病案科見習報告

1、病案科見習報告 開學伊始，回想暑假的點點滴滴，最充實的時候就是在同濟醫(yī)院病案科見習那段時間。每日都很有規(guī)律，早上七點左右起床，八點就要到病案科，中午午休半個小時，下午五點多才能下班。 病案科的任務很多也很繁瑣，似乎每日都有做不完的活，那些老師阿姨們有時星期天也要加班。但是她們從來都不讓我們加班，對于不懂的地方我們虛心向她們請教，她們都能耐心的賜教，她們對我們關愛有加，累了的時候就讓我們休息，每次下班的時候都提醒我們把手用肥皂洗干凈。 這段時間里，我學到了很多書本上學不到的知識，包括病歷檔案的存檔流程，還有同濟醫(yī)院的治理文化及員工間的溝通氛圍。閑暇之余，翻翻病歷，看看住院記錄、一些檢察診斷之類，

2、也學到了很多醫(yī)學知識。 在我去之前，我們班里已經(jīng)有幾位同學在那里見習，我向他們了解了見習內(nèi)容及如何聯(lián)系有關負責人等情況。我去的時候，就直接去找病案科主任，向她介紹我的情況，她很歡迎我們的到來，并為我們分配了任務。 剛開始，由于對整個工作流程不太明白，我就從基層做起，做那些很簡單的工作如對剛送過來的病歷進行去訂書針，重新整理，排序，再裝訂，并書寫病案號及封面的內(nèi)容。科室的阿姨們對我們要求很嚴，在這里一丁點的差錯都能造成天大的麻煩。每日都要整理幾百份甚至上千份病歷，稍不注重把一份小病歷夾雜在另一份病歷中，就要全科的人員全部出動，從這些病歷中一份一份的查看，甚是麻煩。我在見習期間，就經(jīng)歷了好幾起這樣

3、的事情。 病歷裝訂之后，還要進行復查，以確定經(jīng)整理的病歷和送到病案科的病歷數(shù)量一樣，并且病案號和姓名，科室，日期都一致。對于曾經(jīng)住過院的病人病歷，還要把老病歷查找出來，并和新病歷裝訂在一起，以便病歷的復印和醫(yī)學研究。 整理好并確定無誤之后，還要把病歷的首頁部分基本內(nèi)容輸入查詢系統(tǒng)，以便復印或其他情況下需要病歷基本情況時進行查詢。這是個很細致很繁瑣的工作，病案科的老師阿姨們不讓我們?nèi)プ觥Ｎ易⒅亓艘幌螺斎虢缑?，很多需要填寫的項目，幾乎把整個首頁的內(nèi)容都涵蓋了，老師阿姨們的輸入速度很快，可見她們對工作的熟練程度。雖然很繁瑣，很枯燥，但她們都能仔細的完成每份病歷的輸入，沒有任何埋怨，從中我學習到要仔細

4、對待我們的學習生活中的每一件事情，做好自己應該做的。 輸入查詢系統(tǒng)之后，就要檢查并上架。檢查病歷的書寫是否合格，是否漏寫了很重要的內(nèi)容或缺少必須的如手術知情書等病歷，對于不合格的要提醒并通知相應的科室，讓他們補齊。最近一兩個月的病歷，是按科室分別上架的。這樣更方便尋找，因為需要復印近期的病歷的很多。也方便醫(yī)生教授及學生做病歷研究，寫科研論文之類。 對于在庫房中上架，確實是件挺麻煩的事情。我和其他的一個同學，在老師的指導下，花了近三天的時間才把五月份的上千甚至上萬份病歷全部上架。庫房里是按病案號順序進行排序，同濟醫(yī)院的病人很多，病案號也很長，有七位，先把前四位相同的放在一起，然后再在前四位相同的

