群缺少微生物學診斷時,為抗生素治療的指引。指引。21 臨床意義臨床意義外科外科 患者施行手術(shù)后患者施行手術(shù)后24247272h,h,血中血中CRPCRP水平明顯升高水平明顯升高, ,約在第約在第5 57 7天恢復正常。天恢復正常。l 凡驟升后持續(xù)高水平多預示合并感染。凡驟升后持續(xù)高水平多預示合并感染。l 對中、大手術(shù)患者對中、大手術(shù)患者,

14、 ,在術(shù)前和術(shù)后在術(shù)前和術(shù)后3 37 7天各做常規(guī)天各做常規(guī)檢測一次。檢測一次。l 凡術(shù)后凡術(shù)后5 57 7天天CRPCRP仍持續(xù)高水平者仍持續(xù)高水平者, ,理應(yīng)懷疑合并感理應(yīng)懷疑合并感染染, ,并配合治療作隨訪監(jiān)測。并配合治療作隨訪監(jiān)測。22 臨床意義臨床意義內(nèi)科內(nèi)科l 肺炎肺炎: : CRPCRP100mg/L100mg/L,強烈提示細菌感染,如化膿強烈提示細菌感染,如化膿性支氣管炎或肺炎;典型的病毒性肺炎不會超過性支氣管炎或肺炎;典型的病毒性肺炎不會超過5050mg/Lmg/L。 l 心血管病,在痛疼開始后數(shù)小時內(nèi),心血管病,在痛疼開始后數(shù)小時內(nèi),CRPCRP升高,升高, 3-43-4d

15、 d達高峰,在達高峰,在CK-MBCK-MB回到正常后回到正常后7-107-10d d也降至正常。也降至正常。23 臨床意義臨床意義兒科兒科小兒發(fā)熱小兒發(fā)熱 : :l患病超過患病超過1212h h,CRPCRP顯著顯著4040mg/Lmg/L,ESRESR顯著顯著3030mm/hmm/h應(yīng)關(guān)應(yīng)關(guān)注為細菌性感染。注為細菌性感染。腦膜炎腦膜炎 : : lCRPCRP20mg/L20mg/L提示為細菌感染的可能;提示為細菌感染的可能;l100100mg/Lmg/L時具有細菌感染診斷價值。時具有細菌感染診斷價值。l結(jié)腦結(jié)腦CRPCRP在在20-60 20-60 mg/Lmg/L。l成功的治療可使成功的

16、治療可使CRPCRP在一周內(nèi)降至正常。在一周內(nèi)降至正常。 24 臨床意義臨床意義婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科l盆腔炎和子宮附件炎,盆腔炎和子宮附件炎,CRPCRP值升高值升高 l盆腔腫塊和子宮肌瘤通常多為陰性。盆腔腫塊和子宮肌瘤通常多為陰性。l診斷胎膜早破宮內(nèi)感染診斷胎膜早破宮內(nèi)感染. . 胎膜早破時,如母親胎膜早破時,如母親CRPCRP在產(chǎn)前在產(chǎn)前6-196-19h h超過超過5050mg/Lmg/L可作為出現(xiàn)可作為出現(xiàn)AISAIS的標準;的標準; 產(chǎn)后第一天出現(xiàn)的產(chǎn)后第一天出現(xiàn)的AISAIS的的CRPCRP將比正常分娩時高出將比正常分娩時高出2-32-3倍。倍。25 降鈣素原(降鈣素原(PCT)主主要內(nèi)容

17、要內(nèi)主要內(nèi)容容主要內(nèi)容主要內(nèi)容u降鈣素原的概況降鈣素原的概況uPCTPCT的參考值及影響因素的參考值及影響因素uPCTPCT的臨床意義的臨床意義u小結(jié)小結(jié)26 27 PCT的發(fā)現(xiàn)的發(fā)現(xiàn) 19931993年,法國學者(年,法國學者( AssicotAssicot M M )第一個發(fā)現(xiàn))第一個發(fā)現(xiàn)PCTPCT在嚴重細菌感染時顯著升高,而在不是細菌感染時不升在嚴重細菌感染時顯著升高,而在不是細菌感染時不升高或輕微升高,從而可以在臨床上鑒別細菌感染和非細高或輕微升高,從而可以在臨床上鑒別細菌感染和非細菌感染。菌感染。28 PCT來源來源29 PCT代謝代謝2-3h2-3h開始升高,開始升高,6-12h

