城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合銜接勢在必行

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合銜接勢在必行就當(dāng)前城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合參保出現(xiàn)問題的思考陶維朝（鄖西縣合管辦） 最近我縣在陸續(xù)啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合參合的費用征繳工作，在征收的過程中出現(xiàn)了兩個部門政策“打架”的現(xiàn)象，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險擴(kuò)面征收（征收到中小學(xué)生），違背了新農(nóng)合“村可漏戶、戶不漏人”的新農(nóng)合章程，嚴(yán)重的影響著新農(nóng)合制度的運行，如不合理解決，必將引發(fā)一系列的社會問題，這種制度上存在的漏洞，必然導(dǎo)致著一種制度無法運行，也很難說出誰對誰錯，兩種制度的銜接勢在必行。我國的醫(yī)療保障制度建立于20世紀(jì)50年代，主要分為三種：一是適用于企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度，二是適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費醫(yī)療制度，三

2、是適用于農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)體制的變革，這種保險制度的缺陷也就逐漸暴露，并阻礙經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展和社會的和諧穩(wěn)定。從1995年起國家在“兩江”開展醫(yī)保改革試點，并在1998年出臺了關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定國發(fā)【1998】44號，將過去的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療統(tǒng)一起來，建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度；于2002年中共中央、國務(wù)院頒發(fā)了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定拉開了建設(shè)中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的序幕，從2003年起在全國開始新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點，到2008年底，已覆蓋了全國所有縣市，參合人口達(dá)8.14億，參合率達(dá)到91%。我縣是從2006年開始啟動，到200

3、9年已基本實現(xiàn)了全覆蓋，參合率達(dá)到98%，參合人口達(dá)到41.72萬人；2007年，中共中央國務(wù)院針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的醫(yī)療保障問題出臺了關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見國發(fā)【2007】20號，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的制度設(shè)計給出了指導(dǎo)性意見。各地也都在積極開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，我縣屬城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保對象為53495人，其中普通居民30703人，低保10992人，截止2009年8月，城鎮(zhèn)居民已參保36816人，其中低保人員10992人，學(xué)生23742人，占參保任務(wù)的68.8%。從而形成了我縣現(xiàn)行的三種醫(yī)療保險體系，即：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。隨著國民經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步

4、發(fā)展，我國的經(jīng)濟(jì)實力大大增強(qiáng)，人民的生活水平也在大幅度提高，人民對健康的需求更高了。同時綜合國力的增強(qiáng)，也使國家具備了改善民生能力和實力，從而在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的同時更加注重民生和關(guān)注民生了，而民生工程中最重要的是養(yǎng)老，最迫切的就是教育和醫(yī)療了。近些年來我國始終貫徹以教育為本的大政方針，使我國的教育事業(yè)和教育工作得到了長足發(fā)展，一種崇尚教育、尊重教育的氛圍已經(jīng)形成。醫(yī)療問題特別是醫(yī)療保障問題正在成為全民關(guān)注的焦點和各級政府現(xiàn)階段以至今后相當(dāng)長時間內(nèi)工作的重點，更是今后工作的難點。醫(yī)療保障問題之所以是今后工作的重點也是工作的難點：一方面是我國國力雖然有所增強(qiáng)，但人均占有絕對數(shù)很低，還無法完全滿足人民對健

5、康的需求；二是醫(yī)療制度改革較晚，積累的經(jīng)驗不足，管理的水平不高、手段不強(qiáng)；三是三險并存，制度的多樣性決定了體制的差異性，幾項制度之間，缺少銜接，呈現(xiàn)“醫(yī)保孤島”現(xiàn)象。隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，醫(yī)保制度的推進(jìn)和完善，三保之間，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合之間的制度分割，城鄉(xiāng)分割越來越明顯，許多同類人群，享受不同的醫(yī)保待遇，工作之間也已突顯出許多矛盾和問題。為了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，減少制度之間的相互割裂，實現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化，三種醫(yī)保制度特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的并軌就顯得尤為重要和勢在必行了。一、三種醫(yī)療保險的運行情況（以我縣運行情況為例）（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保運行情況 截至2009年8月全縣參保職工達(dá)到 31

6、192人，參保率達(dá)到 97% ，籌集資金1570萬元，支出 1188 萬元，資金使用率113%。參保人員年住院率21% ，人均費用4985元 ，人均補償 2681元 。綜合補償率 54%。主要是采取住院加門診個人賬戶，門診慢性病補償模式。（二）新農(nóng)合運行情況截至2009年8月底，全縣已有417156人參合，參合率達(dá)到98%，籌資 4171 萬元，支出 2886 萬元，資金使用率達(dá)到 94% ，參合人員年住院率 9.2% ，人均費用2425元 ，人均補償 1033元，綜合補償率 46.1% 。主要采取門診個人賬戶、門診統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌的模式。（三）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保運行情況 全縣符合參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人