5、病歷中第五位數(shù)相同的分成幾類，依次類推，直致把百位數(shù)以前的病歷全部按病案號分好類，再在每一百份中進行排序，按次序上架。 最后幾天，在復印室待了幾天，由于每日都有很多人要求復印病歷，作醫(yī)療保險，工傷保險，公司報銷，法醫(yī)鑒定及看病復查之類時使用。最近兩年的病歷都在庫房中，又是按病案號排序，很輕易查找，最難查找的是正在整理中的病歷，又是翻看了一壘又一壘到最后才找到，有時候真是“踏破鐵鞋無覓處”，最后才知道是被有些醫(yī)生做科研借走了，或看錯了年份，白費了很多時間把幾百份病歷查找了好幾遍。這也教會了我們要細心做好工作，不然麻煩不說，白白耽擱了很多時間，影響了工作。 由于國家要求要保存病歷20年，空間有限，

6、只能把時間很久的病歷掃描并輸入系統(tǒng)，以便需要的時候打印出來。這也是很復雜的一項工作。 見習這段時間，我感慨很多，更多的是對紙質(zhì)病歷弊端的思考。我在見習過后，花了一段時間對電子病歷做了一下了解，瀏覽了有關網(wǎng)頁，并結合以前在聽講座報告中作的筆記，對電子病歷的有關現(xiàn)狀做了一個總結。 在同濟醫(yī)院病案科見習期間，目睹了倉庫中近兩年十幾萬病歷的海量容量，及科室上下十幾號人員每日忙碌于病歷的整理，繁瑣又麻煩，稍不小心都會造成巨大的麻煩。有時候，就想假如電子病歷得到實施并普及，那該是一件多么愉快人心的事??！雖然對電子病歷一知半解，只是從講座和老師那里稍有了解。 像同濟醫(yī)院這樣的全國知名的三級甲等醫(yī)院，都沒有推

7、行電子病歷，可想而知電子病歷在中國的難以推行。電子病歷（epr）這個概念已經(jīng)提出幾十年了，但至今未得到真正實施普及。其過程可謂歷經(jīng)風雨，艱難重重。 概念 假如對電子病歷的定義只是簡單的病歷電子化文本化數(shù)據(jù)化，那就沒有多少意義。它不僅包含所有醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務的記錄，各項檢查，報告結果，影像材料及非凡檢查，醫(yī)囑，護理記錄等等，更應該是醫(yī)療過程的全面信息化，是動態(tài)的智能的信息源。更有利于醫(yī)院間及醫(yī)院和社區(qū)的病歷共享和溝通，以實現(xiàn)醫(yī)學信息標準化，提高醫(yī)院診療的效率。 意義 xx年美國布什總統(tǒng)提出十年之內(nèi)在美國全面推行電子病歷，一直沒有多大進展。奧巴馬上臺之后，專門撥出巨款用于電子病歷的開發(fā)實施普及。包

8、括ibm,微軟，因特爾等國際軟件開發(fā)巨頭不惜一切代價開發(fā)健康檔案及電子病歷系統(tǒng)，更不用說那些醫(yī)院治理者，醫(yī)院軟件開發(fā)者及院?？蒲袡C構了。 其意義簡單歸結一下幾點： 1.計算機應用面向臨床的進展，提高醫(yī)療效率和質(zhì)量。利于循證醫(yī)學的進展，幫醫(yī)生出主意，做研究。 2.為醫(yī)院治理服務。 3.病人信息的異地共享，用于遠程醫(yī)療及遠程教育。 4.為客觀醫(yī)療治理服務?？梢蕴峁┐髽颖静v，為科研服務。想一下，假如使用一個好的統(tǒng)計軟件，一天也許就可以寫出一篇高水平的論文，而不用到病案科一本本查找病歷，從臨床醫(yī)生龍飛鳳舞的記錄辨認總結。 技術要求 電子病歷就需要一個系統(tǒng)來實現(xiàn)，國外總結了上世紀六十年代以來有關醫(yī)學的

