醫(yī)學(xué)課件外科學(xué)移植PPT課件

1、第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述 將一個體的細(xì)胞、組織和器官用手術(shù)或其他方法，移植到自體和另一個體的某一部位，統(tǒng)稱為移植術(shù)。 一、臨床移植簡史一、臨床移植簡史： 人類移植學(xué)科的發(fā)展是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)最杰出的成就之一，輸血就是較早開展的細(xì)胞移植。20世紀(jì)初，血管吻合技術(shù)的創(chuàng)立，使吻合血管的器官移植動物實(shí)驗(yàn)獲得成功，以后medawar對動物異體皮膚易制作的深入研究，獲得移植耐受，為現(xiàn)代移植生物學(xué)奠定了基礎(chǔ)。臨床上的異體器官移植始于20世紀(jì)30年代，50年代初腎移植的臨床研究有所發(fā)展，但由于排斥反應(yīng)而歸于失敗。1954年以murray等在同卵雙生姐妹間進(jìn)行的活體供腎的腎移植成功為標(biāo)志，60年代放射療法和第一代免

2、疫抑制藥物的問世，是器官移植獲得穩(wěn)步發(fā)展。隨著對一如器官排斥反應(yīng)和器官缺血、保存與再灌注損傷的進(jìn)一步認(rèn)識和技術(shù)改進(jìn)，大大改善了植入器官和病人的存活效果。1963年首例肝移植獲得成功；1966年kelly和lillehei完成了首例胰腺移植；70年代末，新的免疫抑制劑環(huán)孢素a問世，使植入器官的存活率提高了15%30%。莫洛莫那-cd3和他克莫司、酶酚酸酯等抗排斥藥物的應(yīng)用，使移植療效成倍增長?，F(xiàn)在，多數(shù)實(shí)質(zhì)性器官移植如腎、肝、心臟移植以及骨髓移植已公認(rèn)為是一腫有效地治療選擇。 二、分類二、分類 1.按供者和受者是否同一個體：自體移植自體移植和異體異體移植移植 2.按供體和受體的遺傳學(xué)關(guān)系：分同質(zhì)

3、移植或同質(zhì)移植或同基因移植同基因移植，如同卵雙生間的移植、自體移植，移植后不會發(fā)生排斥反應(yīng)；同種異體移植同種異體移植，如人與人之間的移植，移植后會發(fā)生排斥反應(yīng)；異種移植異種移植，不同種之間的移植，如人與狒狒之間的移植。 3.按移植物植入受者的解剖部位：移植物植入受者的原來解剖部位的，稱原位移植原位移植，如心、肝、斷肢再植；移植物植入受者的與原來不同的解剖部位，稱異位移植異位移植，如腎移植和胰腺移植。 4.按移植物活力：移植物保持活力；移植后能恢復(fù)其原有功能者，稱活體移植活體移植；移植物已失去活力或經(jīng)過人工處理滅活，目的是以其提供的機(jī)械結(jié)構(gòu)，保留其外形，和使受者的同類細(xì)胞生長存活，如凍干血管、骨

4、、脫細(xì)胞真皮支架移植等。 5.細(xì)胞移植： 是指移植大量游離的某種具有活力的細(xì)胞，采用輸注到受者的血管、體腔、組織器官內(nèi)的方法。其主要適應(yīng)癥是補(bǔ)充受體內(nèi)該種細(xì)胞的缺少或量的降低，如輸血、骨髓移植、胰島移植、肝細(xì)胞移植、脾細(xì)胞移植、睪丸leydig細(xì)胞移植。第二節(jié)第二節(jié) 移移 植植 免免 疫疫 應(yīng)用非特異性藥物移植受者的免疫系統(tǒng)是器官移植的主要特征。在移植之前，選擇受者與供者必須符合免疫學(xué)原則。 臨床移植免疫臨床移植免疫 臨床移植免疫有兩個主要特點(diǎn)：有供著異質(zhì)抗原表達(dá)的主要組織相容性復(fù)合物抗原，對免疫系統(tǒng)來講是一組獨(dú)特的抗原，時僅有能被t細(xì)胞識別的異質(zhì)蛋白。器官或組織移植的受者體內(nèi)免疫系統(tǒng)有兩套不

