最新：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染文檔資料

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染分類(lèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染分類(lèi)n腦膜炎和腦實(shí)質(zhì)感染：相互影響，可以腦膜炎和腦實(shí)質(zhì)感染：相互影響，可以轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換n腦膜炎可分為化膿性及非化膿性二大類(lèi)腦膜炎可分為化膿性及非化膿性二大類(lèi)n化膿性：起病急，由各種化膿性細(xì)菌引起；化膿性：起病急，由各種化膿性細(xì)菌引起；n非化膿性：由病毒及阿米巴原蟲(chóng)引起者起病多急，非化膿性：由病毒及阿米巴原蟲(chóng)引起者起病多急，而由結(jié)核桿菌、新型隱球菌、及其它真菌所致者而由結(jié)核桿菌、新型隱球菌、及其它真菌所致者多呈亞急性或慢性過(guò)程。多呈亞急性或慢性過(guò)程。流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 n年齡n嬰兒患者（2m）:多為大腸桿菌、b組鏈球菌（國(guó)內(nèi)較少見(jiàn)）及李司特菌；n幼兒(3m3

2、y)：以流感桿菌腦膜炎為多見(jiàn)，其中59個(gè)月者占70，成人患者罕見(jiàn)。n流行性腦脊髓膜炎各年齡組均可發(fā)生，但6m以下的發(fā)病率極低，小兒患者多于成人；n肺炎雙球菌腦膜炎（肺腦）：1歲以下及老年人發(fā)病率較高，但其它各年齡組均可發(fā)病。流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料n季節(jié)n冬春季：流腦、流感桿菌腦膜炎n夏秋季：以腸道病毒腦膜炎為多見(jiàn)n全年發(fā)?。悍文X、結(jié)腦、真菌n家族中發(fā)病情況n二人同時(shí)發(fā)病多為流腦n動(dòng)物接觸n養(yǎng)鴿及接觸鴿糞者與隱球菌性腦膜炎（隱腦）有關(guān)；飼養(yǎng)田鼠或小白鼠者可感染淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎。 入侵途徑入侵途徑n腦膜旁鄰近器官的感染直接侵犯腦膜旁鄰近器官的感染直接侵犯n血行感染播散血行感染播散n腦脊液漏所

3、致細(xì)菌入侵腦脊液漏所致細(xì)菌入侵n顱腦外傷：閉合性顱外傷以肺炎雙球菌及革蘭顱腦外傷：閉合性顱外傷以肺炎雙球菌及革蘭陰性菌為主，開(kāi)放性顱外傷以革蘭陰性桿菌及陰性菌為主，開(kāi)放性顱外傷以革蘭陰性桿菌及金葡菌為主金葡菌為主n醫(yī)源性損傷：神經(jīng)外科手術(shù)后、腰椎穿刺、分醫(yī)源性損傷：神經(jīng)外科手術(shù)后、腰椎穿刺、分流術(shù)后流術(shù)后臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)全身癥狀：全身癥狀：（1）化膿性腦膜炎（化腦）：起病急驟，高熱伴畏寒、）化膿性腦膜炎（化腦）：起病急驟，高熱伴畏寒、寒戰(zhàn)，全身酸痛等毒血癥狀，部分嬰兒及少數(shù)成人可寒戰(zhàn)，全身酸痛等毒血癥狀，部分嬰兒及少數(shù)成人可有嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀、精神萎糜、嗜睡、煩燥有嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀

4、、精神萎糜、嗜睡、煩燥等。等。（2）非化膿性腦膜炎：）非化膿性腦膜炎：n病毒性腦膜炎：起病急驟，全身毒血癥狀和惡心、嘔吐及淡病毒性腦膜炎：起病急驟，全身毒血癥狀和惡心、嘔吐及淡漠、嗜睡等。漠、嗜睡等。n結(jié)核性腦膜炎：起病大多緩慢，伴結(jié)核中毒癥狀結(jié)核性腦膜炎：起病大多緩慢，伴結(jié)核中毒癥狀n隱球菌性腦膜炎：起病以亞急性者為多，低熱為主，起病重，隱球菌性腦膜炎：起病以亞急性者為多，低熱為主，起病重，呈持續(xù)性呈持續(xù)性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：1、顱內(nèi)壓增高：頭痛、噴射性嘔吐，視乳頭水腫，視力、顱內(nèi)壓增高：頭痛、噴射性嘔吐，視乳頭水腫，視力模糊，意識(shí)障礙及抽搐等，幼兒可見(jiàn)前囪飽滿(mǎn)模糊，意識(shí)障礙及抽搐等

