最新：阻塞性黃疸護(hù)理查房文檔資料

1、查房題目：查房題目：阻塞性黃疸查房主查老師職稱主查老師職稱：護(hù)師查房對(duì)象：查房對(duì)象：感染科全體護(hù)理人員 查房教案查房教案 查房教案查房教案查房目標(biāo)：查房目標(biāo)： 1、掌握ptcd術(shù)前術(shù)后的護(hù)理 2、ptcd術(shù)后病情觀察 3、ptcd術(shù)后宣教 4、共同探討臨床工作中的疑難護(hù)理問題，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。查房教案查房教案重點(diǎn)分析內(nèi)容：重點(diǎn)分析內(nèi)容：ptcd術(shù)后的觀察及處理擬提的問題：擬提的問題： 1、ptcd術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥 2、ptcd術(shù)后的觀察要點(diǎn)？ 3、出院帶管患者什么情況需回 院復(fù)查？簡要病史l 患者 李愛濱 82歲 初中文化 退休教師 已婚喪偶，配偶因肝癌去世多年，婚后育有一女四子，子女均體健，

2、家庭經(jīng)濟(jì)一般。l 本次2016.09.28因皮膚瘙癢半月，尿黃一周，擬“阻塞性黃疸”收住。入院時(shí)情況神志清，精神軟，皮膚鞏膜深度黃染，皮膚未見皮疹、瘢痕，自訴感乏力明顯，對(duì)答切題，無惡心嘔吐，無明顯腹脹腹痛，雙下肢無浮腫。t：36.6，p：88次/分，心率：115次/分，r：19次/分，bp:94/54mmhg。既往房顫病史40余年，否認(rèn)糖尿病及肝炎家族史。入院后治療二級(jí)護(hù)理，軟食飲食。予哌拉西林抗感染，鴨膽子油油抗腫瘤治療 異?；?yàn)：血常規(guī)示： 血色素: 89g/l大生化示： 白蛋白:38.5g/l 轉(zhuǎn)肽酶：383u/l 總膽紅素:148.0umol/l 異常化驗(yàn)：上腹部mr示：1、膽囊結(jié)石

3、，膽囊壁明顯增厚病史補(bǔ)充 2016.10.04 10:00患者在介入科行ptcd術(shù)畢回病房，精神軟，對(duì)答切題，感惡心無嘔吐，無胸悶氣閉，右腹部創(chuàng)口敷料干潔，無滲血滲液，引流管固定妥善，引流出少許血性液。囑患者臥床休息24小時(shí)，改特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用示：房顫心律，律不齊。予護(hù)肝、養(yǎng)胃、止血、利尿藥物應(yīng)用 t：36.7，p：100次/分，心率：118次/分，r：19次/分，bp:100/68mmhg。 10.04 11：45 患者血壓73/36mmhg,脈搏：132次/分，心率154次/分，呼吸22次/分。面色稍蒼白，少許出汗，自訴無頭暈頭痛，測(cè)隨機(jī)血糖：16.9mmol/l,立即再建立2路靜脈

4、通路，遵醫(yī)囑予巴曲亭1u靜推，平衡液快速補(bǔ)液，送檢血常規(guī)，做好交叉配血。予鼻塞吸氧3升/分應(yīng)用。繼續(xù)觀察血壓變化較前稍好轉(zhuǎn)。 當(dāng)天13:00 血常規(guī)危急值示血色素47g/l，當(dāng)時(shí)t：36.5，p：122次/分，心率：136次/分，r：21次/分，bp:72/42mmhg。患者面色蒼白，自訴感惡心無嘔吐，予絕對(duì)臥床休息，繼續(xù)吸氧，囑進(jìn)食含鐵豐富的食物，如紅棗、核桃湯等。遵醫(yī)囑予輸“ab”型rh陽性懸浮紅細(xì)胞3.5u后無不適。 21:30 患者bp：106/68較前好轉(zhuǎn)，尿量較少，共約200ml，無明顯腹脹腹痛不適，遵醫(yī)囑托拉塞米針10mg靜推后解小便150ml。 10.05 10:50再次予輸“