9、要害詞有一百萬之多，由此可以想象要包含這些要害詞的電子病歷系統(tǒng)該是多么龐大復雜。 總結了一下，應有以下技術要求： 1病歷的數(shù)據(jù)模型。這個不難，要害要統(tǒng)一，根據(jù)一般的體格檢查要求就可以建模。國外有格智能化電子病歷演示，大致是有個標準人圖形，鼠標點在莫個部位就會彈出一個窗口，比如點擊頭部，就會提示頭痛、頭暈等癥狀，檢查人員做出選擇，體檢過后，系統(tǒng)自動提示可能的相關疾病，比給出處方。但是系統(tǒng)過于龐大。 2. 病歷信息的安全機制，病歷屬于個人隱私，進入這個系統(tǒng)要有認證才可訪問。還要不能隨意更改，我們知道病歷是處理醫(yī)療糾紛的最要害證據(jù)，當病人懷疑病歷的真實性時，醫(yī)院拿不出病歷完整真實的證據(jù)，處于被動地位

10、。一些沿海城市的醫(yī)院先是用電子病歷取代紙質(zhì)病歷，接下來又要讓電子病歷搖身一變，打印，醫(yī)生簽字，從新回到紙上，有些荒謬，但他卻是我國電子病歷應用中一個真實而無奈的片段。 3. 儲備體系及備份方案，存檔之后的病歷不能修改，且要另外備份以防系統(tǒng)崩潰。海南的一家醫(yī)院實施電子病歷，存檔的病歷交給衛(wèi)生部這一第三方保管并保證其完整性，不可修改性，同樣具有法律效力。 4. 建立醫(yī)生工作站系統(tǒng)，醫(yī)生通過它可以方便快捷輸入，顯示，貯存，傳輸?shù)?，還可了解病程中某一指標的動態(tài)變化。開處方，當使用某一抗生素若干天沒有作用，提示換另一種抗生素，或兩種配方不匹配時做出提醒。 5. 符合網(wǎng)絡標準的遠程病歷，病歷信息交換。 面

11、臨的困難 技術的瓶頸，沒有統(tǒng)一的標準，及法律法規(guī)支持的缺失導致很多醫(yī)院不愿冒險使用電子病歷，可是沒有冒險沒有嘗試，就不可能有成功。 xx年電子簽字法的頒布，一定程度上有利于電子病歷的實施，但并不能解決所以的問題。無法查證電子病歷的修改痕跡，有些醫(yī)院啟用電子簽名，這一勇敢的嘗試卻缺乏法律保護。指紋簽名，費用高，不方便適宜采用。為了保險起見，有些醫(yī)院采用“電子簽名+打印簽名”的雙保險做法。 在中國，隨著醫(yī)療糾紛的日益增多，人們不了解不愿使用電子病歷。觀念和體制的僵化和滯后也一定程度上阻礙了電子病歷的實施。 電子病歷前景廣闊，剛剛起步，模式多樣不統(tǒng)一，表現(xiàn)形式上局限于文字處理。但也有一些可喜的成果，

12、歷時七年近千人參加的國際組織hl7電子病歷系統(tǒng)功能得到美國國家標準局的正式批準成為世界上第一個關于電子病歷的國家標準，該標準集中了世界上眾多該領域?qū)＜业男难吐敾邸?“目前，電子病歷在我國沒有得到法律上的認可和保障，對其安全性沒有統(tǒng)一的法規(guī)，尤其是舉證倒置制度的實施，患者法律意識不斷增強，醫(yī)患雙方圍繞病歷舉證的真實完整性將會引發(fā)更多的醫(yī)療糾紛?！苯衲?月11日，在上海舉行的電子病歷全國性研討會上，廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心主任、廣東省衛(wèi)生信息網(wǎng)絡協(xié)會會長李奕明的發(fā)言既是歷經(jīng)風雨的經(jīng)驗之談又是意味深長的提示。 電子病歷的推廣實施，任重而道遠。最近聽有人說武漢協(xié)和醫(yī)院要在未來幾個月實施電子病歷，這也是個很大膽又有風險的嘗試，但沒有嘗試就不可能成功，因為有風險才能有高回報高效益。 在病案科見習的過程中，也意識到了病案科的工作有些地方還有欠缺。比如勞動力不足就是其中的一個方面。增加了我們幾個見習生，工作也非常的緊張。也期盼電子病歷的早日普