7、數(shù)為53495人，其中普通居民30703人，低保10992人，截至2009年8月，參保農(nóng)民36816 人，其中中小學(xué)生23742人，占應(yīng)參保人數(shù)的 57% 。籌資 110 萬元。支出 15萬元（七、八兩個月），資金使率81.8%。參保人員年住院率2.5%，人均費用 2645元，人均補償 960 元，綜合補償率 36.3%。 主要是采取門診限額補償加住院統(tǒng)籌的模式。二、制度的對比分析（以我縣運行情況為例）（一）管理服務(wù) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是由勞動部門主管，設(shè)副科級單位醫(yī)保中心具體組織和實施，負(fù)責(zé)參保登記、監(jiān)督管理和日常工作的辦理。新農(nóng)合是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)

8、下，負(fù)責(zé)新農(nóng)合制度的組織實施和管理，下設(shè)正科級辦公室，掛靠衛(wèi)生局管理，負(fù)責(zé)處理新農(nóng)合的基金籌集和管理，對新農(nóng)合就診行為和補償情況進(jìn)行審核、監(jiān)督合管理。（二）參保范圍城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保范圍主要是國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工，以及靈活就業(yè)人員，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保范圍主要是未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，新農(nóng)合參保對象為具有縣內(nèi)常住農(nóng)業(yè)人口的農(nóng)村居民。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險要求以單位或個人的名義參保，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合要求以家庭為單位參保。 （三）繳費水平參保對象籌資標(biāo)準(zhǔn)總額個人繳費財政補助居民農(nóng)合居民農(nóng)合居民農(nóng)合成年2101401202090120未成年110140202090120總體看新

9、農(nóng)合的個人繳費比例較低，只占籌資總額的1420%，政府財政配套占到了8086%，居民醫(yī)保個人繳費占到近50%，平均籌資水平基本持平。 （四）醫(yī)保待遇項 目起付線補 償 水 平綜合補償率年封頂線居民一級100起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用，甲類藥品報銷80%，其它費用報銷65%。（藥品只占總費用的50%）72%20000二級350起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用，甲類藥品報銷70%，其它費用報銷50%。（藥品只占總費用35%）56%三級600起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用，甲類藥品報銷60%，其它費用報銷40%。（藥品只占總費用的20%）44%新農(nóng)合一級100起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用，報銷75%，（中藥和中醫(yī)藥使用枝術(shù)補償

10、增加10個點，該費用占總費用15%）80%30000二級300300-3000報銷60%,3000以上報銷65%，（中藥和中醫(yī)藥使用枝術(shù)補償增加10個點，該費用占總費用10%）68%800-5000報銷50%,5000-10000報銷55%，10000以上報銷60%，（中藥和中醫(yī)藥使用枝術(shù)補償增加10個點，該費用占總費用5%）三級80057%從綜合補償率看居民醫(yī)保較新農(nóng)合低815個百分點。三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度分割存在的問題。（一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保存在的問題。以縣為單位統(tǒng)籌，覆蓋面廣，但涉及的人口絕對數(shù)較小，全縣可納入對象只有53495人，只相當(dāng)新農(nóng)合參合人數(shù)的八分之一，而這部分人參保意識不

11、強(qiáng)，投機(jī)心理較重，參保人員多帶有“逆向選擇”性，參保人員結(jié)構(gòu)也不合理，以老少為多，發(fā)病率較高。同時擴(kuò)面征繳后續(xù)難，范圍內(nèi)的對象沒有做到應(yīng)保全保，屬新農(nóng)合參保范圍的對象又害怕會出現(xiàn)“貧幫富”現(xiàn)象，所以農(nóng)村戶口的中小學(xué)生也不愿參加，難以形成大數(shù)法則，造成抗風(fēng)險能力差，基金容易出現(xiàn)透支風(fēng)險。故，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不得不擴(kuò)面征繳，這種違背新農(nóng)合章程的征繳影響了新農(nóng)合制度的運行，必將出現(xiàn)一系列的社會問題。再加上城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要是報銷住院藥品費用，實際綜合補償率還低于新農(nóng)合，機(jī)構(gòu)設(shè)置也不到位，人員結(jié)構(gòu)所限，勢必會造成手續(xù)繁多、報銷不及時以及管理無法到位的現(xiàn)象。 （二）新農(nóng)合存在的問題。 參合人數(shù)較多，但由于

