肺結(jié)核治療指南

1、肺結(jié)核診斷和治療指南 結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康,是我國重點防治疾病之一。對肺結(jié)核病及時、準(zhǔn)確的診斷和徹底治愈患者,不僅在于恢復(fù)患者健康,而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行的最重要措施。隨著細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)、免疫學(xué)等診斷技術(shù)的進(jìn)展,短程化學(xué)療法的廣泛應(yīng)用和老年患者、耐藥患者、合并糖尿病、免疫損害等肺結(jié)核患者的增多,使肺結(jié)核的診斷和治療日趨復(fù)雜,需要建立規(guī)范的診斷程序和治療指導(dǎo)原則,以便結(jié)核病專業(yè)醫(yī)師及其它有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師取得共識,正確掌握診斷技術(shù),合理使用化療方案,提高肺結(jié)核病的診斷和處理水平。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科張秀峰一、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能,應(yīng)進(jìn)一步做痰和胸部線

2、檢查。應(yīng)注意約有20%活動肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。2 發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。3 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥(病)等。4 結(jié)核菌素( 5)皮膚試驗:我國是結(jié)核病高流行國家,兒童普種卡介苗,陽性對診斷結(jié)核病意義不大,但對未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核分支桿菌(簡稱結(jié)核菌)感染或體內(nèi)有活動性結(jié)核病。當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽性時表示機(jī)體處于超過敏狀態(tài),發(fā)病機(jī)率高,可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。5 患肺結(jié)核時,肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時可有相應(yīng)體征,有明顯空

3、洞或并發(fā)支氣管擴(kuò)張時可聞及中小水泡音?？的釐{縮小提示肺尖有病變。二、肺結(jié)核的影像診斷細(xì)菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù),但不是所有的肺結(jié)核都可得到細(xì)菌學(xué)證實。胸部線檢查也常是重要的。但是肺結(jié)核的胸部線表現(xiàn)并無特征性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。一般而言,肺結(jié)核胸部線表現(xiàn)可有如下特點:1 多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2 病變可局限也可多肺段侵犯。3 線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。4 易合并空洞。5 可伴有支氣管播散灶。6 可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。7 呈球形病灶時(結(jié)核球)直徑多在3以內(nèi),周圍可有衛(wèi)星病灶,內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征

4、。8 病變吸收慢(一個月以內(nèi)變化較小)。胸部掃描對如下情況有補(bǔ)充性診斷價值:1 發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。2 早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。3 診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。4 了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況,鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。5 少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。6 囊腫與實體腫塊的鑒別。三、肺結(jié)核的病原學(xué)診斷1 標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測:標(biāo)本來源:痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液()、肺及支氣管活檢標(biāo)本。痰標(biāo)本質(zhì)量好壞,是否停抗結(jié)核藥直接影響結(jié)核菌檢出陽性結(jié)果和培養(yǎng)分離率。晨痰涂片陽性率比較高

5、,當(dāng)患者痰少時,可采用高滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰。涂片檢查采用萋尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在,不能區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分支桿菌。由于我國非結(jié)核分支桿菌病發(fā)病較少,故檢出抗酸桿菌對診斷結(jié)核病有極重要的意義。直接涂片方法簡單、快速,但敏感性不高,應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片陰性不能排除肺結(jié)核,連續(xù)檢查3次,可提高其檢出率。分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法,可直接獲得菌落,便于與非結(jié)核分支桿菌鑒別,是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。未進(jìn)行抗結(jié)核治療或停藥4872的肺結(jié)核患者可獲得比較高的分離率。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏和法,法較常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)法提高初代分離率10%左右

6、,又可鑒別非結(jié)核分支桿菌,檢測時間也明顯縮短。2 結(jié)核菌藥物敏感性檢測:對肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽、化學(xué)治療36個月痰菌仍持續(xù)陽性、經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性檢測。原發(fā)耐藥率較高地區(qū),有條件時初治肺結(jié)核也可行藥物敏感性檢測。目前國內(nèi)采用絕對濃度間接法,也可采用比例法,常用的抗結(jié)核藥物耐藥界限見表1。表1絕對濃度法常用抗結(jié)核藥物的耐藥界限 培養(yǎng)基內(nèi)含藥濃度(/) 藥 物 耐藥界限(/)高濃度 低濃度異煙肼(,) 10 1 1鏈霉素(,) 100 10 10對氨基水楊酸鈉(,) 10 1 1乙胺丁醇(,) 50 5 5利福平(,) 250 50 50氨硫脲(1) 100 10

