DRG在醫(yī)院評(píng)審中的應(yīng)用

1、DRGs在醫(yī)院評(píng)審中的應(yīng)用在醫(yī)院評(píng)審中的應(yīng)用 村夫 制作 醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià) 存在的問(wèn)題：不同服務(wù)提供者診治的病人不同，存在的問(wèn)題：不同服務(wù)提供者診治的病人不同， 不同科室收治的病人迥異，不同醫(yī)院的病例更是不同科室收治的病人迥異，不同醫(yī)院的病例更是 千差萬(wàn)別，如何進(jìn)行比較是醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)最千差萬(wàn)別，如何進(jìn)行比較是醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)最 困難的問(wèn)題，很難比較他們的績(jī)效優(yōu)劣。困難的問(wèn)題，很難比較他們的績(jī)效優(yōu)劣。 DRGs將不同的病例按照臨床過(guò)程同質(zhì)、資源消將不同的病例按照臨床過(guò)程同質(zhì)、資源消 耗相近的原則，將不同的病例分門(mén)別類(lèi)；利用耗相近的原則，將不同的病例分門(mén)別類(lèi)；利用 DRGs可以

2、進(jìn)行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服可以進(jìn)行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服 務(wù)績(jī)效的比較，大大提高了評(píng)估結(jié)果的可靠性。務(wù)績(jī)效的比較，大大提高了評(píng)估結(jié)果的可靠性。 DRGs（Diagnosis Related Groups）譯作）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組按疾病診斷相關(guān)分組”； 是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度及是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度及 轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。 分組基本依據(jù)：診斷、操作分組基本依據(jù)：診斷、操作 個(gè)體特征：年齡、合并癥、并發(fā)癥個(gè)體特征：年齡、合并癥、并

3、發(fā)癥 DRGs-PPSDRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment SystemDiagnosis Related Groups Prospective Payment System） 為為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各，即對(duì)各DRGsDRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)， 預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。 DRGsDRGs是一個(gè)把患者病情和醫(yī)療資源消耗相統(tǒng)一的病例分類(lèi)系統(tǒng)。以是一個(gè)把患者病情和醫(yī)療資源消耗相統(tǒng)一的病例分類(lèi)系統(tǒng)。以DRGsDRGs 為基礎(chǔ)，可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行

4、客觀(guān)的評(píng)價(jià)，進(jìn)而為預(yù)付費(fèi)制度為基礎(chǔ)，可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行客觀(guān)的評(píng)價(jià)，進(jìn)而為預(yù)付費(fèi)制度 （Prospective Payment System, PPSProspective Payment System, PPS）奠定基礎(chǔ)。）奠定基礎(chǔ)。 DRGsDRGs的定義的定義 DRGsDRGs系統(tǒng)的發(fā)展系統(tǒng)的發(fā)展 DRG DRG系統(tǒng)出系統(tǒng)出 現(xiàn)，凸現(xiàn)在現(xiàn)，凸現(xiàn)在 管理上的優(yōu)管理上的優(yōu) 勢(shì)勢(shì) DRGDRG國(guó)際化國(guó)際化 發(fā)展，自美發(fā)展，自美 國(guó)擴(kuò)展至世國(guó)擴(kuò)展至世 界各國(guó)界各國(guó) 在中國(guó)的在中國(guó)的 相關(guān)相關(guān) 研究，研究， 從爭(zhēng)論到從爭(zhēng)論到 開(kāi)發(fā)到初開(kāi)發(fā)到初 步應(yīng)用步應(yīng)用 1960s1980s1990s 2011年

5、，衛(wèi)生部確定在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中引進(jìn)年，衛(wèi)生部確定在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中引進(jìn)DRG評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng) 5 DRG分類(lèi)流程分類(lèi)流程 DRGs評(píng)估內(nèi)容和指標(biāo) 評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo)相應(yīng)指標(biāo) 1. 1. 醫(yī)療服務(wù)的廣度醫(yī)療服務(wù)的廣度DRGDRG組數(shù)組數(shù) 2. 2. 醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù) 難度難度 病例組合指數(shù)值（病例組合指數(shù)值（CMICMI值）值） 3. 3. 同類(lèi)疾病的治療費(fèi)用同類(lèi)疾病的治療費(fèi)用費(fèi)用消耗指數(shù)費(fèi)用消耗指數(shù) 4. 4. 同類(lèi)疾病的治療時(shí)間同類(lèi)疾病的治療時(shí)間時(shí)間消耗指數(shù)時(shí)間消耗指數(shù) 5. 5. 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低風(fēng)險(xiǎn)組住院死亡率低風(fēng)險(xiǎn)組住院死亡率 6. 6. 綜合醫(yī)院技術(shù)全