5、ab”型rh陽性懸浮紅細(xì)胞3.0u后無不適，生命體征平穩(wěn)。 10.06 08:25患者感胸悶氣閉不適，生命體征平穩(wěn)，立即予半臥位休息，繼續(xù)鼻塞吸氧，感腹脹無腹痛，ptcd管固定妥善，引流出少許暗紅色液體，局部敷料滲血較多，予更換敷料并予止血藥物應(yīng)用。患者仍感胸悶氣閉不適，請(qǐng)b超室及心內(nèi)科急會(huì)診，b超示胸腔大量胸水。遵醫(yī)囑予病重通知。放置右側(cè)胸腔置管，管深11cm，引流出暗紅色血性胸水，間歇放出600ml胸水后予夾閉，患者感胸悶氣閉較前緩解。 10.06 14:30 患者訴感腹部脹痛，評(píng)分4分，當(dāng)時(shí) p：116次/分，心率：136次/分，r：20次/分，bp:145/66mmhg，醫(yī)囑予米醋灌腸

6、一次，曲馬多針75mg肌注后感緩解。 10.07 14:47 患者感胸悶氣閉不適，心率122次/分，腹部脹痛，評(píng)分4分，予肥皂水灌腸后解大便一次，ns20ml+西地蘭針0.2mg靜推后感緩解。 10.08 00:02 患者全身出汗明顯，無頭暈及心悸不適，測(cè)即血糖示：2.4mmol/l,立即予靜脈靜滴10%gs及口服高糖后復(fù)測(cè)6.8mmol/l后癥狀緩解。 當(dāng)天10:30 患者基本情況穩(wěn)定，予停病重通知。 10.09 09:20 患者生命體征平穩(wěn)，予改一級(jí)護(hù)理。 當(dāng)天14:16 危急值血鉀：2.7mmol/l，患者感乏力明顯，無惡心嘔吐，無腹脹不適，遵醫(yī)囑予靜脈及口服補(bǔ)鉀治療。10.11 復(fù)查示

7、血鉀： 3.59mmol/l。 10.10 14:45 患者再次腹部脹痛，評(píng)分4分，予曲馬多50mg肌注后緩解。 10.11 患者無明顯胸悶氣急不適，復(fù)查示無明顯胸水后予停胸腔置管。 10.13 患者無胸悶氣急不適，予停吸氧。 10.20 11:00 危急值示血小板18x10e9/l，患者置管周邊大片瘀斑，雙下肢散在瘀斑，宣教相關(guān)措施。 10.21 再次復(fù)查示血小板11x10e9/l，瘀斑仍存在，注射處存在瘀斑。再次宣教相關(guān)措施。 現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，神智清，精神軟，仍感乏力明顯，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無胸悶氣閉不適，腹軟，無明顯腹脹腹痛，雙下肢無明顯浮腫。右側(cè)ptcd引流管國定妥善，敷料均

8、有少許滲血。每天引流出約200-300ml左右的淡血性液體?；颊呶篙^前少好轉(zhuǎn)，睡眠一般，二便無殊，情緒穩(wěn)定。 相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)-ptcd的護(hù)理的護(hù)理ptcd的臨床護(hù)理 ptcd適應(yīng)癥與禁忌癥 ptcd的術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理 ptcd的術(shù)后的病情觀察 ptcd的健康宣教1 .1 1 .1 適應(yīng)癥適應(yīng)癥1.1.1由膽道及其周圍組織惡性腫瘤引起的阻塞性黃疸。1.1.2由結(jié)石、炎癥和手術(shù)引起的膽道狹窄并阻塞性黃疸。1.1.3先天性膽管囊腫和化膿性膽管炎。1.1.4外科手術(shù)前暫時(shí)引流。改善肝功能及全身情況，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 1.2 1.2 禁忌癥禁忌癥1.2.1明顯出血傾向。1.2.2大量腹水。1.2.3肝功

9、能衰竭。1.2.4對(duì)碘過敏者。1.2.5嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭 2.1 pctd的術(shù)前護(hù)理2.1.1 心理護(hù)理，耐心做好病人及家屬的心理輔導(dǎo)工作，解釋行ptcd穿刺的目的、意義、方法，介紹同種治愈好轉(zhuǎn)或成功的病例。增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。2.1 pctd的術(shù)前護(hù)理2.1.2術(shù)前掌握病人的情況，針對(duì)預(yù)見性護(hù)理問題提出護(hù)理措施。例如肝功能差，有否出血傾向，配合醫(yī)生使用止血藥，做好護(hù)肝處理，感染嚴(yán)重者，應(yīng)用抗生素，囑病人注意休息。2.1.3 告知患者手術(shù)時(shí)間，囑病人術(shù)前禁食禁飲。 3.2 pctd的術(shù)后護(hù)理3.2.1 術(shù)后需臥床24小時(shí)，協(xié)助生活所需，血壓平穩(wěn)后改為半臥位。監(jiān)測(cè)生命體征變化。觀察患者