7、 1丙硫乙煙胺(1321,) 100 25 25卡那霉素() 100 10 10卷曲霉素() 100 10 10環(huán)絲氨酸() 40 20 20注:一般認(rèn)為1、50、20、5、100、100、132125、1、40/完全耐藥時,臨床已無效。0 1、2 5/濃度完全耐藥時治療效果顯著降低;臨床尚未確立公認(rèn)的有意義的檢查耐藥性方法 應(yīng)用法進(jìn)行結(jié)核菌藥物敏感試驗,由于采用液體培養(yǎng)基、14同位素測定結(jié)核菌代謝產(chǎn)物判斷生長情況,明顯縮短了檢測時間,其結(jié)果與常規(guī)的改良羅氏培養(yǎng)基的結(jié)果有明顯的一致性,在國內(nèi)也常被應(yīng)用。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術(shù),同樣收到了良好效果。3 痰、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)

8、()+探針檢查:由于結(jié)核菌生長緩慢,分離培養(yǎng)陽性率不高,需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒定技術(shù)。核酸探針和為結(jié)核病細(xì)菌學(xué)基因診斷提供了可能。是選用一對特定的寡核苷酸引物介導(dǎo)的結(jié)核菌某特定核酸序列的體外擴(kuò)增技術(shù)。它可以在短時間使特定的核酸序列拷貝數(shù)增加數(shù)百萬倍,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行探針雜交,提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示痰液+探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率,且省時快速,成為結(jié)核病病原學(xué)診斷重要參考,但是尚有一些技術(shù)問題需進(jìn)一步解決。4 血清抗結(jié)核抗體檢查:血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段,但由于特異性欠強(qiáng),敏感性較低,尚需進(jìn)一步研究。四、菌陰肺結(jié)核的診

9、斷定義:菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:1 典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部線表現(xiàn)。2 抗結(jié)核治療有效。3 臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。4 (5)強(qiáng)陽性;血清抗結(jié)核抗體陽性。5 痰結(jié)核菌+探針檢測呈陽性。6 肺外組織病理證實結(jié)核病變。7 檢出抗酸分支桿菌。8 支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。具備16中3項或78條中任何1項可確診。五、特殊人群和不典型肺結(jié)核某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點,即所謂“不典型肺結(jié)核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。1 免疫損害者(指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療

10、和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結(jié)核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機(jī)制受損以突發(fā)高熱起病,病變進(jìn)展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。2 免疫損害患者的肺結(jié)核,以血行播散肺結(jié)核居多,合并胸膜炎或肺外結(jié)核多。線上“多形性”不明顯,以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多,可在結(jié)核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā)生,需和急性肺炎鑒別。3 極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀,而肺部線陰影出現(xiàn)時間明顯延長或長時間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應(yīng)性結(jié)核病(暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥)。4 艾滋病合并肺結(jié)核時可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病

11、變多,類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn),且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多、試驗(-)等特點。5 糖尿病合并肺結(jié)核時線特點以滲出干酪為主,可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞,好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野,病變進(jìn)展快,應(yīng)注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。6 支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核多在中下肺野或鄰近肺段,由于有支氣管狹窄因素存在,常可合并細(xì)菌感染致病變表現(xiàn)不典型,易與肺炎混淆,肺不張也常是支氣管結(jié)核的并發(fā)癥。六、結(jié)核病分類(1999年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn))1 原發(fā)型肺結(jié)核:為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥,包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2 血行播散型肺結(jié)核:包括急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。3

12、繼發(fā)型肺結(jié)核:是肺結(jié)核中的一個主要類型,包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。4 結(jié)核性胸膜炎:臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5 其它肺外結(jié)核:按部位及臟器命名,如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。在診斷肺結(jié)核時,可按上述分類名稱書寫診斷,并應(yīng)注明范圍(左、右側(cè)、雙側(cè))、痰菌和初、復(fù)治情況。七、肺結(jié)核常見并發(fā)癥及處理1 咯血:絕大多數(shù)情況表明病情活動、進(jìn)展,但少數(shù)也可在肺結(jié)核已好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定時發(fā)生。肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲和擴(kuò)張。肺結(jié)核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、

