心血管監(jiān)護課件

1、心血管監(jiān)護心血管監(jiān)護Cardiovascular Monitoring心血管監(jiān)護如何監(jiān)護心血管系統(tǒng)的功能 監(jiān)護終末器官的功能尿量血容量、心輸出量皮膚顏色、溫度外周灌注神志腦灌注 直接測定心血管系統(tǒng)的各項指標心血管監(jiān)護心血管監(jiān)護內(nèi)容的選擇 監(jiān)護內(nèi)容的選擇手術(shù)性質(zhì)心血管系統(tǒng)的脆弱程度監(jiān)護技術(shù)的危險性費用 根據(jù)處理病人所需要的信息選擇心血管監(jiān)護心血管監(jiān)護的指標 心率監(jiān)護 動脈壓監(jiān)護 心臟充盈壓監(jiān)護 心功能監(jiān)護心血管監(jiān)護I. 心率監(jiān)護 意義病人的基礎心血管狀態(tài)麻醉對病人的影響病人對手術(shù)的反應 監(jiān)護方法觸摸脈搏心電圖監(jiān)護血壓監(jiān)護脈搏氧飽和度監(jiān)護心血管監(jiān)護II. 動脈壓監(jiān)護 意義血液灌注的驅(qū)動力部分心臟工

2、作負荷 監(jiān)護方法間接動脈壓測定直接動脈壓監(jiān)護 血壓是其測定方法的函數(shù)心血管監(jiān)護1. 間接動脈壓測定 采用Riva-Rocci袖帶使袖帶充盈至閉合周圍動脈、阻斷血流在減輕袖帶壓的同時感受動脈的變化 監(jiān)護技術(shù)人工測量法自動測量法心血管監(jiān)護人工血壓測量法 Korotkoff音袖帶內(nèi)壓力逐漸減少時動脈內(nèi)血液渦流、沖擊動脈壁音頻信號 第一個聲音（I期）收縮壓聲音性質(zhì)改變（II期、III期）聲音突然減弱（IV期）聲音最終消失（V期）舒張壓心血管監(jiān)護人工血壓測量的注意事項A. 袖帶寬度 袖帶寬度占肢體周徑的2030氣囊部分至少占周徑的一半并正對動脈 袖帶過窄高估血壓值袖帶過寬低估血壓值心血管監(jiān)護人工血壓測量

3、的注意事項B. 氣囊放氣的速度 氣囊放氣的速度應足夠慢以感覺血管音的變化 適當?shù)姆艢馑俣龋?mmHg/秒）將放氣速度與心率結(jié)合（2mmHg/搏）增加測定的準確性心血管監(jiān)護人工血壓測量的干擾因素 周圍血管收縮（心源性休克、血管收縮藥）聲音產(chǎn)生延遲血壓低估 袖帶下組織順應性差（寒戰(zhàn)） 需要較高的壓力以阻斷血流 假性高血壓心血管監(jiān)護自動血壓測量法 壓力波動技術(shù) 自動血壓測量的注意事項袖帶寬度氣囊的充氣、放氣周期不應過于頻繁 自動血壓測量的干擾因素心血管監(jiān)護壓力波動技術(shù) 放氣期囊內(nèi)壓隨動脈脈搏的波動變化 波動幅度的峰值平均壓 波動增加且為最大值的25%50% 收縮壓 波動幅度減少80%時的值舒張壓心血

4、管監(jiān)護袖帶氣囊壓與Korotkoff音和氣囊壓力波動心血管監(jiān)護2. 直接動脈壓測定 動脈內(nèi)置管 連續(xù)示波血壓心血管監(jiān)護直接動脈壓監(jiān)護的適應癥A. 預計心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的情況 圍術(shù)期有大量液體轉(zhuǎn)移 顱內(nèi)特殊部位手術(shù) 嚴重創(chuàng)傷 已知或懷疑有心血管疾病 心臟停跳和復蘇心血管監(jiān)護直接動脈壓監(jiān)護的適應癥B. 心血管系統(tǒng)的直接操作 心臟手術(shù) 大血管手術(shù) 控制性降壓 控制性低溫心血管監(jiān)護直接動脈壓監(jiān)護的適應癥C. 間接方法不能準確測壓的情況 周圍血流減少心源性休克血管收縮藥 肥胖心血管監(jiān)護直接動脈壓監(jiān)護的適應癥D. 需要反復抽取動脈血樣時 動脈血氣分析 酸堿平衡紊亂 嚴重電解質(zhì)、血糖異常 凝血功能障礙心血管