10、黃疽消退情況、關(guān)注血清膽紅素及肝功能注意有無 腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等異常情況。 3.2.2術(shù)后暫禁食，2小時(shí)后飲水無嘔吐可進(jìn)流質(zhì)，循序漸進(jìn)，24小時(shí)后指導(dǎo)患者進(jìn)高熱 量、高維生素以及易消化、低脂食物，囑多飲水。若患者食欲較差者可給予高能量營養(yǎng)靜脈滴注補(bǔ)充營養(yǎng)。必要時(shí)據(jù)醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗感染、止血等治療。3.2.3妥善固定好ptcd引流管觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，保持ptcd管引流通暢，防止受壓、脫落，至少每周更換引流袋2次，注意無菌防止逆行感染。 若引流液達(dá)200ml/天以上，應(yīng)補(bǔ)充含鉀、含鈉食物, 若引流液達(dá)1500ml/天以上可造成嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡，對(duì)此類病人應(yīng)記錄出入量，以指導(dǎo)補(bǔ)液。 3

11、.2 pctd的術(shù)后護(hù)理3.2.觀察腹部體征，觀察上腹部有無進(jìn)行性增大的腫塊及腹膜刺激癥現(xiàn)象，輸液加用廣譜抗生素、止血藥和維生素k，注意補(bǔ)充電解質(zhì)3-5日，必要時(shí)給予輸血。 并發(fā)癥并發(fā)癥3 ptcd術(shù)后的病情觀察 4.1 膽漏、膽汁性腹膜炎： 由于ptcd管的滑脫，同一部位反復(fù)穿刺及竇道擴(kuò)張管與放置管的不相配而產(chǎn)生。處理： 如病情嚴(yán)重、膽汁性腹膜炎明確和病人條件允許，應(yīng)立即手術(shù)行膽道引流。如病情穩(wěn)定，ptcd管部分滑脫，可在x線監(jiān)視下，經(jīng)導(dǎo)引鋼絲重新置管，并給予全身抗生素。如病情允許，較小膽漏仍可先經(jīng)全身支持，抗生素治療，并密切觀察病情，一旦加重且治療無效，仍應(yīng)積極手術(shù)引流。3 ptcd術(shù)后的

12、病情觀察4.2腹腔內(nèi)出血、肝損傷：由于存在出血傾向，反復(fù)多次穿刺造成肝臟穿刺處裂傷。處理： 立即輸血補(bǔ)液，預(yù)防性抗生素治療。如病情無好轉(zhuǎn)，血壓仍不能控制，立即給予手術(shù)治療。經(jīng)腹腔沖洗后，在肝臟出血處作縫扎止血。3 ptcd術(shù)后的病情觀察4.3膽道出血：由于反復(fù)多次穿刺，形成膽管血管瘺，且有出血傾向未糾正。處理：一般置管當(dāng)天可有少量血性膽汁，無需特殊處理。如ptcd管內(nèi)血性液體量較多，應(yīng)保證膽管內(nèi)引流通暢，不斷給予生理鹽水沖洗，輸血支持治療。一般均能痊愈。如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，血壓不能控制，則行手術(shù)探查。3ptcd術(shù)后的病情觀察4.4膽道感染、敗血癥、休克：由于膽汁中細(xì)菌經(jīng)造影劑注入肝內(nèi)或ptc

13、d操作器械消毒不嚴(yán)。處理： 早期給予輸液抗生素，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡，嚴(yán)重者可加用激素。保持ptcd管的通暢引流，如ptcd管阻塞且病情嚴(yán)重，應(yīng)創(chuàng)造條件積極手術(shù)引流。3 ptcd術(shù)后的病情觀察4.5引流管斷裂、導(dǎo)管脫落（腹腔內(nèi)或腹腔外）：由于固定不妥或意外牽拉折迭。處理： 一旦診斷，給予拔除，同時(shí)應(yīng)用抗生素，密切觀察病情。如出現(xiàn)腹膜炎體征，經(jīng)保守治療無效后，行剖腹探查。3 ptcd術(shù)后的病情觀察4.6 氣胸：由于穿刺位置過高，穿刺針 直接進(jìn)入胸腔。處理： 應(yīng)立即拔除穿刺管，維持氣道的通暢。必要時(shí)可給予胸腔閉式減壓引流。 4ptcd4ptcd的健康宣教的健康宣教出院宣教出院宣教需要去醫(yī)院了需要