6、面性綜合醫(yī)院技術(shù)全面性 的測(cè)評(píng)的測(cè)評(píng) 缺失專(zhuān)業(yè)和低分專(zhuān)業(yè)數(shù)量缺失專(zhuān)業(yè)和低分專(zhuān)業(yè)數(shù)量 (MDC)(MDC) 應(yīng)用于臨床重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)估應(yīng)用于臨床重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)估 維度指標(biāo)意義 產(chǎn)能 出院病例數(shù)表示該專(zhuān)科的“產(chǎn)量” DRG數(shù)量表示該專(zhuān)科的覆蓋病種和醫(yī)療技術(shù)范圍 病例組合指數(shù) （CMI）值 表示該專(zhuān)科收治病例的平均技術(shù)難度 效率 時(shí)間效率指數(shù)表示該專(zhuān)科治療同類(lèi)病例的時(shí)間長(zhǎng)短 費(fèi)用效率指數(shù)表示該專(zhuān)科治療同類(lèi)病例的費(fèi)用高低 質(zhì)量低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率表示該專(zhuān)科治療不該發(fā)生死亡病例的死亡概率 Question: DRGs各項(xiàng)指標(biāo)及數(shù)據(jù)的來(lái)源？ DRGsDRGs在醫(yī)院管理及醫(yī)院評(píng)審中的應(yīng)用在醫(yī)院管理及醫(yī)院評(píng)審中的應(yīng)用 一、

7、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審云南省醫(yī)院評(píng)審評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試 行）.doc 二、醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)云南省綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià) 2011年.doc 三、創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院國(guó)家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作方案介 紹.ppt 四、應(yīng)用于臨床重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)價(jià) 五、科室、個(gè)人績(jī)效評(píng)價(jià) DRGs的全部?jī)?nèi)容和指標(biāo)均來(lái)源于病案首頁(yè) 病案首頁(yè)的每一個(gè)項(xiàng)目均可能影響到DRGs評(píng)價(jià)結(jié)果 DRGs分組對(duì)于疾病的選擇要求很高，因?yàn)?主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正 確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對(duì)醫(yī)院績(jī) 效評(píng)估造成很大影響 同時(shí)其他診斷、手術(shù)、操作也會(huì)影響到DRGs分組 為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精

8、 細(xì)化、信息化管理水平；細(xì)化、信息化管理水平； 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管 理，便于統(tǒng)計(jì)分析；理，便于統(tǒng)計(jì)分析； 為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)；為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)； 為方便對(duì)患者隨訪(fǎng)及統(tǒng)計(jì)患者來(lái)源等信息；為方便對(duì)患者隨訪(fǎng)及統(tǒng)計(jì)患者來(lái)源等信息； 為與為與DRGsDRGs接軌做準(zhǔn)備。接軌做準(zhǔn)備。 修訂首頁(yè)目的修訂首頁(yè)目的 醫(yī)療機(jī)構(gòu) （組織機(jī)構(gòu)代碼： ） 醫(yī)療付費(fèi)方式： 住住 院院 病病 案案 首首 頁(yè)頁(yè) 健康卡號(hào)： 第 次住院 病案號(hào)： 姓名姓名 性別性別 1.男 2.女 出生日期出生日期 年 月 日 年齡年齡 國(guó)籍國(guó)籍 （年齡不足1周歲的）