5、監(jiān)護經(jīng)皮橈動脈穿刺置管技術(shù) 手腕適當背伸、固定 局麻藥皮內(nèi)注射和動脈兩側(cè)浸潤 20G套管針與皮膚成30方向進針回 血 放 平 針 （ 1 0 ） 繼 續(xù) 進 針0.51mm 仍有回血送套管無回血退出針芯，緩慢退套管搏動性出血送套管心血管監(jiān)護動脈測壓系統(tǒng) 測壓管道 傳感器（換能器） 沖洗裝置（含12U/ml肝素生理鹽水）300mmHg13ml/h連續(xù)緩慢沖洗取血樣后間斷高壓沖洗管道心血管監(jiān)護影響動脈測壓準確性的因素 測壓系統(tǒng)使壓力曲線失真 傳感器零點開放于大氣的三通頂點的位置右心房水平 壓力數(shù)值在監(jiān)視器的顯示 病生理因素的影響心血管監(jiān)護用快速沖洗法判斷測壓系統(tǒng)的準確性 沖洗引起明顯振動波形放大（

6、A） 沖洗后有少量振動真實波形（B、C） 沖洗后無振動波形衰減過度（D）心血管監(jiān)護有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)護的合并癥 末梢缺血 動脈內(nèi)血栓形成 局部血腫形成 局部感染心血管監(jiān)護尺動脈側(cè)枝循環(huán)通暢程度的檢查 Allen試驗：握拳驅(qū)血，壓閉橈動脈，松手掌色恢復速度 改良Allen試驗：握拳驅(qū)血，壓閉橈尺動脈，松手掌色恢復速度 結(jié)果判斷15秒為異常心血管監(jiān)護影響動脈內(nèi)血栓形成的因素 置管時間長、使用較粗的導管（18G）血栓的發(fā)生率 尖端變細的Teflon導管血栓發(fā)生率 絕大多數(shù)閉塞血管在數(shù)日或數(shù)周后再通心血管監(jiān)護動脈內(nèi)置管的其它位置 尺動脈 臂動脈 腋動脈：頸動脈栓塞、椎動脈損害 股動脈：感染合并癥危險略高

7、足背動脈和脛后動脈：周圍血管病禁用心血管監(jiān)護III. 心臟充盈壓監(jiān)護心臟的整體功能部分地取決于舒張期心臟的充盈情況心血管監(jiān)護正常心血管系統(tǒng)的壓力值心臟腔室壓力（mmHg）平均值范圍右房(M)40-8右室(S/D)24/415-28/0-8肺動脈S/D(M)24/10 (16)15-28/5-16 (10-22)PCWP(M)96-15左房(M)74-12左室(S/D)130/790-140/4-12臂動脈S/D (M)130/70 (85)90-140/60-90 (70-105)心血管監(jiān)護心臟充盈壓的監(jiān)護方法 中心靜脈壓監(jiān)護 肺動脈壓監(jiān)護 左房壓監(jiān)護心血管監(jiān)護1. 中心靜脈壓監(jiān)護 CVP：腔

8、靜脈與右心房連接處的血壓反映右房與右室的充盈壓確定血容量和右心功能 CVP值應記錄呼氣末的壓力均值心血管監(jiān)護正常心動周期對CVP波形的影響 心房收縮A波 心室收縮開始使三尖瓣凸入心房C波 心房舒張和三尖瓣被向下牽拉x波 三尖瓣閉合期間隨著血液在腔靜脈和右心房的聚積V波 三尖瓣的開放和右心室充盈y波心血管監(jiān)護某些病理情況對CVP波形的影響 房顫時無心房收縮無A波 三尖瓣關閉時心房收縮巨大A波 三尖瓣返流變形、增大的V波返回心血管監(jiān)護中心靜脈置管指征 監(jiān)護心臟充盈壓（CVP、PAP） 經(jīng)中心靜脈給藥血管活性藥物或?qū)χ車苡写碳ば运幬镩L期藥物給予（高營養(yǎng)、化療、抗生素） 快速輸液（經(jīng)粗導管） 抽吸

9、空氣栓塞 周圍靜脈通路不足時 反復抽取血樣心血管監(jiān)護中心靜脈置管時機 誘導后置管避免疼痛刺激和病人焦慮心血管反應 誘導前置管心臟充盈壓的監(jiān)護對于麻醉誘導有益預防心血管反應充分的局部麻醉正確的術(shù)前鎮(zhèn)靜受體阻滯劑心血管監(jiān)護中心靜脈置管部位 頸內(nèi)靜脈解剖位置固定，距上腔靜脈短、直與上腔靜脈和右房之間無靜脈瓣位置易于接近 鎖骨下靜脈病人感覺舒適、更換敷料方便 鎖骨上靜脈 肘靜脈 頸外靜脈心血管監(jiān)護頸內(nèi)靜脈置管技術(shù) 病人體位頭轉(zhuǎn)向左側(cè)肩下墊薄枕，頸部輕伸Trendelenburg位 頸內(nèi)靜脈與頸動脈的關系胸廓入口處，位于頸動脈的外側(cè)略偏前向頸部方向，漸向頸動脈后方移動甲狀軟骨水平，轉(zhuǎn)至頸動脈后側(cè)心血管監(jiān)