5、同的抗原提呈細(xì)胞（apc），通常表達(dá)不同的muc抗原，有效地刺激免疫反應(yīng)。 1.移植抗原的臨床含義移植抗原的臨床含義： 免疫系統(tǒng)的激活需要受體的b細(xì)胞或t細(xì)胞識別異質(zhì)抗原，在移植中已被鑒別出來的三類抗原是：mhc抗原；次要組織相容性抗原（mh抗原）；內(nèi)皮糖蛋白，包括血型抗原。 mhc抗原：移植中最強(qiáng)烈的抗原就是mhc分子和肽。人類mhc在染色體6的短臂上，其分子基因產(chǎn)物稱為人類白細(xì)胞抗原（hla）。類抗原存在于身體幾乎所有細(xì)胞。類抗原主要存在于樹突細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、b細(xì)胞、其他有抗原提呈功能的細(xì)胞。hla配型的目的就是測定供者與受者抗原相容程度，是排斥放映降低到最低程度。 mh抗原：mh抗原由等

6、位基因變異的細(xì)胞蛋白肽構(gòu)成，引起細(xì)胞介導(dǎo)的移植物排斥反應(yīng)，但不具有mhc抗原結(jié)構(gòu)。 血型抗原：是糖蛋白呈現(xiàn)在紅細(xì)胞和其他類型細(xì)胞表面的糖類決定簇。有三個主要血型抗原即o、a、b，各自起源于一個單一的糖類主要成分。對器官移植而言，僅需考慮abo抗原，因?yàn)檫@些抗原是在血管內(nèi)皮表達(dá)的唯一抗原，這些抗原可能成為受著原已存在的抗體的靶子，從而損傷植入的器官。 2.移植免疫中免疫反應(yīng)的激活：移植免疫中免疫反應(yīng)的激活： b細(xì)胞和t細(xì)胞是對移植組織起反應(yīng)的兩種主要成分，參與這一反應(yīng)的其它成分包括自然殺傷細(xì)胞（nk細(xì)胞）、各種非特異細(xì)胞群體，如巨噬細(xì)胞。 b細(xì)胞：b細(xì)胞產(chǎn)生的抗體在移植排斥反應(yīng)中起重要作用，它直

7、接對抗供者的血型抗原和供者的mhc抗原。在移植之前，測定患者是否已存在抗供體的mhc抗體的技術(shù)，稱為交叉配型。 t細(xì)胞：有兩類主要的t細(xì)胞參與移植物的排斥反應(yīng)。cd4+t細(xì)胞直接對異基因mhc類抗原起作用，cd8+t細(xì)胞能直接對異基因的mhc類分子起反應(yīng)。 cd4+t細(xì)胞是啟動移植物排斥反應(yīng)的主要細(xì)胞。一旦缺乏，將不會發(fā)生移植物排斥反應(yīng)， cd8+t細(xì)胞絕大多數(shù)是細(xì)胞毒性t細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和b細(xì)胞，在移植物排斥反應(yīng)的主要作用是直接溶解功者細(xì)胞。 3.異種移植異種移植 4.移植耐受移植耐受 手術(shù)技巧、器官灌注和保存的改進(jìn)，hla配型和免疫抑制物的聯(lián)合應(yīng)用，極大地提高了移植物的存活率和存活時間。但長

8、期應(yīng)用非特異性的免疫抑制劑，會造成顯著的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，特別是引起感染和惡性腫瘤。 如果能實(shí)現(xiàn)供者特異性免疫移抑制，而同時完整保留受者免疫系統(tǒng)的全面功能，這就是移植耐受，可以避免因長期使用非特異性免疫抑制藥物帶來的諸多問題。移植耐受的特點(diǎn)是：對一些特定的抗原長期不發(fā)生免疫反應(yīng)。對其它抗原可出現(xiàn)正常的免疫反應(yīng)。無需采用現(xiàn)行的免疫抑制劑。 臨床免疫反應(yīng)綜合癥臨床免疫反應(yīng)綜合癥 臨床上把排斥反應(yīng)分為超急性、加速血管、急性、慢性排斥四類。 1.超急性排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng) 由于受者的血液循環(huán)中預(yù)先存在抗供者組織抗原的抗體，這種抗體粘著供者內(nèi)皮抗原，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，立即引起內(nèi)皮激活，導(dǎo)致細(xì)胞分離（出