5、，幼兒可見(jiàn)前囪飽滿(mǎn)2、腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性、腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性3、腦實(shí)質(zhì)炎癥表現(xiàn)：、腦實(shí)質(zhì)炎癥表現(xiàn)：（1）皮層的病變可引起意識(shí)障礙）皮層的病變可引起意識(shí)障礙（2）運(yùn)動(dòng)通路的改變：表現(xiàn)為驚厥、癱瘓。）運(yùn)動(dòng)通路的改變：表現(xiàn)為驚厥、癱瘓。（3）神經(jīng)反射的改變：腹壁、提睪等淺反射消失、膝反）神經(jīng)反射的改變：腹壁、提睪等淺反射消失、膝反射亢進(jìn)及踝陣攣等。射亢進(jìn)及踝陣攣等。（4）嚴(yán)重的腦實(shí)質(zhì)損害可使腦水腫加劇，引起腦疝。）嚴(yán)重的腦實(shí)質(zhì)損害可使腦水腫加劇，引起腦疝。腦脊液診斷 疾病疾病白細(xì)胞白細(xì)胞（x106/l）中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞（）（）氯氯化化物物糖（糖（mmol/l）蛋白蛋白

6、（ m g / l）細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)化膿性腦化膿性腦膜炎膜炎（1000）(60)（2.52）(800)(90)病毒性腦病毒性腦膜炎膜炎（100-200）(10%病例病例)nn正常或輕正?；蜉p度度結(jié)核性腦結(jié)核性腦膜炎膜炎（100-300）(10%病例病例)（2.52）(1000)結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌真菌性腦真菌性腦膜炎膜炎（100-200）正常或輕度正?；蜉p度(600)隱球菌隱球菌流流 腦腦 n病原學(xué)病原學(xué): meningococcus g- 尤尤a群群n流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料:帶菌者和病人帶菌者和病人/空氣飛沫空氣飛沫/冬春冬春/任何年齡（任何年齡（6m-2yr)n起病方式和病程起病方式和病程n

7、癥狀和體征癥狀和體征n輔助檢查輔助檢查wbc dic 瘀點(diǎn)組織液涂片、血培養(yǎng)、瘀點(diǎn)組織液涂片、血培養(yǎng)、csf涂片和培養(yǎng)涂片和培養(yǎng)n治療治療n病原學(xué)治療：病原學(xué)治療：sd/smzco/青青/氯氯/2nd 3rd 頭孢頭孢n對(duì)癥治療：高顱壓、驚厥、休克、呼衰、發(fā)熱和對(duì)癥治療：高顱壓、驚厥、休克、呼衰、發(fā)熱和dic etc.癥狀和體征癥狀和體征n普通型普通型n上呼吸道感染期上呼吸道感染期n敗血癥期：瘀點(diǎn)、瘀斑敗血癥期：瘀點(diǎn)、瘀斑n腦膜炎期：病變?cè)谲浤X膜腦膜炎期：病變?cè)谲浤X膜n暴發(fā)型暴發(fā)型n休克型休克型n腦膜腦炎型：病變?cè)谀X組織腦膜腦炎型：病變?cè)谀X組織n混合型混合型n慢性敗血癥型慢性敗血癥型n輕型輕型

8、meningococcuspetechia & ecchymosis化腦化腦n病原學(xué)病原學(xué)肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌2yrs/老人老人肺炎肺炎/中耳炎中耳炎葡萄球菌葡萄球菌皮膚感染皮膚感染/敗血癥敗血癥/腰穿腰穿/手術(shù)手術(shù)流感桿菌流感桿菌嬰幼兒嬰幼兒大腸桿菌大腸桿菌新生兒新生兒綠膿桿菌綠膿桿菌腰穿腰穿/麻醉麻醉/手術(shù)手術(shù)化腦化腦n癥狀和體征：癥狀和體征：meningitisn病原學(xué)檢查：病原學(xué)檢查：csf smear & culturen藥物治療原則：藥物治療原則：n藥敏藥敏n血腦屏障通透率血腦屏障通透率n藥物的不良反應(yīng)藥物的不良反應(yīng)n必要時(shí)，結(jié)合鞘注必要時(shí)，結(jié)合鞘注中毒性菌痢中毒性菌痢n夏秋季夏秋

9、季n多見(jiàn)多見(jiàn)10 yrs體健兒童體健兒童n因內(nèi)毒素因內(nèi)毒素n急劇、兇險(xiǎn)急劇、兇險(xiǎn)n嗜睡、昏迷、抽搐、休克、呼衰嗜睡、昏迷、抽搐、休克、呼衰n24h內(nèi)腹瀉內(nèi)腹瀉&典型大便典型大便乙腦乙腦epidemic encephalitis bn病原學(xué)：病原學(xué)：encephalitis b virus rnan流行病學(xué)：豬流行病學(xué)：豬（人）（人）/蚊蚊/東南亞?wèn)|南亞/中國(guó)：中國(guó)：7、8、9/多多6hrsn深靜脈穿刺深靜脈穿刺amphotericin bn鞘注鞘注n逐漸加量：逐漸加量：0.1mg-0.2-0.3-0.4-1.0mgn最大單次劑量：最大單次劑量：1mgn最大累計(jì)劑量：最大累計(jì)劑量：20mgnbi