12、人均籌資水平有限，農(nóng)民期望值過高，方案設(shè)計有超前性。主要表現(xiàn)在:一是基層特別是鄉(xiāng)、村一級醫(yī)療條件有限，分級就診的愿望無法達(dá)到，病人流向仍然呈現(xiàn)向上一級醫(yī)院或大醫(yī)院流動的情況；二是推行門診統(tǒng)籌，由于區(qū)域和補償比例限制，門診統(tǒng)籌補償比例低，住院補償比例高，加上門診統(tǒng)籌手續(xù)較多，單次補償金額有限，使相當(dāng)一部分農(nóng)民不愿意去看門診，而轉(zhuǎn)為住院治療，從而刺激了醫(yī)療消費，進(jìn)一步造成小病大養(yǎng)的情況發(fā)生，同時門診統(tǒng)籌基金又?jǐn)D占了住院統(tǒng)籌基金的份額，增加了住院統(tǒng)籌基金的透支風(fēng)險；三是新農(nóng)合的參合率受到了影響，由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的開展和大范圍的擴(kuò)面征繳，將農(nóng)業(yè)人口的中小學(xué)學(xué)生（7-18歲）也有意納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴(kuò)面范

13、圍，并以學(xué)校為單位統(tǒng)一征繳，這樣就勢必會影響新農(nóng)合的參合率，對新農(nóng)合制度運行構(gòu)成了嚴(yán)重挑戰(zhàn)。農(nóng)村戶口中小學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保對新農(nóng)合制度產(chǎn)生以下兩方面影響：首先是破壞了新農(nóng)合以戶為單位參合的原則，與合作醫(yī)療制度設(shè)計的村可漏戶，戶不能漏人的章程相違背。如果允許“戶可漏人”的話，參合者多數(shù)就成了參合患者，失去了合作醫(yī)療的意義；如果按章程辦事，70%的農(nóng)戶都有學(xué)生，一旦把學(xué)生分離，這些戶參合患者就得不到補償，就會引發(fā)社會問題，影響社會問題。其次是破壞了合作醫(yī)療互助共濟(jì)的精神，中小學(xué)生占參合人數(shù)的1/9，是一個健康的人群，住院率極低，如果把這一部分人納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，就會造成新農(nóng)合參合總?cè)藬?shù)大大減少，

14、而住院的絕對病人數(shù)沒有明顯變化，在籌資水平和補償標(biāo)準(zhǔn)不變的情況下，必定會造成基金透支，而出現(xiàn)風(fēng)險，新農(nóng)合制度將無法運行。（三）兩種醫(yī)保制度共同存在的問題 一是醫(yī)療費用控制較難。醫(yī)療費用持續(xù)增長，且增長幅度較大，從我縣情況看參保人員的醫(yī)療總費用，在三個級別的醫(yī)院都是呈快速增長之勢，人均醫(yī)療費用由2006年啟動時的1850元提高到2009年的2425元，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院在近三年內(nèi)收入翻了一翻多，年增長率超過了30%，籌資的增長速度遠(yuǎn)低于醫(yī)療費用的增長速度； 二是監(jiān)管難度較大。全國沒有制定和出臺統(tǒng)一的“醫(yī)療路徑”，更多的注重對醫(yī)療費用真實性的核查而輕對合理性的分析，沒有按照“三圈理論”的原則，對哪些是“

15、準(zhǔn)確行為”產(chǎn)生的“必須費用”，哪些是“有效行為”產(chǎn)生的“有效費用”，以及哪些是“無效行為”產(chǎn)生的“無效費用”作出明確判斷和分析，對用藥的準(zhǔn)確性和合理性也無章可循，無法可依； 三是制度分割。 首先是制度之間存在身份界限，因人設(shè)保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保居民之間存在城鄉(xiāng)戶籍界限。其次是業(yè)務(wù)經(jīng)辦資源分散，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合各自設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各自設(shè)立藥品目錄，各自設(shè)定計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，資源不能共享，運作成本高昂。再次是待遇差異，由于籌資水平不同，使醫(yī)療保障待遇也存在差異。最后是管理分割，在既定的體制下，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由勞動部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，同屬事業(yè)單位，機(jī)構(gòu)重疊，投入重復(fù)。綜上所述，如果兩

16、種制度長期并存，必將會帶來一種制度的滅亡。四、今后發(fā)展的方向從西方發(fā)達(dá)國家看，經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定的階段后，政府的工作重點就是維護(hù)社會穩(wěn)定和關(guān)注民生。我國經(jīng)過近30年的持續(xù)發(fā)展，積累了一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，各級政府已把解決民生問題提高到重要的議事日程，特別是近兩年來醫(yī)療保障問題成了國民議論的熱點和政府關(guān)注的焦點。醫(yī)保制度今后改革和努力的方向我認(rèn)為有以下幾點：（一）幾種醫(yī)療保險制度要逐步銜接。城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合這兩種醫(yī)保制度的并存所存在的問題和挑戰(zhàn)早已引起黨和國家的重視，2008年12月28日，全國人大常委會辦公廳向社會公布的社會保障法（草案）中，第二十四條規(guī)定“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實際情況可將城鎮(zhèn)