13、結(jié)核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴(yán)重合并癥?？┭邞?yīng)進(jìn)行抗結(jié)核治療,中、大量咯血應(yīng)積極止血,保持氣道通暢,注意防止窒息和出血性休克發(fā)生。一般改善凝血機(jī)制的止血藥對肺結(jié)核大咯血療效不理想。腦垂體后葉素仍是治療肺結(jié)核大咯血最有效的止血藥,可用510加入25%葡萄糖40緩慢靜注,持續(xù)1015。非緊急狀態(tài)也可用1020加入5%葡萄糖500緩慢靜滴。對腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明1020加入25%葡萄糖40靜注,持續(xù)1015或1020加入5%葡萄糖250靜滴(注意觀察血壓)。以中下肺野病變?yōu)橹?引起大咯血的肺結(jié)核,無膈肌粘連者也可采用人工氣腹萎陷療法止血。近年支氣管動脈拴塞術(shù)介入療法治療肺結(jié)核大咯

14、血收到了近期良好的效果。2 自發(fā)性氣胸:肺結(jié)核為氣胸常見病因。多種肺結(jié)核病變可引起氣胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔;結(jié)核病灶纖維化或瘢痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂;粟粒型肺結(jié)核的病變在肺間質(zhì)也可引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂。病灶或空洞破入胸腔,胸腔常見滲出液體多,可形成液氣胸、膿氣胸。對閉合性氣胸,肺壓縮50 (/) 50 50 異煙肼(、) 0.3 0.3 1015 0.5 0.6 肝毒性每日1次頓服鏈霉素(、) 0.75 0.75 1530 0.75 0.75 聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、過敏反應(yīng)每日1次利福平(、) 0.45 0.6 1020 0.6 0.6 肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)每日1

15、次飯前2頓服利福噴丁(、) 0.45 0.6 同利福平每日1次,飯前或飯后頓服吡嗪酰胺(、) 1.5 1.5 2030 2.0 2.0 肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)、高尿酸血癥每日1次頓服或分23次服用乙胺丁醇(、)0.75 1.0 1525 1.0 1.2 視力障礙、視野縮小每日1次頓服丙硫異煙胺(、)0.75 1.0 1020 胃腸反應(yīng)、口感金屬味每日分3次服用對氨基水楊酸鈉(、)8.0 8.0 150250 10 12 肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)每日分3次服用阿米卡星(、丁胺卡那霉素)0.4 0.4 1020 0.4 0.4 同鏈霉素每日1次肌注卷曲霉素() 0.75 0.75 0.75

16、0.75 同鏈霉素、電解質(zhì)紊亂每日1次肌注氧氟沙星(、)0.4 0.6 肝腎毒性、胃腸反應(yīng)、過敏、光敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肌腱反應(yīng)每日1次或分23次左氧氟沙星(、)0.3 0.3 同氧氟沙星每日1次或分23次異煙肼對氨基水楊酸鹽(帕星肼、)0.6 0.9 同異煙肼每日分23次注: 每周2次, 間歇療法指用藥日表3抗結(jié)核固定復(fù)合劑劑量和副作用藥名各藥所含劑量() 療程(月) 每日用量 用法 毒副反應(yīng)異煙肼利福平吡嗪酰胺 120,80 2 體重504片 1/日 同異煙肼、利福(衛(wèi)非特,) Z502 605片 頓服 平、吡嗪酰胺異煙肼利福平 150,100 4 3片1/日,頓服 同異煙肼、利福平(衛(wèi)非寧,)注:固定復(fù)合劑是由各種藥物按固定劑量的配比制成的復(fù)合制劑,如由異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和由異煙肼、利福平組成的復(fù)合制劑,名稱分別是衛(wèi)非特、衛(wèi)非寧,復(fù)合制劑的優(yōu)點是有利于保證患者聯(lián)合、足量的化療,并便于督導(dǎo)管理九、肺結(jié)核患者的治療管理保證患者在治療過程中堅持規(guī)律用藥、完成規(guī)定療程是肺結(jié)核治療能否成功的關(guān)鍵,為此必須對治療中的患者采取有效管理措施,具體要求為:1 歸口管理:目前結(jié)核病治療管理已有較為完整的技術(shù)規(guī)范,結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須接受系統(tǒng)培訓(xùn),并有專人管理負(fù)責(zé)到底,直至痊愈。按我國法規(guī)要求,各級醫(yī)療衛(wèi)生單位發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者時,應(yīng)及時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生