9、 年齡年齡 月 新生兒出生體重新生兒出生體重 克 新生兒入院體重新生兒入院體重 克 出生地出生地 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 籍貫籍貫 ?。▍^(qū)、市） 市 民族民族 身份證號(hào)身份證號(hào) 職業(yè)職業(yè) 婚姻婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他 現(xiàn)住址現(xiàn)住址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 電話(huà)電話(huà) 郵編郵編 戶(hù)口地址戶(hù)口地址 ?。ㄊ。▍^(qū)、市） 市 縣 郵編郵編 工作單位及地址工作單位及地址 單位電話(huà)單位電話(huà) 郵編郵編 聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名 關(guān)系關(guān)系 地址地址 電話(huà)電話(huà) 入院途徑入院途徑 1.急診 2.門(mén)診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他 入院時(shí)間入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 入院科別入院科別 病房病房 轉(zhuǎn)科

10、科別轉(zhuǎn)科科別 出院時(shí)間出院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 出院科別出院科別 病房病房 實(shí)際住院實(shí)際住院 天天 門(mén)（急）診診斷門(mén)（急）診診斷 疾病編碼疾病編碼 出院診斷出院診斷疾病編碼疾病編碼 入院病入院病 情情 出院診斷出院診斷 主要診斷：主要診斷：其他診斷：其他診斷： 其他診斷：其他診斷： 入院病情：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無(wú) 損傷、中毒的外部原因損傷、中毒的外部原因 疾病編碼疾病編碼 病理診斷：病理診斷： 疾病編碼疾病編碼 病理號(hào)病理號(hào) 藥物過(guò)敏藥物過(guò)敏 1.無(wú) 2.有，過(guò)敏藥物： 死亡患者死亡患者尸檢尸檢 1.是 2.否 血型血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.

11、不詳 6.未查 Rh Rh 1.陰 2.陽(yáng) 3.不詳 4.未查 科主任科主任 主任（副主任）醫(yī)師主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師主治醫(yī)師 住院醫(yī)師住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員編碼員 病案質(zhì)量病案質(zhì)量 1.甲 2.乙 3.丙 質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控護(hù)士 質(zhì)控日期 年 月 日 手術(shù)及手術(shù)及 操作編碼操作編碼 手術(shù)及手術(shù)及 操作日期操作日期 手術(shù)手術(shù) 級(jí)級(jí) 別別 手術(shù)及操作名稱(chēng)手術(shù)及操作名稱(chēng) 手術(shù)及操作醫(yī)師手術(shù)及操作醫(yī)師 切口愈切口愈 合合 等等 級(jí)級(jí) 麻醉方式麻醉方式麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師 術(shù)者術(shù)者助助助助 / / 離院方式離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)

12、院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他 是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃 1.無(wú) 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間： 入院前 天 小時(shí) 分鐘 入院后 天 小時(shí) 分鐘 住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_ _（自付金額：（自付金額： ） 1.綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)：（綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)： （2）一般治療操作費(fèi)： （3）護(hù)理費(fèi)： （4）其他費(fèi)用： 2.診斷類(lèi)：（診斷類(lèi)：（5）病理診斷費(fèi)： （6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)： （7）影像學(xué)診斷費(fèi)： （8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)： 3.治療類(lèi)：（治療類(lèi)：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)

13、： （臨床物理治療費(fèi)： ） （10）手術(shù)治療費(fèi)： （麻醉費(fèi)： 手術(shù)費(fèi)： ） 4.康復(fù)類(lèi)：（康復(fù)類(lèi)：（11）康復(fù)費(fèi)： 5.中醫(yī)類(lèi)：（中醫(yī)類(lèi)：（12）中醫(yī)治療費(fèi)： 6.西藥類(lèi)：（西藥類(lèi)：（13）西藥費(fèi)： （抗菌藥物費(fèi)用： ） 7.中藥類(lèi)：（中藥類(lèi)：（14）中成藥費(fèi)： （15）中草藥費(fèi)： 8.血液和血液制品類(lèi)：（血液和血液制品類(lèi)：（16）血費(fèi)： （17）白蛋白類(lèi)制品費(fèi)： （18）球蛋白類(lèi)制品費(fèi)： （19）凝血因子類(lèi)制品費(fèi)： （20）細(xì)胞因子類(lèi)制品費(fèi)： 9.耗材類(lèi)：（耗材類(lèi)：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： 10.其他類(lèi)：（其他類(lèi)：（

