急性腎小球腎炎0匯編

1、病因和發(fā)病機(jī)制溶血性鏈球菌上呼吸道、皮膚感染、猩紅熱等鏈球菌感染后發(fā)生( (感染程度與腎炎病變程度不完全一致）免疫反應(yīng)急性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制急性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制病理彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎腎小球內(nèi)增生細(xì)胞為系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞免疫復(fù)合物沉積自限性腎臟的基本結(jié)構(gòu)腎臟的基本結(jié)構(gòu)正常腎小球急性腎小球腎炎HE1000 毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 在油鏡下觀察可見滲出的中性粒細(xì)胞Masson1,000 毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 顯示腎小球毛細(xì)血管上皮下免疫復(fù)合物沉積，即駝峰（Hump） PAM-Masson1000 毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 在毛細(xì)血管基底膜外側(cè)可見駝峰EM10000

2、在腎小球基底膜外側(cè)見一圓錐狀電子致密物（H）駝峰IF400 IgG沿腎小球毛細(xì)血管壁呈不連續(xù)的顆粒樣熒光 腎小球系膜區(qū)也可見團(tuán)塊狀沉積臨床表現(xiàn)兒童（3-12歲）前驅(qū)感染 潛伏期1-3w蛋白尿血尿高血壓水腫（水鈉潴留）心衰一過(guò)性氮質(zhì)血癥典型表現(xiàn)水腫：80%的病例有水腫，一般僅累及眼瞼及顏面部，重者23天遍及全身，呈非凹陷性。少尿：初期常有少尿，經(jīng)2周后，隨尿量增多腎功能可恢復(fù)，少數(shù)可出現(xiàn)無(wú)尿。 血尿：30%40%病人有肉眼血尿，持續(xù)12周即轉(zhuǎn)鏡下血尿，嚴(yán)重者可伴有排尿困難。高血壓： 血壓可自輕度至中度增高，常與水腫程度平行，在12周后隨尿量增多，循環(huán)負(fù)荷減輕而逐漸恢復(fù)正常。 合并癥心力衰竭：氣促

3、、肺底濕羅音、肺水腫等左心衰表現(xiàn)或肝腫大、心律失常等右心衰表現(xiàn)。成人多見。腦?。罕憩F(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡、神智不清、昏迷等。急性腎衰：是急性腎炎的主要死因表現(xiàn)為少尿無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀、代謝性酸中毒等。 實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查：血尿（100%)、蛋白尿 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)血液檢查：Hb、WBC、ESR腎功能檢查：一過(guò)性氮質(zhì)血癥有關(guān)鏈球菌感染檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、ASO（滴度上升2倍）免疫學(xué)檢查：C3,CH50(8周內(nèi)恢復(fù)正常）尿液檢查 血尿：幾乎全部患者均有血尿，30%表現(xiàn)為肉眼血尿。蛋白尿：多為輕中度蛋白尿，24小時(shí)尿蛋白定量3g；少數(shù)表現(xiàn)為大量蛋白尿，24小時(shí)尿蛋白定量3.5g。尿沉渣：可見多形性紅細(xì)胞

4、80%，白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、顆粒管型、紅細(xì)胞管型。免疫學(xué)檢查80%90%的病人血清C3下降，至第8周，94%的病例血C3已恢復(fù)正常。使用青霉素之前，約70%80%患者ASO陽(yáng)性。 腎活檢腎臟病變典型，呈毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎改變PAMMasson1000毛細(xì)血管內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎皮增生性腎小球腎炎在毛細(xì)血管基底膜外側(cè)可見駝峰在毛細(xì)血管基底膜外側(cè)可見駝峰 IF400 IgG沿腎小球毛細(xì)血管壁呈不連續(xù)沿腎小球毛細(xì)血管壁呈不連續(xù)的顆粒樣熒光的顆粒樣熒光 腎小球系膜區(qū)也可見團(tuán)塊狀沉積腎小球系膜區(qū)也可見團(tuán)塊狀沉積 診斷和鑒別診斷前驅(qū)感染臨床表現(xiàn)C3動(dòng)態(tài)變化系膜增生性腎炎（IgA腎病和