18、6-12h快快速升高,速升高,24h24h達到峰值,達到峰值,2-3d2-3d正常正常半衰期:半衰期:25-30h25-30h,且不受,且不受腎功影響腎功影響血漿和血清中均易檢測,血漿和血清中均易檢測,且在體內(nèi)外都很穩(wěn)定且在體內(nèi)外都很穩(wěn)定30 PCT檢測檢測l目前,檢測目前,檢測PCTPCT的實驗室的實驗室方法有很多,不僅可以定方法有很多,不僅可以定性,亦可以定量。性,亦可以定量。l德國德國BRAHMSBRAHMS公司開發(fā)的雙公司開發(fā)的雙抗體夾心免疫發(fā)光法最??贵w夾心免疫發(fā)光法最常用用樣本量:樣本量:20ul20ul血漿或血清血漿或血清孵育:半定量孵育:半定量30min30min,定,定量量2

19、h2h31 對象 PCT(ng/ml)健康人 0.05慢性炎癥反應(yīng)性和自身免疫性疾病 0.5病毒感染 1-2輕微至中度局部細菌感染 0.5嚴重細菌感染、膿毒血癥、MODS 0.5(常為10-100)不同人群血漿不同人群血漿PCT的醫(yī)學決定水平的醫(yī)學決定水平Gramm HJ,Dollinger P,Beier calcitonin:a new marker of inflammation Wirtsantwort Longitudinalstudien in patient with sepsis and peritonitisJ.Chir Gastroeterol,1995,11:5

20、154 32 l當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭(多臟器功能衰竭(MODSMODS)時)時PCTPCT在血漿中的水在血漿中的水平升高。自身免疫、過敏和病毒感染時平升高。自身免疫、過敏和病毒感染時PCTPCT不不會升高或僅輕度增高。局部有限的細菌感染、會升高或僅輕度增高。局部有限的細菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會導致其升高。輕微的感染和慢性炎癥不會導致其升高。33 PCT的影響因素的影響因素lPCTPCT反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度。影響反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度。影響PCTPCT水平的因素包括:水平的因素包括:被感染器官的大小和

21、類型被感染器官的大小和類型細菌的種類細菌的種類炎癥的程度炎癥的程度免疫反應(yīng)的狀況免疫反應(yīng)的狀況34 PCTPCT的臨床意義的臨床意義呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)l引起肺炎的病原微生物種類較多,包括病毒、細菌引起肺炎的病原微生物種類較多,包括病毒、細菌、真菌和不典型病原體,因此、真菌和不典型病原體,因此PCTPCT水平在肺炎患者中水平在肺炎患者中呈現(xiàn)多樣性,主要與病原體的種類、肺炎的嚴重程呈現(xiàn)多樣性,主要與病原體的種類、肺炎的嚴重程度以及全身炎癥反應(yīng)的嚴重程度有關(guān)。度以及全身炎癥反應(yīng)的嚴重程度有關(guān)。l不是所有細菌性肺炎患者不是所有細菌性肺炎患者PCTPCT水平都增高,約水平都增高,約50%50%的的細菌性肺