9、血或液體外滲），釋放促凝血因子（血管內(nèi)凝血），出現(xiàn)超急性排斥反應(yīng)。移植器官在血管吻合接通后24小時，甚至數(shù)分鐘、數(shù)小時內(nèi)被破壞，切面可見彌漫性出血。臨床上移植器官功能迅速衰竭。 器官移植的超急性排斥反應(yīng)是可以預(yù)防的，關(guān)鍵在于供者與受者血型必須相同，配型正常。 2.加速血管排斥反應(yīng)加速血管排斥反應(yīng)： 又稱血管排斥反應(yīng)或體液排斥反應(yīng)。這類排斥反應(yīng)罕見。有體液介導(dǎo)。其特點(diǎn)是：小動脈纖維蛋白樣壞死，伴有明顯的血管內(nèi)血栓形成，細(xì)胞浸潤相對較少，由新一代抗供者抗體引起的交叉配型陽性。組織病理已證實(shí)有血管內(nèi)皮損傷，且伴有血管內(nèi)凝血。某些加速血管排斥反應(yīng)有可能治療。 3.急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)： 主要是由于

10、t細(xì)胞的免疫反應(yīng)所致，一般在移植后4天至2周左右出現(xiàn)，80%90%發(fā)生于移植后1個月內(nèi)。主要癥狀有：突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、移植物腫大引起局部脹痛，一般情況變差，移植器官功能減退。如發(fā)現(xiàn)移植器官功能減退，就要進(jìn)行活組織檢查。組織學(xué)主要表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)水腫和圓細(xì)胞浸潤。移植物的小動脈和毛細(xì)血管內(nèi)有纖維蛋白和血小板沉積而引起梗死。 4.慢性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng) 是一植物功能喪失的常見原因，可發(fā)生在移植術(shù)后術(shù)月至數(shù)年，其免疫損傷主要形式是血管慢性排斥，表現(xiàn)為血管內(nèi)皮損傷，以及非免疫損傷機(jī)制所致的組織器官退行性變。臨床表現(xiàn)為移植器官功能緩慢減退。 急性排斥反應(yīng)的治療急性排斥反應(yīng)的治療 治療急性排斥反應(yīng)的最

11、適當(dāng)?shù)乃幬锖椭委煶掷m(xù)的時間還有爭論，但迅速和正確診斷的重要性是公認(rèn)的，其主要依據(jù)取決于排斥反應(yīng)的輕重程度和植入的器官。輕度排斥反應(yīng)多采用大劑量潑尼松龍。移植肝的輕度排斥反應(yīng)應(yīng)常需增加他克莫司的計(jì)量。中度到重度排斥反應(yīng)，采用抗胸腺細(xì)胞球蛋白或莫羅莫那-cd3。急性排斥反應(yīng)重復(fù)治療會增加感染和惡性腫瘤并發(fā)癥的危險性，特別是移植術(shù)后淋巴增生性疾病。徹底治療急性排斥反應(yīng)極為重要，治療不徹底，是導(dǎo)致慢性排斥反應(yīng)和移植物失活的首要原因。常用的免疫抑制藥物：常用的免疫抑制藥物： 硫唑嘌呤：抑制嘌呤、dna和rna合成。 酶酚酸酯：抑制t細(xì)胞和b細(xì)胞增殖及抗體生成，制止細(xì)胞毒性t細(xì)胞繁殖。 皮質(zhì)激素類：主要對

12、t細(xì)胞和巨噬細(xì)胞起作用，類固醇受體復(fù)合物結(jié)合dna，改變細(xì)胞因子合成相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和翻譯，阻止混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)和細(xì)胞毒性t細(xì)胞的生長。 環(huán)磷酰胺：對b細(xì)胞和t細(xì)胞均有抑制作用。 環(huán)孢素：阻止數(shù)種早期t細(xì)胞激活基因的轉(zhuǎn)錄，抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白介素。 他克莫司：阻止受異常刺激的t細(xì)胞白介素2表達(dá)。 抗淋巴細(xì)胞球蛋白或抗胸腺細(xì)胞球蛋白：能清除t細(xì)胞、b細(xì)胞。 莫羅莫那-cd3：抑制t細(xì)胞活性和多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生與表達(dá)。第三節(jié)第三節(jié) 移植器官的獲得移植器官的獲得 供者的選擇供者的選擇 1.活體供者與尸體供者活體供者與尸體供者 作為活體供者的親屬供腎已被廣泛接受，而較尸體腎移植效果好。絕大多數(shù)移植器官仍然