5、非IgA系膜增生性腎炎）： C3正常，無(wú)自愈傾向，IgA腎病者潛伏期短，血尿?yàn)橹髌渌≡⑸锔腥竞笏碌募毙阅I炎： 潛伏期短、癥狀期輕、 C3正常、自限診斷和鑒別診斷膜增生性腎小球腎炎： 常伴腎綜，無(wú)自限，持續(xù)低補(bǔ)體血癥急進(jìn)性腎小球腎炎： 癥狀重，少尿、無(wú)尿、腎功能急劇惡化全身疾病腎臟損害： 其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)急性腎炎綜合征腎活檢指征少尿一周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者病程超過(guò)兩個(gè)月而無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者治療一般治療：臥床休息2-3周、低鹽（3g/d)感染灶治療：扁桃體摘除術(shù)的時(shí)機(jī)（尿蛋 白，尿沉渣RBC10/HP，術(shù)前術(shù)后2周抗感染）對(duì)癥治療：利尿消腫、降壓透析治療

6、中醫(yī)學(xué)對(duì)急性腎小球腎炎的認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)對(duì)急性腎小球腎炎的認(rèn)識(shí) 一、病名本病與中醫(yī)學(xué)中的“皮水”相似，可歸屬于“水腫”、“尿血”等范疇。金匱要略：師曰：病有風(fēng)水，有皮水，有正水，有石水，有黃汗。風(fēng)水其脈自浮，其證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)。皮水其脈亦浮，其證跗腫，按之沒指，不惡風(fēng)，腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗。正水其脈沉遲，其證為喘 。石水其脈自沉，其證腹?jié)M不喘，當(dāng)利其小便。 二、病因病機(jī)2.病機(jī)本病病位主要在肺、脾、腎。初期病位在肺脾兩臟，以標(biāo)實(shí)為主；恢復(fù)期病位在脾腎兩臟，呈虛實(shí)夾雜之證。病久則正虛邪戀，水濕內(nèi)聚，灼傷脈絡(luò)，耗損腎陰?！局嗅t(yī)治療】 一、辨證要點(diǎn)：一、辨證要點(diǎn)： 急性腎炎的急性期為正盛邪實(shí)階段，急性腎

7、炎的急性期為正盛邪實(shí)階段， 恢復(fù)期共有特點(diǎn)為肉眼血尿消失，但鏡下血尿或少量恢復(fù)期共有特點(diǎn)為肉眼血尿消失，但鏡下血尿或少量蛋白尿未恢復(fù)，且多有濕熱留戀。蛋白尿未恢復(fù)，且多有濕熱留戀。 在辨證中應(yīng)密切注意尿量變化。因尿量越少，持續(xù)時(shí)在辨證中應(yīng)密切注意尿量變化。因尿量越少，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，浮腫越明顯，出現(xiàn)變證的可能也越大。間越長(zhǎng)，浮腫越明顯，出現(xiàn)變證的可能也越大。 二、治療原則二、治療原則本病的治療原則，應(yīng)緊扣急性期以邪實(shí)為主，恢復(fù)期本病的治療原則，應(yīng)緊扣急性期以邪實(shí)為主，恢復(fù)期以正虛邪戀為患的病機(jī)。以正虛邪戀為患的病機(jī)。 若純屬正氣未復(fù)，則宜用補(bǔ)益為法。但應(yīng)注意，本病若純屬正氣未復(fù)，則宜用補(bǔ)益為法。

8、但應(yīng)注意，本病治療，不宜過(guò)早溫補(bǔ)，以免留邪而遷延不愈。應(yīng)掌治療，不宜過(guò)早溫補(bǔ)，以免留邪而遷延不愈。應(yīng)掌握補(bǔ)益不助邪，祛邪不傷正的原則。握補(bǔ)益不助邪，祛邪不傷正的原則。 三、分型論治 1 1 、風(fēng)水相搏、風(fēng)水相搏 癥狀：水腫（從眼瞼開始，顏面為甚，繼而四肢，甚癥狀：水腫（從眼瞼開始，顏面為甚，繼而四肢，甚至全身浮腫，皮膚光亮，按之即起）尿少尿血至全身浮腫，皮膚光亮，按之即起）尿少尿血風(fēng)熱表證（發(fā)熱、惡風(fēng)、咳嗽，咽痛、肢體酸疼）風(fēng)熱表證（發(fā)熱、惡風(fēng)、咳嗽，咽痛、肢體酸疼）苔薄白，脈浮。苔薄白，脈浮。 分析：分析： 治法：疏風(fēng)宣肺，利水消腫治法：疏風(fēng)宣肺，利水消腫 方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減 加減：