17、居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、合并實施”。為實現(xiàn)兩種醫(yī)療保險制度并軌，打破醫(yī)保孤島現(xiàn)象提供了法律依據(jù)。國家原來制度規(guī)劃是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇最高，居民醫(yī)保次之，新農(nóng)合最低，實際運行情況確實新農(nóng)合次之，居民醫(yī)保最低。在構(gòu)建和諧社會的要求下，繳費更高、盤子更小、期望值更高、待遇偏低的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，顯然不能滿足社會需求，政策如不及時調(diào)整，不但基金安全運行得不到保證，居民人員的繼保和擴(kuò)面都將成為難題，延續(xù)和發(fā)展將陷入困境，只有將城鄉(xiāng)“農(nóng)業(yè)”與“非農(nóng)業(yè)”人口中的非從業(yè)人員全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合二險合一，再與職工醫(yī)療保險在某些制度上做好銜接與整合，才能真正解決現(xiàn)在存在

18、的社會矛盾，更有效的推進(jìn)全民醫(yī)保體系建設(shè)。陜西省的神木縣已將三險合一，由于我縣經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差，可采取二險合一，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的個人繳費，國家財政補助標(biāo)準(zhǔn)，享受的醫(yī)保待遇進(jìn)行統(tǒng)一，并由一個管理機(jī)構(gòu)管理。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合同受縣辦縣管銜接已具有可行性：一是居民身份無差別，執(zhí)行戶籍制度改革后，不管是農(nóng)業(yè)人口和非農(nóng)業(yè)人口統(tǒng)一成為居民戶口，城鄉(xiāng)居民是在同一起跑線上，是同等的；二是征繳政策相近，都是以年度繳費、繳費時限相同，都是每年12月底以前征繳次年保費，財政補助標(biāo)準(zhǔn)基本一致（新農(nóng)合縣級補助每年每人18元，中央省兩級財政每年每人補助102元，居民醫(yī)療保險縣級補助30元，中央省兩級補助60元）；三

19、是征繳主體相似，都強(qiáng)調(diào)以戶為單位參保，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府為征收主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所具體負(fù)責(zé)征收；四是大多數(shù)法則適用一致，二險合一基金盤子更大，政策調(diào)整余地增大，基金安全增強(qiáng)；五是機(jī)構(gòu)統(tǒng)一，二險合一后，能夠更好的進(jìn)行崗位整合，節(jié)約管理成本，使網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)能更好的兼容共用。（二）管理體制逐步統(tǒng)一，單位性質(zhì)進(jìn)一步明確。世界上70%的國家和地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險都是由統(tǒng)一的政府部門管理，單位和組織形式可以是政府直接安排的行政體制結(jié)構(gòu)，也可以是制度安排的法人治理結(jié)構(gòu)。我縣目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是由勞動部門主管，雖然解決了管辦分離的問題，但也存在以下兩點不足：一是無法充分掌握衛(wèi)生資源的配置和醫(yī)療服務(wù)需求信息，不利于合理

20、引導(dǎo)病人流向，實現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的下沉，無法充分發(fā)揮衛(wèi)生資源的使用效率，節(jié)約醫(yī)療費用；二是對醫(yī)療費用的發(fā)生和增長缺乏正確的分析和判斷，過多的是依據(jù)服務(wù)協(xié)議，缺少行政手段，行政效率不高。新農(nóng)合由衛(wèi)生部門主管，雖然可以充分掌握和配置衛(wèi)生資源，能夠及時掌握群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，也可以充分發(fā)揮衛(wèi)生行政效能，對醫(yī)療行為費用的發(fā)生作出較為準(zhǔn)確的判斷和分析，能夠促進(jìn)保障和服務(wù)的相互作用，最終達(dá)到病人合理流動，提高衛(wèi)生資源的利用效率。但也存在“管與辦”的角色沖突，扮演著“購買”與“供給”的雙重角色，容易造成“供給”誘導(dǎo)“需求”的行為傾向，會出現(xiàn)意識影響行為，行為決定結(jié)果的因果關(guān)系，從而使行政效能具有雙重性，也使參保者感到管理機(jī)制即是運動員，又是裁判員，管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)就象家長管孩子的感覺，極易引發(fā)參?；颊卟乱珊筒粷M。政府應(yīng)該重視體制改革，在管辦分開上起主導(dǎo)作用，不