13、來自尸體?，F(xiàn)在年齡已放寬。 2.免疫學(xué)方面的選擇 同種異體間移植的器官之所以不能持久稱活，主要是受者發(fā)生排斥反應(yīng)。所以，移植前應(yīng)作下列檢查： 血型：同種異體間的移植必須血型相同，或至少要符合輸血原則。 淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)：指受者的血清與供者淋巴細(xì)胞之間的配合。 hla配型：國際標(biāo)準(zhǔn)是測定供者與受者類抗原h(huán)la-a，b和c，類抗原h(huán)la-dr，dp和dq共6個位點(diǎn)的相容程度。器官的切取與保存器官的切取與保存 移植的器官不同，切取和保存的方法也不同。切取器官的步驟包括：切口、探查、游離器官、原位灌注、切取器官、縫合切口、保存器官并運(yùn)往移植中心。 器官移植要求移植一個活的器官。但手術(shù)切取的是沒有

14、血液供應(yīng)的器官，在常溫下短期內(nèi)即趨向失去活力。因此，器官保存應(yīng)遵循下述原則：低溫、預(yù)防細(xì)胞腫脹、避免生化損傷。從37降到0可使細(xì)胞新陳代謝率下降到原來的1/2。灌洗時用特制的器官灌洗液（04）快速灌洗器官，盡可能將血液沖洗干凈。保存液的成分是保存器官功能的另一關(guān)鍵因素。uw液作為器官保存液，已在國際上廣泛應(yīng)用。uw液可保存胰腺、腎達(dá)72小時，保存肝2024小時。但多數(shù)外科醫(yī)師將器官保存時限定為：心，5小時；腎4050小時；胰腺，1020小時；肝612小時。第四節(jié)第四節(jié) 器器 官官 移移 植植 臨床上應(yīng)用的器官移植已有腎、肝、心、胰、肺、小腸、脾、腎上腺、甲狀旁腺、睪丸、卵巢，以及心肺、肝小腸、

15、心肝、胰腎聯(lián)合移植和腹內(nèi)多器官聯(lián)合移植。 腎移植腎移植 腎移植是臨床各類器官移植中療效最穩(wěn)定和最顯著的。至2001年底，全世界588個腎移植中心，累計(jì)數(shù)已達(dá)5350755例次，活體供腎的最長功能存活已39年。我國最長功能存活26年。長期存活者者工作、生活、心理、精神狀態(tài)均屬滿意。腎移植手術(shù)已定型，移植腎放在腹膜后的髂窩，腎動脈與髂動脈吻合，腎靜脈與髂靜脈吻合，輸尿管經(jīng)過一段膀胱漿肌層形成的隧道于膀胱粘膜吻合，以防尿液回流。 肝移植肝移植 適應(yīng)癥:終末期肝病伴有曲張靜脈出血、難治性腹水、難治的肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、和肝合成功能低下等，缺乏其他有效的治療方法時。肝移植的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是原位肝移植

16、和背馱式肝移植，即保留受者下腔靜脈的原位肝移植，同時還創(chuàng)建了許多新術(shù)式，如減體積肝移植、劈離式肝移植。世界上存活最長的病人32年，我國9年。 心臟移植心臟移植 適應(yīng)癥：終末期心臟病，沒有藥物或其他手術(shù)方法治療能奏效著，如自發(fā)性或缺血性心疾病、先天性心臟病、心臟瓣膜病、病毒性心肌病等。 世界上存活時間23年，我國11年余。當(dāng)今影響長期存活的主要障礙是指如心臟的冠狀動脈硬化。 胰腺移植胰腺移植 分類 腎功能衰竭是糖尿病一個常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。大多數(shù)受體在接受胰腺移植時伴有腎功能不全，故是否合并腎移植及腎移植的時間可分為：同期胰腎移植聯(lián)合一致，腎移植后胰腺移植和單純胰腺移植；也可按移植物的大小分為階段性胰腺移植和全胰移植；按供胰來源的不同又分為實(shí)體胰腺移植和活體胰腺移植。 適應(yīng)癥和手術(shù)時機(jī) 型糖尿?。阂话阍谛吞悄虿〖磳⒒蛞呀?jīng)發(fā)生并發(fā)癥時才考慮單純胰腺移植或胰腎移植。 型糖尿病：由于部分型糖尿病病人最終發(fā)展為終末期腎功能衰竭并長期應(yīng)用外源性胰島素。全胰切除術(shù)后。如慢性胰腺炎、重度胰腺外傷、胰腺腫瘤等行全胰切除者。 手