14、24）其他費(fèi)： 說(shuō)明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式說(shuō)明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6.全 公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8.其他社會(huì)保險(xiǎn) 9.其他 （二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)“住院費(fèi)用”。 配備專(zhuān)門(mén)的編碼人員，提供專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)配備專(zhuān)門(mén)的編碼人員，提供專(zhuān)業(yè)培訓(xùn) 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn) 印制常見(jiàn)疾病分類(lèi)和編碼手冊(cè)印制常見(jiàn)疾病分類(lèi)和編碼手冊(cè)組織醫(yī)務(wù)人員組織醫(yī)務(wù)人員ICD編碼規(guī)則學(xué)習(xí)編碼規(guī)則學(xué)習(xí) 梳理現(xiàn)有梳理現(xiàn)有ICD電子編碼電子編碼 病例首頁(yè)信息準(zhǔn)病例首

15、頁(yè)信息準(zhǔn) 確性和完整性確性和完整性 DRGs實(shí)施準(zhǔn)備工作實(shí)施準(zhǔn)備工作 23 基本信息 醫(yī)療信息 管理信息 醫(yī)師在填寫(xiě)診斷名稱(chēng)時(shí)，一定要盡量將上述的成份描述清楚，醫(yī)師在填寫(xiě)診斷名稱(chēng)時(shí)，一定要盡量將上述的成份描述清楚， 例如例如“心肌梗死心肌梗死”這樣的診斷，缺少更詳細(xì)的描述，這樣的診斷，缺少更詳細(xì)的描述， 因?yàn)橐驗(yàn)椤凹毙约毙浴?、“慢性慢性”“”“?fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性”、“透壁性透壁性”、“心內(nèi)膜下心內(nèi)膜下” 這樣的形容詞和具體的部位都直接影響編碼的結(jié)果。這樣的形容詞和具體的部位都直接影響編碼的結(jié)果。 主要診斷選擇的概念與意義 概念：住院病人情況很復(fù)雜，有的因疾病就醫(yī)，也 有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，也有因康復(fù)性

16、治療或疑診而 住院觀(guān)察等等。對(duì)于有多個(gè)疾病診斷的病人，就需 要選擇主要診斷 意義： （1）醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：從“出院人次統(tǒng)計(jì)”這個(gè)角度 來(lái)講,每一個(gè)出院患者,只能統(tǒng)計(jì)一次. （2）醫(yī)療付費(fèi):單病種、DRGs(主要診斷直接決 定DRG組數(shù)及低風(fēng)險(xiǎn)死亡率） (3) 醫(yī)院管理 疾病診斷的填寫(xiě)順序 主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后 嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后 對(duì)于一個(gè)復(fù)雜疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，癥狀在后 主要診斷的選擇原則 對(duì)患者健康危害最大對(duì)患者健康危害最大 1 消耗醫(yī)療資源最多消耗醫(yī)療資源最多 2 住院時(shí)間最長(zhǎng)住院時(shí)間最長(zhǎng) 3 主要診斷一般應(yīng)該是：主要診斷一般應(yīng)該是： 主要診斷選擇細(xì)則

17、（1） 如果臨床表現(xiàn)是某種疾病的嚴(yán)重后果，或是 疾病發(fā)展的某個(gè)階段則選擇這個(gè)臨床表現(xiàn)為 主要診斷 例：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死 心功能級(jí) 選擇：急性膈面正后壁心肌梗死 又如：糖尿病腎病，慢性腎功能衰竭尿毒癥 主要診斷選擇細(xì)則（2） 對(duì)已治和未治疾病，選擇已治的疾病為主要 診斷 例：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危?選擇：急性胃腸炎 主要診斷選擇細(xì)則（3） 內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開(kāi)放性傷口時(shí)， 以?xún)?nèi)部損傷作為主要診斷。 顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損 傷作為主要診斷。 顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血 為主要診斷。 骨折伴隨有同一部位的開(kāi)放性傷口

18、，以骨折 為主要診斷 新病案首頁(yè)填寫(xiě)基本要求 （一）凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè) 相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍 按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號(hào)）執(zhí)行。 （二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手 寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。 （三）凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi) 填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容 的，填寫(xiě)“”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話(huà)，在電 話(huà)處填寫(xiě)“”。 （四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編 碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。 （五）病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi) 生行政部門(mén)結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類(lèi)別增加具體項(xiàng)目。 云南省衛(wèi)