10、w-qodn注射用水稀釋注射用水稀釋n+dxmncsf反復(fù)稀釋推注反復(fù)稀釋推注2min左右左右amphotericin bn注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)n監(jiān)測(cè)血監(jiān)測(cè)血/尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)，注意尿尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)，注意尿量變化，必要時(shí)測(cè)血?dú)饬孔兓?，必要時(shí)測(cè)血?dú)鈔深靜脈穿刺護(hù)理深靜脈穿刺護(hù)理n鞘注的不良反應(yīng)：頭鞘注的不良反應(yīng)：頭/惡惡/吐、放射性痛、尿吐、放射性痛、尿潴留、下肢感覺(jué)喪失、輕癱潴留、下肢感覺(jué)喪失、輕癱大環(huán)內(nèi)酯多烯類(lèi)，與真菌細(xì)胞膜麥角固醇結(jié)合，膜滲透性改變真菌死亡。 對(duì)人體膽固醇也產(chǎn)生毒性作用。對(duì)人體膽固醇也產(chǎn)生毒性作用。 抗菌譜廣，幾乎對(duì)所有的真菌都有較強(qiáng)抗菌譜廣，幾乎對(duì)所有的真菌都有

11、較強(qiáng)的抗菌作用。的抗菌作用。 適用于各種深部真菌感染。適用于各種深部真菌感染。 葡萄牙念珠菌無(wú)效，皮膚癬菌所至的淺部真菌葡萄牙念珠菌無(wú)效，皮膚癬菌所至的淺部真菌病無(wú)效。病無(wú)效。 肝中濃度最高，其次是脾、腎和肺。不能穿透血腦屏障，可在腦室引流后做腦室內(nèi)注射，腦脊液反復(fù)稀釋后緩慢注入(濃度90除曲菌外的多種真菌感染，中樞感染胃腸道為主，一過(guò)性肝損 不廣差異大有一定作用 55 芽生菌病，組織胞漿菌病，曲菌病等胃腸道為主肝損等 廣 較強(qiáng) 強(qiáng) 96 曲菌病、足放線菌、鐮孢菌嚴(yán)重感染視力障礙，肝損、全身反應(yīng)等卡伯芬凈卡伯芬凈caspofungin棘白菌素棘白菌素廣譜、曲霉、念珠菌、雙相真菌、組織胞漿菌、廣

12、譜、曲霉、念珠菌、雙相真菌、組織胞漿菌、肺孢菌肺孢菌隱球菌耐藥隱球菌耐藥作用于胞壁、毒性低作用于胞壁、毒性低可與兩性可與兩性b聯(lián)合聯(lián)合t 9-11h腎損、腎損、 輕肝損者正常劑量輕肝損者正常劑量 70mg50mg/dcryptococcus neoformans結(jié)核性腦膜炎 近年結(jié)核病發(fā)病率有上升之勢(shì)，原因?yàn)? - 愛(ài)滋病傳播促進(jìn)了結(jié)核病在全球的回升 - 結(jié)核桿菌的多藥抗藥性 - 治療延誤或者不完全 卡介苗接種遺漏概述概述結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎- - 結(jié)核桿菌引起的非化膿性腦膜炎結(jié)核桿菌引起的非化膿性腦膜炎- - 最常見(jiàn)的、最嚴(yán)重的肺外結(jié)核病之一，占最常見(jiàn)的、最嚴(yán)重的肺外結(jié)核病之一，占肺外結(jié)

13、核肺外結(jié)核5%-15%5%-15%- - 細(xì)胞免疫低下者發(fā)病率高細(xì)胞免疫低下者發(fā)病率高- - 成人、兒童發(fā)生率各占成人、兒童發(fā)生率各占50%50%- - 臨床表現(xiàn)多樣化、腦脊液不典型臨床表現(xiàn)多樣化、腦脊液不典型- - 死亡率或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥達(dá)死亡率或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥達(dá)50%50%發(fā)病機(jī)制與病理發(fā)病機(jī)制與病理n室管膜或腦脊膜下結(jié)核結(jié)節(jié)破裂入蛛網(wǎng)膜下腔室管膜或腦脊膜下結(jié)核結(jié)節(jié)破裂入蛛網(wǎng)膜下腔引起引起腦膜炎癥腦膜炎癥n病變以腦底最明顯：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有大量灰黃病變以腦底最明顯：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有大量灰黃色、渾濁、膠凍樣滲出物聚集色、渾濁、膠凍樣滲出物聚集n基底炎癥反應(yīng)引起顱神經(jīng)損傷基底炎癥反應(yīng)引