22、炎患者細菌性肺炎患者PCT0.5ng/mlPCT0.5ng/ml,28%PCT0.1ng/ml28%PCT5ng/mlPCT5ng/ml為診斷界值,診斷細菌性腦膜炎為診斷界值,診斷細菌性腦膜炎的敏感度為的敏感度為94%94%,特異性為,特異性為100%100%。如臨床懷疑腦膜炎且如臨床懷疑腦膜炎且PCTPCT水平增高,建議行抗生素水平增高,建議行抗生素治療;治療;如如PCTPCT正常,而其他證據(jù)支持細菌性腦膜炎診斷,正常,而其他證據(jù)支持細菌性腦膜炎診斷,也應(yīng)開始抗生素治療;也應(yīng)開始抗生素治療;如連續(xù)監(jiān)測如連續(xù)監(jiān)測PCTPCT持續(xù)陰性,且其他支持診斷證據(jù)不持續(xù)陰性,且其他支持診斷證據(jù)不足,可考慮

23、停用抗生素。足,可考慮停用抗生素。38 PCTPCT的臨床意義的臨床意義病毒感染病毒感染lPCTPCT不增高或僅輕度增高,一般不會超過不增高或僅輕度增高,一般不會超過1-2ng/ml1-2ng/ml。PCTPCT的臨床意義的臨床意義真菌感染真菌感染l診斷價值有限:侵襲性真菌感染時可以增高,局灶診斷價值有限:侵襲性真菌感染時可以增高,局灶性真菌感染很少增高,尤其免疫抑制及性真菌感染很少增高,尤其免疫抑制及NENE減少合并減少合并真菌感染時患者的真菌感染時患者的PCTPCT不升高。不升高。l長時間抗生素治療后長時間抗生素治療后PCTPCT不能恢復至正常范圍的感染不能恢復至正常范圍的感染患者要考慮合

24、并真菌感染的可能?;颊咭紤]合并真菌感染的可能。39 PCTPCT的臨床意義的臨床意義非感染性疾病非感染性疾病l外科手術(shù)和創(chuàng)傷外科手術(shù)和創(chuàng)傷術(shù)后術(shù)后1-21-2天達峰值,峰值可達天達峰值,峰值可達2ng/ml2ng/ml,持續(xù)時間較短,持續(xù)時間較短;小型手術(shù)和輕微創(chuàng)傷一般低于;小型手術(shù)和輕微創(chuàng)傷一般低于0.5ng/ml0.5ng/ml;術(shù)后或;術(shù)后或創(chuàng)傷后的創(chuàng)傷后的PCTPCT增高也可能是并發(fā)感染或膿毒癥所致,增高也可能是并發(fā)感染或膿毒癥所致,術(shù)后術(shù)后PCT 5ng/mlPCT 5ng/ml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預測因素。是出現(xiàn)并發(fā)癥的預測因素。l器官移植器官移植肝移植術(shù)后第肝移植術(shù)后第1 1天就開始

25、監(jiān)測;天就開始監(jiān)測;心臟移植和心肺聯(lián)合移植術(shù)后診斷界值為心臟移植和心肺聯(lián)合移植術(shù)后診斷界值為2ng/ml2ng/ml;腎移植不推薦常規(guī)檢測。腎移植不推薦常規(guī)檢測。40 PCTPCT的臨床意義的臨床意義非感染性疾病非感染性疾病l腎功能不全腎功能不全嚴重腎功能不全(肌酐清除率嚴重腎功能不全(肌酐清除率25ml/min25ml/min)的患者,)的患者,建議使用建議使用0.5-1.5ng/ml0.5-1.5ng/ml作為膿毒癥的診斷界值。作為膿毒癥的診斷界值。PCTPCT增高的腎功能不全患者首先應(yīng)考慮合并膿毒癥增高的腎功能不全患者首先應(yīng)考慮合并膿毒癥。l腫瘤腫瘤平均水平平均水平0.5ng/ml0.5ng/ml,但甲狀腺髓樣細胞癌或甲狀腺,但甲狀腺髓樣細胞癌或甲狀腺濾泡癌除外,可作為腫瘤標記物之一。濾泡癌除外,可作為腫瘤標記物之一。41 PCTPCT的臨床意義的臨床意義非感染性疾病非感染性疾病l自身免疫性疾病自身免疫性疾病95%95%自身免疫性疾病自身免疫性疾

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