19、生廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)附頁(yè)的通 知.doc 二、部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 （一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許 可證登記的機(jī)構(gòu)名稱(chēng)填寫(xiě)。組織機(jī)構(gòu)代 碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織） 分類(lèi)與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由8位本體代碼、 連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。 主要診斷的選擇細(xì)則 還有還有1717條細(xì)則條細(xì)則 （二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為： 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本 醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救 助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)； 8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付 費(fèi)方式在“”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 其他社會(huì)保險(xiǎn)指

20、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng) 民工保險(xiǎn)等。 （三）健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民 共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼， 尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)“就醫(yī)卡號(hào)” 等患者識(shí)別碼或暫不填寫(xiě)。 （四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu) 住院診治的次數(shù)。 （五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院 病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患 者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一 病案號(hào)。 （六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者 出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿(mǎn)1 周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年 齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)， 以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí) 足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為

21、不足1 個(gè)月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實(shí) 足年齡為2個(gè)月又15天。 （七）從出生到28天為新生兒期。出生日為 第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體 重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生 兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生 兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次 稱(chēng)得的重量，要求精確到10克；新生兒入院 體重指患兒入院時(shí)稱(chēng)得的重量，要求精確到 10克。 （八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。 （九）籍貫：指患者祖居地或原籍。 （十）身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特 殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如 實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)。 （十一）職業(yè)： 按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼

22、 （GB/T2261.4）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)： 11.國(guó)家公務(wù)員、13.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、17.職員、 21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué) 生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體 經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、 90.其他。根據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱(chēng)，如： 職員。 （十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀 態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4. 離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在 “”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 （十三）現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常 住地址。 （十四）戶(hù)口地址：指患者戶(hù)籍登記所在 地址，按戶(hù)口所在地填寫(xiě)。 （十五）工作單位及地址：

23、指患者在就診 前的工作單位及地址。 （十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患 者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國(guó) 家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫(xiě)： 1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫 子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母， 7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人 與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。對(duì) 于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”， 并可附加說(shuō)明，如：同事。 （十七）入院途徑：指患者收治入院治療 的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門(mén)診診療后入院， 或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或 其他途徑入院。 （十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的 轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示。 （十九）實(shí)際住院天數(shù)：

24、入院日與出院日只 計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院， 2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。 （二十）門(mén)（急）診診斷：指患者在住院前， 由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén) （急）診診斷。 （二十一）出院診斷 指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢 查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、手術(shù)情況、病 理診斷等綜合分析得出的最終診斷。 1.主要診斷：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害 最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病 診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行 治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā) 癥或伴隨疾病。主要診斷選擇.ppt 2.其他診斷：除主要診斷其他診斷，包括

25、醫(yī)院感 染名稱(chēng)（診斷）外、并發(fā)癥和合并癥。 （二十二）入院病情 （二十二）入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病 情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情 進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院 時(shí)是否已具有，分為： 1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。 根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填 寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。 例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院 前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為 “乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí) 臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。 例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、 “乳腺癌？”或“

26、乳腺腫物”入院治療， 因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院 時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況 不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期窗口期、 社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期潛伏期，因患者入院時(shí) 處于窗口期或潛伏期潛伏期，故入院時(shí)未能考慮 此診斷或主觀(guān)上未能明確此診斷。 4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú) 對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者 出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死，院內(nèi)感染。 （二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷 的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、 房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服農(nóng)藥。不可以 籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損傷、中毒的 標(biāo)準(zhǔn)編

27、碼。 （二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查 及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理 號(hào)：填寫(xiě)病理標(biāo)本編號(hào)。 （二十五）藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以 及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫(xiě) 引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。 （二十六）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體 進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在 “”內(nèi)填寫(xiě)“”。 （二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢 查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。 根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A； 2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無(wú) 既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則 按照“6.未