9、尿血：加涼血止血活血之法，如涼血止血大薊、小薊、白茅根，化瘀止血藥如三七、蒲黃、地錦草。注意不用溫經(jīng)止血藥。利水藥多用清熱利水藥如豬苓、澤瀉、車前子等。注意：血壓高時(shí)不要用麻黃，可加用鉤藤、石決明等平肝潛陽(yáng)。咽喉腫大，加清熱利咽之品：冬凌草、山豆根、射干、牛蒡子等。 2 2 、濕熱內(nèi)浸、濕熱內(nèi)浸癥狀：面目浮腫尿黃赤、尿血近期有瘡毒史苔癥狀：面目浮腫尿黃赤、尿血近期有瘡毒史苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)。白膩或黃膩，脈滑數(shù)。 分析：分析： 治法：清熱利濕，涼血止血治法：清熱利濕，涼血止血 方藥：五味消毒飲合小薊飲子加減方藥：五味消毒飲合小薊飲子加減 加減：有皮膚瘡癢者加苦參、白鮮皮等。 變證 1. 1.

10、水氣上凌心肺水氣上凌心肺 癥狀：肢體浮腫，尿少或尿閉凌于心（心悸）上癥狀：肢體浮腫，尿少或尿閉凌于心（心悸）上凌于肺（咳嗽、氣急、胸悶）氣滯血瘀（口唇青凌于肺（咳嗽、氣急、胸悶）氣滯血瘀（口唇青紫、指端發(fā)紺）苔白，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。紫、指端發(fā)紺）苔白，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。 分析：分析： 治法：瀉肺逐水，溫陽(yáng)扶正治法：瀉肺逐水，溫陽(yáng)扶正 方藥：己椒藶黃丸合參附湯加減 2. 邪陷心肝 癥狀：肢體面目浮腫，頭痛、眩暈、視物模糊，煩癥狀：肢體面目浮腫，頭痛、眩暈、視物模糊，煩躁，甚至抽搐昏迷舌紅、苔黃膩、脈弦。躁，甚至抽搐昏迷舌紅、苔黃膩、脈弦。 分析：分析： 治法：平肝瀉火，清心利水治法：平肝瀉火，清心利水 方藥

11、：龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減 3. 水毒內(nèi)閉 癥狀：全身浮腫，尿少或尿閉，惡心嘔吐、腹脹、頭癥狀：全身浮腫，尿少或尿閉，惡心嘔吐、腹脹、頭疼頭暈，或昏迷苔膩，脈弦。疼頭暈，或昏迷苔膩，脈弦。 治法治法 通腑降濁，解毒利尿。通腑降濁，解毒利尿。 方藥 溫膽湯合附子瀉心湯加減。姜半夏、陳皮、茯苓、竹茹、膽南星、黃連、車前子、制附子、枳實(shí)等。 二、恢復(fù)期 當(dāng)浮腫消退，尿量增加，血壓下降，血尿及蛋白尿減輕，即標(biāo)志病程進(jìn)入恢復(fù)期。此期為正氣漸虛，余邪留戀階段，尤其在恢復(fù)期早期，常以濕熱留戀為主。 1. 陰虛邪戀證候 乏力頭暈，手足心熱，腰酸盜汗，或有反復(fù)咽紅，鏡下血尿持續(xù)不消，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。 治法 滋陰補(bǔ)腎，兼清余熱。 方藥 知柏地黃湯合二至丸加減。生地、山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、知母、黃柏、女貞子、旱蓮草等。加減 血尿日久不愈加仙鶴草、茜草涼血止血；舌質(zhì)暗紅，加參三七、琥珀以化瘀止血； 氣