10、護頸內(nèi)靜脈穿刺路徑 前路胸鎖乳突肌前緣，環(huán)狀軟骨外側(cè)頸動脈搏動處旁開0.5cm向同側(cè)乳頭方向進針 中路胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭三角頂端向同側(cè)乳頭 后路胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)進針胸鎖乳突肌之后向胸骨上窩方向心血管監(jiān)護鎖骨下靜脈穿刺路徑 病人體位：同前 鎖骨中點下方外側(cè)向胸骨上窩方向進針進針角度應偏低（與肋骨成切線方向） 鎖骨下動脈走行于鎖骨下靜脈后方心血管監(jiān)護中心靜脈置管的合并癥A. 穿刺引起的合并癥 動脈穿刺：頸動脈、鎖骨下動脈 血腫、血胸、乳糜胸 縱隔、胸膜滲出 氣胸 神經(jīng)損傷：臂叢、星狀神經(jīng)結(jié) 栓塞：氣栓、割斷的導管心血管監(jiān)護中心靜脈置管的合并癥B. 置管引起的合并癥 心律失常、心臟傳導阻滯

11、 心臟穿孔心血管監(jiān)護中心靜脈置管的合并癥C. 與導管本身有關的合并癥 血栓、血栓栓塞 感染膿毒癥心內(nèi)膜炎 心律失常心血管監(jiān)護2. 肺動脈壓監(jiān)護 監(jiān)測肺動脈壓和中心靜脈壓 采用熱稀釋技術(shù)可測定心輸出量 用肺毛細血管嵌壓或肺動脈嵌壓估計左心舒張期充盈壓（前負荷）心血管監(jiān)護心臟充盈壓與左室舒張末容量之間的關系及影響該關系的機械因素心血管監(jiān)護導致PCWP與LVEDP不一致的因素 PCWPLVEDP 正壓通氣 PEEP 胸內(nèi)壓增加 肺動脈導管未放置于肺臟West III區(qū) 慢性阻塞性肺病 肺血管阻力增加 左房粘液瘤 二尖瓣病變（狹窄、返流）心血管監(jiān)護導致PCWP與LVEDP不一致的因素 PCWP25mm

12、Hg心血管監(jiān)護某些病理情況對PCWP波形的影響 二尖瓣返流 左室舒張期順應性差 心肌缺血發(fā)作期巨大V波，出現(xiàn)于肺動脈壓力波形上升支稍后心血管監(jiān)護肺動脈導管的應用指征 已有或可能出現(xiàn)左心功能障礙的情況擴張性心肌病肥厚性心肌病心瓣膜病缺血性心臟病 擬行大手術(shù)的病人（如主動脈手術(shù)） 有影響肺血管床的肺部疾病的情況肺動脈高壓肺栓塞心血管監(jiān)護肺動脈導管置管部位 所有可行CVP置管的位置都可用于肺動脈導管的置入 右頸內(nèi)靜脈是最常用位置 左鎖骨上/下靜脈是最好的替代位置因其至上腔靜脈的角度較右鎖骨下靜脈更小心血管監(jiān)護肺動脈導管及鞘 成人肺動脈導管鞘8.0或8.5 F肺動脈導管7.0或7.5 F 兒童肺動脈導

13、管鞘6.0 F肺動脈導管5.0 F心血管監(jiān)護肺動脈導管 遠端開口肺動脈壓監(jiān)護 近端開口（30cm）CVP監(jiān)護/輸液 導管頂端套囊（1.5ml） 熱敏電阻 其它靜脈輸液開口（30cm）光導纖維混合靜脈血SvO2心室起搏導線腔心血管監(jiān)護肺動脈導管置入前準備 肝素鹽水沖洗所有腔 遠端開口接測壓系統(tǒng)連續(xù)顯示壓力波形 導管外套無菌袖套 氣囊注入1.5ml空氣應充盈均勻心血管監(jiān)護肺動脈導管置入技術(shù) 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入時，導管尖端弧度指向左側(cè) 置入20cm時充盈氣囊，根據(jù)導管尖端壓力波形變化判斷其位置 置入3545cm到達三尖瓣右室壓力波形 置入4555cm到達肺動脈肺動脈壓力波形 置入5060cm出現(xiàn)肺動脈