14、起顱神經(jīng)損傷n顱內(nèi)血管炎導(dǎo)致缺血性腦梗塞顱內(nèi)血管炎導(dǎo)致缺血性腦梗塞n交通性或梗阻性腦積水伴腦水腫交通性或梗阻性腦積水伴腦水腫figure. axial section of a brain from a patient with tuberculous meningitis.ventricular dilatation is present (asterisks), as well as inflammatory exudate in the ambient cistern (black arrows)and multiple foci of vasculitis-associated sub

15、acute, ischemic necrosis (white arrows). 臨床表現(xiàn)n典型表現(xiàn)n非典型表現(xiàn)-以精神異常為突出表現(xiàn)-以急性化膿性腦膜炎為首發(fā)癥狀-以頭痛為首發(fā)癥狀 86%有頭痛，20%無(wú)發(fā)熱-腦實(shí)質(zhì)受損為首發(fā)癥狀-腦神經(jīng)受損為首發(fā)癥狀-以腦血管病為首發(fā)癥狀-以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀診斷n細(xì)菌學(xué)診斷-陽(yáng)性率低 涂片10%，培養(yǎng)20-30%，與病期、取材部位、csf量、檢查方法、次數(shù)等因素有關(guān)。- 快速培養(yǎng)：陽(yáng)性率高，時(shí)間縮短 bactec-tb460或960以及bact alert 3d治療n化學(xué)治療第一線抗結(jié)核藥：ihn、rfp、emb、pza、sm等。 第二線抗結(jié)核藥：pas

16、、丁胺卡那第三線抗結(jié)核藥：胺硫脲、環(huán)絲氨酸等透過(guò)bbb ： inh、rfp、pza、環(huán)絲氨酸有條件透過(guò)bbb： sm、emb、pas殺菌藥： inh、rfp條件殺菌藥： pza、sm抑菌藥： emb、pza、丁胺卡那治療n化學(xué)治療 遵循“早期、聯(lián)合、長(zhǎng)期、足量”原則早期：越早越好聯(lián)合：強(qiáng)化治療期（2-3m），3-4種易透過(guò)bbb的殺菌劑或加1個(gè)抑 菌劑 鞏固治療期（10-24m），至少1種殺菌劑或加1個(gè)抑 菌劑適量、規(guī)則、全程： ihn：1200mg/d 3m; 900mg/d 6m; 600mg/d 12m;300mg/d 維持治療治 療n糖皮質(zhì)激素的輔助治療 目前尚有爭(zhēng)議n類(lèi)固醇治療可能改

17、善中、重度結(jié)核性腦膜炎神經(jīng)的結(jié)果類(lèi)固醇治療可能改善中、重度結(jié)核性腦膜炎神經(jīng)的結(jié)果及減少死亡。及減少死亡。n類(lèi)固醇治療可迅速減輕癥狀，類(lèi)固醇治療可迅速減輕癥狀，包括再活動(dòng)結(jié)核性肺炎，包括再活動(dòng)結(jié)核性肺炎，胸膜炎及原發(fā)性結(jié)核病，但不影響最后結(jié)果。胸膜炎及原發(fā)性結(jié)核病，但不影響最后結(jié)果。n類(lèi)固醇治療不會(huì)減小適當(dāng)抗結(jié)核治療的效力。類(lèi)固醇治療不會(huì)減小適當(dāng)抗結(jié)核治療的效力。n類(lèi)固醇治療給結(jié)核病人明顯短期效果但長(zhǎng)期益處極少。類(lèi)固醇治療給結(jié)核病人明顯短期效果但長(zhǎng)期益處極少。adjunctivecorticosteroidtherapyfortuberculosis:acriticalreappraisalof

18、theliterature(review)dooley dp ，etal.clinical infectiousdiseases.25(4)872-87,1997 octrisksofinfectionorreactivationoftuberculosisassociatedwithchroniccorticosteroidtherapyn雖然類(lèi)固醇會(huì)免疫抑制，但沒(méi)有研究證實(shí)使用類(lèi)固雖然類(lèi)固醇會(huì)免疫抑制，但沒(méi)有研究證實(shí)使用類(lèi)固醇會(huì)增加發(fā)生新結(jié)核病或再活性化舊結(jié)核病的危險(xiǎn)。醇會(huì)增加發(fā)生新結(jié)核病或再活性化舊結(jié)核病的危險(xiǎn)。n事實(shí)上，類(lèi)固醇被建議用在治療許多形式的結(jié)核病，事實(shí)上，類(lèi)固醇被建議用在治療許多形式的結(jié)核病，如胸膜結(jié)核，泌尿生殖結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。如胸膜結(jié)核，泌尿生