14、去醫(yī)院了？帶管的宣教帶管的宣教擠一擠，看看是否通暢！擠一擠，看看是否通暢！思考？思考？討論討論請(qǐng)結(jié)合病史、病情變化、癥狀及輔助檢查擬相關(guān)的護(hù)理診斷？護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：1.出血出血：與膽道損傷有關(guān)。2.疼痛疼痛：與膽管癌有關(guān)。3.感染感染：與膽道感染有關(guān)。4.氣體交換受損氣體交換受損：與大量胸水壓迫有關(guān)。5.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂：與肝腎功能不全有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)低于肌體需要量營養(yǎng)失調(diào)低于肌體需要量：與胃納差有關(guān)。7.心功能不全心功能不全：與長期房顫有關(guān)。 8.低血糖低血糖：與胃納差有關(guān)。 9.活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力：與心功能不全有關(guān)。 。 10.皮膚完整性受損危險(xiǎn)皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與膽紅素刺激

15、瘙癢有關(guān)。 11.有拔管危險(xiǎn)有拔管危險(xiǎn)：與皮膚瘙癢及年齡大大有關(guān) 12.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：肺栓塞、失血性休克、 。護(hù)理措施護(hù)理措施 1.術(shù)后臥床休息24小時(shí)，平臥6小時(shí)，之后可根據(jù)情況與半臥位。長期臥床患者需要定時(shí)翻身，避免壓瘡發(fā)生。禁食水8小時(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征。觀察患者腹部體征，警惕內(nèi)出血、膽汁性腹膜炎、氣胸等并發(fā)癥，如有異常，及時(shí)報(bào)告及處理。 2.飲食指導(dǎo)。給予低脂飲食，膽汁外流時(shí)，患者對(duì)脂肪的消化耐受力差。向患者及家屬說明飲食對(duì)疾病的重要性。胃納差，可以給與靜脈營養(yǎng)攝入。避免低血糖發(fā)生?？上冉o予無脂流質(zhì)飲食，逐步改善素食半流質(zhì)飲食，低脂飲食。此外，應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)蛋白及其他微量元素飲食，如豆

16、類、蛋羹等，新鮮蔬菜及果汁等補(bǔ)充膽鹽吸收。忌高脂飲食，以免引起消化不良。囑多飲水，利于沖洗尿中過量的膽鹽淤積。 3.引流管的護(hù)理:a妥善固定；b保持引流通暢，定時(shí)擠壓引流管，防止扭曲，受壓及牽拉。c引流袋低于引流口，便于引流，防止逆行感染，下床活動(dòng)時(shí)，引流袋固定低于穿刺點(diǎn)以下。 4.密切觀察膽汁量、顏色、性狀，記錄24小時(shí)引流液，正常膽汁透明，色黃，500-800ml/d，最初引流膽汁呈渾濁墨綠色，根據(jù)插管部位，膽汁引流量突然減少或24小時(shí)小于100ml，可能是引流管脫出，若超過1000ml以上，則可夾閉導(dǎo)管，及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，如果有紅色引流出，及時(shí)報(bào)告醫(yī)

17、生。 5.每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，觀察引流口周圍皮膚情況，傷口及敷料情況。 6.引流管沖洗，有部分患者膽汁引流液有大量絮狀物造成引流管堵塞，可考慮每日沖洗，合并感染，可用甲硝唑沖洗。 7.并發(fā)癥觀察及護(hù)理：1.）出血：術(shù)后觀察血壓6小時(shí)，觀察患者微循環(huán)情況，穿刺點(diǎn)周圍有無滲血及腹腔積液的變化。 2.）膽汁性腹膜炎：常見于引流管脫落及穿刺置管失敗所致，大量膽汁漏入腹腔造成。一旦出現(xiàn)強(qiáng)烈持續(xù)性右上腹痛、發(fā)熱，并伴有腹膜刺激征，白細(xì)胞升高、煩躁不安，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后十二指腸液反流及引流不暢膽汁淤積是造成膽道感染的重要原因。 8.腹痛護(hù)理：根據(jù)患者的疼痛性質(zhì)及程度，遵醫(yī)囑予相應(yīng)止痛藥物止痛。 9.感染護(hù)理：查出感染原因，針對(duì)感染原因進(jìn)行抗感染治療。密切關(guān)注患者的炎癥指標(biāo)及體溫等狀況。 10.氣體交換受損：針對(duì)患者胸悶氣促原因進(jìn)行處理，進(jìn)行胸腔穿刺引流術(shù)，減少患者的情況，持續(xù)予氧氣吸入治療。 11.心理護(hù)理：解除病人對(duì)疾病的緊張、焦慮、悲觀、抑郁的情緒。調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 12.夾管、拔管：術(shù)后10d，黃疸指數(shù)較前下降50%以上，膽道引流液為金黃色，量少于2