14、嵌入壓波形心血管監(jiān)護肺動脈導管置入過程的典型壓力波形變化心血管監(jiān)護影響肺動脈壓測定的因素 肺動脈導管隨心動周期 “振動”壓力波形假性放大 呼吸方式（自主呼吸/控制呼吸）的影響 應記錄呼氣末的測定結(jié)果 氣囊過度充盈導致“過度嵌入”心血管監(jiān)護肺動脈嵌壓波形的V波及氣囊的過度充盈心血管監(jiān)護肺動脈導管應用的合并癥 1快速心律失常 導管的置入/拔除期間室性期前收縮發(fā)生率45% 69% 僅3%需要治療心血管監(jiān)護肺動脈導管應用的合并癥2完全心臟阻滯 已有左束支阻滯（LBBB）的病人肺動脈導管的置入可能導致完全心臟阻滯 建議使用有臨時起搏功能的肺動脈導管心血管監(jiān)護肺動脈導管應用的合并癥3感染合并癥 導管培養(yǎng)陽

15、性發(fā)生率導管置入時間，72小時發(fā)生率為10%已有的膿毒癥，25%50% 肺動脈導管引起全身感染少見心血管監(jiān)護肺動脈導管應用的合并癥4導管打結(jié) 原因?qū)Ч苤萌脒^深在右室內(nèi)盤繞置管過程氣囊充氣不足導管繞過乳頭肌、腱索 診斷肺動脈壓力曲線變鈍或遠端腔沖洗困難 X線胸片 預防心血管監(jiān)護肺動脈導管應用的合并癥5肺梗塞 原因?qū)Ч苤萌脒^深導管尖端的持續(xù)嵌入阻塞的肺動脈遠端肺段的缺血 預防持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓防止導管尖端意外嵌入心血管監(jiān)護肺動脈導管應用的合并癥6氣囊充盈對血流動力和呼吸的影響 導管氣囊充盈暫時阻斷肺動脈分支血流低血壓PaO2心血管監(jiān)護肺動脈導管應用的合并癥7肺動脈破裂 發(fā)生率0.2%0.5%，死亡率

16、45% 原因氣囊本身充盈異常直接導致肺動脈破裂導管尖端對肺動脈壁的慢性侵蝕作用偏心充盈的氣囊使導管尖端頂向肺動脈壁心血管監(jiān)護肺動脈破裂 癥狀急性發(fā)生的咳血（少量血痰大量出血）低氧血癥、高血壓、支氣管痙攣、肺動脈氣栓 X線胸片導管尖端浸潤陰影注入造影劑鑒別肺梗塞和肺動脈破裂 處理停止抗凝治療降低肺動脈壓呼吸支持（給氧氣管插管、機械通氣）手術(shù)治療心血管監(jiān)護肺動脈導管氣囊充盈的原則 不使用液體充盈氣囊 不超過建議的氣囊充盈容積 緩慢充盈氣囊“過早”出現(xiàn)嵌入壓波形導管尖端向遠端移動 體外循環(huán)前肺動脈導管拔出數(shù)厘米 老年病人肺動脈破裂危險性心血管監(jiān)護IV. 心功能監(jiān)護 有創(chuàng)心輸出量監(jiān)護 Fick法心輸出

17、量測定（氧作為指示劑）指示劑稀釋法心輸出量測定熱稀釋法心輸出量測定 無創(chuàng)心輸出量測定多譜勒心輸出量測定阻抗法體積描記術(shù)心輸出量測定心血管監(jiān)護熱稀釋法心輸出量測定的條件 熱指示劑冰的/室溫的生理鹽水/葡萄糖溶液 安裝于肺動脈導管頂端的熱敏電阻心血管監(jiān)護熱稀釋法心輸出量的計算 Q=心輸出量（L/min） V=注射容積（ml） TB-TI=初始血液溫度與注射液溫度之差 K=計算常數(shù) 0TB(t)dt=血液溫度隨時間變化積分0BIB(t)dtT)KTV(TQ心血管監(jiān)護熱稀釋法心輸出量測定的準確性 熱稀釋法心輸出量測定變異程度3%13% 注射技術(shù)的差異、注射液的特性、計算常數(shù)心血管監(jiān)護熱稀釋法心輸出量測

18、定的準確性 選擇（特定導管與注射液的）正確的K值 測定心輸出量期間使用同樣的注射技術(shù) 進行多次測定（3次） 使用較大的注射容積（10ml） 在呼吸周期的同一時期（呼氣末）注射 冰的/室溫的注射液對準確性無明顯影響心血管監(jiān)護2. 心功能參數(shù) 血流動力學參數(shù) 輸氧指數(shù)心血管監(jiān)護血流動力學參數(shù)公式正常值CI=CO/BSA2.8-4.2 L/min/m2SV=CO1000/HR50-110ml/beatSI=SV/BSA30-65ml/beat/m2LVSWI=1.36(MAP-PCWP)SI/10045-60g.m/m2RVSWI=1.36(mPAP-CVP)SI/1005-10g.m/m2SVR=(MAP-CVP)80/CO900-1400 dyn