28、查”填寫(xiě)?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié) 果填寫(xiě)。 （二十八）簽名 1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí) 醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任 醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。 在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄 簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別 的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊 情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。 2.責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室， 負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。 3.主診醫(yī)師：指為某一患者實(shí)施診療服務(wù)的 一組醫(yī)師中制定診療方案或主刀的負(fù)責(zé)醫(yī) 師。實(shí)行主診醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須填報(bào)此 項(xiàng)，未實(shí)行主診醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不填報(bào)。 上報(bào)主診醫(yī)師數(shù)據(jù)時(shí)，還應(yīng)同時(shí)上

29、報(bào)主診 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼。 4.質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的 醫(yī)師。 5.質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的 護(hù)士。 6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。 編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類(lèi)人員。 （二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全 國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第 一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作 編碼。 3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù) 雜、難度較大的手術(shù)； 4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、 難度大的重大手術(shù)。 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn).doc （三十一）手術(shù)及操作名稱(chēng)：指手術(shù)及非手術(shù)操 作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱(chēng)。

30、 表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操 作名稱(chēng)。 （三十）手術(shù)級(jí)別： 指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi) 醫(yī)政發(fā)200918號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí) 管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手 術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉 伯?dāng)?shù)字： 1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程 簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； 2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò) 程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 切口愈合等級(jí) 切口分組切口等級(jí)/愈合類(lèi)別內(nèi)涵 0類(lèi)切口 有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口 類(lèi)切口 /甲無(wú)菌切口/切口愈合良好 /乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳 /丙無(wú)菌切口/切口化膿 /其他無(wú)菌切口/出

31、院時(shí)切口愈合情況不確定 類(lèi)切口 /甲沾染切口/切口愈合良好 /乙沾染切口/切口愈合欠佳 /丙沾染切口/切口化膿 /其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定 類(lèi)切口 /甲感染切口/切口愈合良好 /乙感染切口/切口欠佳 /丙感染切口/切口化膿 /其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定 1.0類(lèi)切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。 2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線(xiàn)時(shí)間，切口未拆線(xiàn)或無(wú)需拆線(xiàn)，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 （三十四）離院方式 （三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式， 填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括： 1.醫(yī)囑離院（代碼為

32、1）：指患者本次治療結(jié)束后， 按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要， 將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì) “雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)。 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為 3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往 相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng) 計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院名稱(chēng)。 4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要 求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但 患者出

33、于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī) 務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。 6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外 的其他情況。 （三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患 者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住 院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的， 如：進(jìn)行二次手術(shù)。 （三十九）患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房：如果患者本 次住院期間入住過(guò)重癥監(jiān)護(hù)病房，則需要填寫(xiě)以 下內(nèi)容： 1.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）類(lèi)型：包括CCU、RICU、 NICU、PICU、SICU、綜合ICU等ICU單元。 2.進(jìn)、出重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間：指患者入住、轉(zhuǎn)出重

34、癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間。 （三十六）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱 腦損傷（外傷）的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)， 按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷 的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損 傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間。 綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi) 用。用。 診斷類(lèi)：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用診斷類(lèi)：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用 治療類(lèi)：包括手術(shù)與非手術(shù)項(xiàng)目治療類(lèi)：包括手術(shù)與非手術(shù)項(xiàng)目 康復(fù)類(lèi)：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和康復(fù)類(lèi)：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和 治療。治療。 中醫(yī)類(lèi)：利用中醫(yī)手段進(jìn)行

35、治療產(chǎn)生的費(fèi)用。中醫(yī)類(lèi)：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。 西藥類(lèi)：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。西藥類(lèi)：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。 中藥類(lèi)：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。中藥類(lèi)：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。 住院費(fèi)用住院費(fèi)用 血液和血液制品類(lèi)：血液和血液制品類(lèi)： 耗材類(lèi)：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門(mén)允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。耗材類(lèi)：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門(mén)允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。 按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類(lèi)別對(duì)一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類(lèi)。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類(lèi)別對(duì)一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類(lèi)。 “診斷類(lèi)診斷類(lèi)”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性檢查用一次性 醫(yī)用材料費(fèi)醫(yī)用材料費(fèi)”；除；除“手術(shù)治療手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目 （包括（包括“非手術(shù)治療非手術(shù)治療”、“臨床物理治療臨床物理治療”、“康復(fù)康復(fù)”、 “中醫(yī)治療中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入）